PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA PARA AUTISMO. COBERTURA DEVIDA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nos contratos de plano de saúde é necessário que sejam, também, observados os princípios da sua função social e da boa-fé do beneficiário, pelo que se deve adotar a interpretação mais favorável ao último. 2. O rol de procedimentos publicado pela ANS, a despeito de sua importância, não vai além de uma referência básica de coberturas obrigatórias nos plano privados de assistência à saúde. Precedentes. 3. É ponto pacífico, na jurisprudência pátria, que não cabe ao plano de saúde determinar qual o melhor tratamento a ser dispensado ao seu beneficiário, porquanto tal decisão cabe ao profissional da área que o acompanha. 4. Agravo desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0715104-52.2019.8.18.0000 - Relator: RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 09/09/2021 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0715104-52.2019.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: NATASSIA MONTE LIMA

AGRAVADO: L. G. B. D. S. S. L.

Advogado(s) do reclamado: MARCELO SEKEFF BUDARUICHE LIMA

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

EMENTA

 

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA PARA AUTISMO. COBERTURA DEVIDA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Nos contratos de plano de saúde é necessário que sejam, também, observados os princípios da sua função social e da boa-fé do beneficiário, pelo que se deve adotar a interpretação mais favorável ao último.

2. O rol de procedimentos publicado pela ANS, a despeito de sua importância, não vai além de uma referência básica de coberturas obrigatórias nos plano privados de assistência à saúde. Precedentes.

3. É ponto pacífico, na jurisprudência pátria, que não cabe ao plano de saúde determinar qual o melhor tratamento a ser dispensado ao seu beneficiário, porquanto tal decisão cabe ao profissional da área que o acompanha.

4. Agravo desprovido.

 

RELATÓRIO

 

rvm

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0715104-52.2019.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
 
Advogado do(a) AGRAVANTE: NATASSIA MONTE LIMA - PI15698-A

AGRAVADO: L. G. B. D. S. S. L.

Advogado do(a) AGRAVADO: MARCELO SEKEFF BUDARUICHE LIMA - PI9395-A

RELATOR(A): Desembargador RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR

 

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO voltado para suspender e, depois, cassar decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS, proposta contra a Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico, ora agravante, por Lucas Gael Barbosa de Sousa Sekeff Lima, ora agravado, menor representado pelo seu genitor, Marcelo Sekeff Budaruiche Lima.

A decisão consiste, essencialmente, em determinar que a agravante custeie as sessões necessárias ao tratamento de enfermidade da qual o agravado padece, sob pena de ter que reembolsar, de forma integral, as despesas correspondentes, se não o fizer.

Irresignada, a agravante afirma que a probabilidade do direito alegado não existe, porque o agravado não teria o seu tratamento contratualmente previsto e nem amparado pela Lei nº 9.656/98, regulamentada pelas normas da Agência Nacional de Saúde Complementar, sob os métodos e procedimentos prescritos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Aduz que o tratamento de saúde recomendado é experimental e não reconhecido pela ANVISA, inclusive, porque sem evidência científica de eficácia superior aos métodos convencionais existentes. Assevera que as Leis nºs. 6.360/76 e 6.437/77, além dos enunciados da I Jornada de Direito da Saúde, também não o autorizam, incorrendo aquele que o utilizar na prática de infração sanitária, sujeita à responsabilização penal.

Alega que, como a ANS garantiria aos usuários de planos de saúde a prestação de psicoterapias, no modo regulamentado e limitada a 18 sessões anuais, cuja ampliação só poderia ocorrer sob o regime de coparticipação, requer que seja esse o número de sessões devidas ao agravado, que deveria arcar com as excedentes.

Entende que só deve prestar o tratamento prescrito, quando for o caso, em clínicas e hospitais, de acordo com a já mencionada Lei nº 9.656/98, nunca em escolas ou residências. Acha, ainda, que não pode ser obrigada a reembolsar o custeio de tratamento particular, posto que o reembolso só será cabível se inexistir rede de saúde credenciada ou se cuide de uma urgência, o que não ocorreria com o agravado.

Depois de algumas alegações de somenos importância neste momento e afirmando que se encontram presentes os requisitos necessários à concessão do pedido de efeito suspensivo ao recurso, requer, por fim, o seu provimento.

Tutela recursal de urgência denegada.

O agravado, respondendo, alega, em síntese, que a agravante omite, deliberadamente, a verdade dos fatos, a fim de esconder a falta de correção e de lisura nos seus atos. Afirma que a Lei nº 9.656/98, ao contrário do alegado, determina a cobertura obrigatória, para as doenças listadas na CID 10, das quais o Transtorno Global do Desenvolvimento seria uma, sendo o autismo seu subtipo.

