APELAÇÃO CÍVEL (198) -0812236-09.2021.8.18.0140
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL 
Advogado do(a) APELANTE: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA - PE23748-A

APELADO: JOSE SARTO CAVALCANTI
Advogado do(a) APELADO: NATALIA DE ANDRADE NUNES - PI19387-A

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RADIOTERAPIA POR INTENSIDADE MODULADA (IMRT). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REEMBOLSO DE DESPESAS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente o pedido para determinar a cobertura de tratamento de radioterapia por intensidade modulada (IMRT) e o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, idoso de 78 anos, diagnosticado com câncer de próstata e portador de comorbidades graves, diante da negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de tratamento prescrito (IMRT) por plano de saúde em regime de autogestão, sob fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário diante da negativa indevida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A natureza de autogestão do plano de saúde afasta a incidência direta do CDC, mas não exclui a aplicação dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

2. O direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição, orienta a interpretação dos contratos de assistência privada, impondo a proteção da vida e da integridade física do usuário.

3. A Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol da ANS possui caráter de referência básica, admitindo cobertura de procedimentos não listados quando presentes requisitos legais.

4. A jurisprudência do STJ consagra a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura excepcional quando houver prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada, inexistência de substituto terapêutico eficaz e risco à saúde do paciente.

5. No caso concreto, estão presentes todos os requisitos: prescrição médica expressa da IMRT, superioridade técnica em relação ao método autorizado, inexistência de alternativa segura e risco relevante à saúde do paciente.

6. A negativa de cobertura revela-se abusiva e contrária ao ordenamento jurídico, especialmente diante das condições clínicas do paciente.

7. O reembolso das despesas é devido, pois comprovado o dano material por documentação idônea, inclusive com detalhamento dos valores pagos e parcialmente ressarcidos.

8. O reembolso parcial efetuado pela operadora configura reconhecimento implícito da obrigação de cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde, ainda que em regime de autogestão, deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. 2. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura de procedimento não previsto quando preenchidos os requisitos legais e jurisprudenciais. 3. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito quando comprovada sua necessidade, eficácia e inexistência de alternativa terapêutica adequada. 4. A negativa indevida de cobertura enseja o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, EREsp 1.889.704/SP; STF, ADI nº 7.265; TJ-PI, Apelação Cível nº 0826031-87.2018.8.18.0140; TJ-SC, Apelação nº 0006804-30.2013.8.24.0019.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 15/05/2026 a 22/05/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, contra sentença proferida pelo Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 06, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, ajuizada por JOSÉ SARTO CAVALCANTI, que julgou parcialmente procedente os pleitos autorais nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: CONDENAR a ré a reembolsar à parte autora, de forma simples, os valores despendidos com os serviços, exames e procedimentos referenciados na inicial.

Os valores deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA-E desde cada desembolso e acrescidos de juros moratórios mensais contados da citação, calculados pela taxa referencial Selic, deduzido o IPCA.

Condeno ainda a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC.” (ID nº 30898394)

Em suas razões recursais, a parte apelante sustenta, em síntese, que: i) a sentença deve ser reformada por ausência de comprovação dos requisitos legais para cobertura de procedimento fora do rol da ANS, conforme a Lei nº 14.454/2022 e a ADI 7.265; ii) o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, sendo obrigatória a demonstração cumulativa dos critérios técnicos (eficácia científica, inexistência de substituto terapêutico e recomendação de órgãos técnicos), o que não teria sido comprovado; iii) inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ; iv) existência de alternativa terapêutica prevista no rol (radioterapia 3D), afastando a obrigatoriedade de custeio da IMRT; v) necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a improcedência dos pedidos autorais.

Em suas contrarrazões, a parte apelada alega, em síntese, que: i) o recurso não merece provimento, pois restaram comprovados os requisitos legais para cobertura do tratamento fora do rol da ANS, inclusive eficácia da técnica IMRT e inexistência de substituto terapêutico seguro; ii) o rol da ANS possui natureza exemplificativa ou, ao menos, taxatividade mitigada, sendo possível a cobertura excepcional quando houver indicação médica fundamentada e risco à saúde; iii) a negativa do plano foi abusiva, sobretudo diante das condições clínicas do paciente (idade avançada, comorbidades e uso contínuo de medicamento anticoagulante); iv) a radioterapia 3D não se mostrava alternativa eficaz e segura no caso concreto; v) ainda que se trate de plano de autogestão, subsistem os princípios da boa-fé objetiva, dignidade da pessoa humana e direito à saúde, justificando a manutenção da sentença.