Lembra que a Lei nº 12.764/12 (Lei Berenice Piana), instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, nos seus arts. 2°, inc. III, e 3°, inc. III, alínea “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Apega-se aos arts. 15 e 17, do ECA, que garantem o direito à dignidade da criança, pela inviolabilidade a sua integridade física, psíquica e moral, não sem assegurar que a legislação vigente, de um modo geral, daria direito à cobertura dos diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive, do autismo, incluindo-se o tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, como as sessões multidisciplinares de psicologia, psicopedagogia, dentre outras.

Rebate o pedido da agravante, a fim de que se limitem a dezoito as sessões anuais de terapia que lhe foram recomendadas, considerando-o descabido e abusivo. Assegura que essa pretensão deturparia a finalidade da “Diretriz de Utilização nº108”, da ANS (Rol de Procedimentos–RN nº 428/2017), que imporia as dezoito sessões como número mínimo e, não, máximo. Pede, finalmente, pelo não provimento do recurso.

A douta procuradora de justiça oficiante nos autos opina no mesmo sentido.

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao VOTO.

 

VOTO

 

 

O SENHOR DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO DA COSTA ALENCAR (Votando): Senhores julgadores, a agravante, como visto, toma por base, essencialmente, dois argumentos, quais sejam: i) que não há previsão, no contrato do plano de saúde firmado com o agravado, para o custeio do tratamento que lhe fora prescrito; e, ii) que a recomendação pertine com procedimento de saúde de natureza experimental não autorizado pela ANS, dentre outros óbices.

Realmente, previsão contratual não há, assim como o tratamento recomendado até pode ser, no momento, meramente experimental. Nada disso, porém, é empeço ao direito do agravado, como entende o douto juiz da causa.

E nem podeira ser diferente, de uma vez que, como há muito se sabe, a ausência no contrato e/ou no rol de procedimentos da ANS nem sempre retira do beneficiário do plano de saúde o direito ao tratamento que lhe fora recomendado. A propósito desta assertiva e para melhor respaldá-la, veja-se o que, de modo elucidativo, o ministro Luiz Felipe Salomão, do STJ, apreciando o AgREsp nº 1361379/SP (2018/0237292-3), por sinal, em um caso, também, de autismo, assevera, in verbis:

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Prescrição médica. Tratamento pelo método de terapia comportamental ABA (Applied Behavior Analysis ou Análise do Comportamento Aplicada). Negativa de cobertura, sob a alegação de que não consta do rol da ANS. Abusividade da ré. Autora que necessita do tratamento médico prescrito para desenvolvimento de suas habilidades de comunicação, adaptativas e sociais. Aplicação das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 12%. Recurso não provido.”

No mesmo diapasão e de maneira à qual ainda melhor se amolda o caso sub examine, o seguinte aresto do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, ipsis litteris:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. COBERTURA DEVIDA. COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE DE COBRANÇA.

1. (omissis).

2. Devem ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé, nos termos dos art. 421 e 422, ambos do Código Civil. Ademais, o Código Civil determina que nos contratos de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente, nos termos do artigo 423 do diploma citado.

3. Aplicáveis ao caso em exame as exigências mínimas previstas no plano-referência de que tratam os artigos 10 e 12 da legislação dos planos de saúde. O tratamento postulado pela parte autora não consta nas hipóteses de exclusão do artigo 10 da Lei nº 9.656/98.

4. O rol de procedimentos publicado pela ANS constitui apenas uma referência básica de coberturas obrigatórias nos plano privados de assistência a saúde.

5. O que importa para a solução do litígio é a existência de cobertura para a patologia apresentada, não o tipo de tratamento que será realizado.

6. Não cabe à demandada determinar o tipo de tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que esta decisão cabe ao médico que a acompanha.

7. Não há vedação legal específica quanto a possibilidade de exigência de participação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que proporcional ao custo do procedimento a ser feito e valor da prestação do plano de saúde.

8. Entretanto, verifica-se que o contrato de plano de saúde acostado pela demandada às fls. 165/171 não possui qualquer previsão de cobrança de coparticipação por parte do beneficiário, de modo que não é possível determinar o pagamento da participação pela parte autora, porquanto ausente previsão contratual neste sentido. Negado provimento ao apelo da ré e dado provimento ao recurso da autora.

(Apelação Cível, Nº 70082007246, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em: 28-08-2019).

Por último, mercê das razões já postas, vê-se que, na espécie, a probabilidade do direito exsurge óbvia, contrario sensu do que pensa a agravante. Assim como exsurge a certeza de que, cassar-se a decisão agora, implicará descabida solução de continuidade do tratamento prescrito ao agravado.

EX POSITIS e sendo o quanto necessário asseverar, VOTO para que seja DENEGADO provimento ao AGRAVO, mantendo-se incólume a DECISÃO, pelos seus próprios fundamentos, de acordo, ainda, com o parecer ministerial.

 

Teresina, 09/09/2021