Deixei de encaminhar os autos ao Ministério Público Superior, por não vislumbrar hipótese que justifique a sua intervenção

VOTO

1. DO CONHECIMENTO

De saída, julgo que o presente recurso deve ser conhecido, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Dessa forma, conheço do presente recurso.

2. DO MÉRITO

A controvérsia recursal cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde na modalidade autogestão, do procedimento de radioterapia por intensidade modulada, bem como da possibilidade de ressarcimento integral dos valores despendidos pelo recorrido conforme discriminado na emenda à inicial em ID nº 30898384.

A sentença recorrida merece ser integralmente confirmada, pois aplicou de forma correta o direito à espécie, em plena sintonia com a jurisprudência dominante e os princípios que norteiam as relações de consumo e o direito à saúde.

Inicialmente, impende consignar que, embora se trate de entidade de autogestão — hipótese que, à luz da Súmula 608 do STJ, afasta a incidência direta do Código de Defesa do Consumidor —, tal circunstância não afasta a natureza contratual da relação jurídica, nem tampouco exime a operadora de observar os princípios estruturantes do ordenamento jurídico, notadamente a boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil), a função social do contrato (art. 421 do Código Civil) e, sobretudo, a dignidade da pessoa humana, erigida como fundamento da República (art. 1º, III, da Constituição Federal).

Nesse contexto, a própria sentença reconheceu que, mesmo em regime de autogestão, subsiste o dever de observância desses postulados fundamentais.

A Constituição Federal, em seu art. 196, estabelece ipsis letteri:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Ainda que a operadora não integre o Sistema Único de Saúde, é inequívoco que a prestação privada de assistência à saúde se submete ao mesmo vetor axiológico, impondo-se interpretação contratual que privilegie a proteção da vida e da integridade física do usuário.

No caso dos autos, restou incontroverso que o recorrido, idoso à época com 78 anos, portador de comorbidades graves (cardiopatia e uso contínuo de AAS), foi diagnosticado com câncer de próstata, sendo-lhe prescrito, por profissional habilitado (ID nº 30898268), o tratamento de radioterapia por intensidade modulada (IMRT), técnica de menor toxicidade para paciente com múltiplas comorbidades.

A operadora, todavia, limitou-se a autorizar a radioterapia conformada tridimensional (RCT-3D), recusando a IMRT sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS para o caso concreto (ID nº 30898274).

A recusa da apelante, portanto, mostra-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva e contrária ao ordenamento jurídico.

Com efeito, a Lei nº 9.656/98 com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, dispõe em seu art. 10, §12 e 13º:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,

Todavia, a própria legislação — interpretada à luz da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP) — consagra a chamada “taxatividade mitigada” do rol da ANS, admitindo a cobertura excepcional de procedimentos não listados quando preenchidos determinados requisitos.

No caso em exame, tais requisitos restaram plenamente demonstrados:

(i) Prescrição médica fundamentada: há indicação expressa do tratamento IMRT como o mais adequado;
(ii) Comprovação da eficácia científica: técnica reconhecida pela medicina moderna como superior à RCT-3D;
(iii) Inexistência de substituto terapêutico eficaz e seguro: a alternativa oferecida implicaria riscos relevantes, inclusive suspensão prolongada de medicação essencial (AAS);
(iv) Risco à saúde e à vida do paciente: evidenciado pelo quadro clínico grave do recorrido.

Assim, a negativa de cobertura afronta não apenas a legislação infraconstitucional, mas também os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à vida.

No tocante à invocação, pela apelante, da ADI nº 7.265, não lhe assiste razão.

Embora o Supremo Tribunal Federal tenha fixado critérios para a cobertura excepcional, verifica-se que, no caso concreto, todos os requisitos cumulativos encontram-se satisfeitos.

Ademais, não se pode admitir interpretação restritiva que transforme o rol da ANS em instrumento de limitação absoluta do direito à saúde, sob pena de esvaziamento do próprio núcleo essencial do direito fundamental.

Quanto ao pedido de reembolso das despesas, no caso, entendo ser devido, isto porque o dano material restou devidamente comprovado mediante documentação idônea, inclusive com detalhamento minucioso dos valores pagos e parcialmente ressarcidos, totalizando R$ 20.602,91 (vinte mil, seiscentos e dois reais e noventa e um centavos).

É este também o entendimento dos demais Tribunais, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL . DEMONSTRAÇÃO DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE E INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL . INDENIZAÇÃO DEVIDA. MONTANTE. NÃO REDUÇÃO. APELO IMPROVIDO . 1. A imposição de óbice à realização de cirurgia prescrita por profissionais habilitados, à míngua de motivação plausível, caracteriza abusividade do ato impugnado e violação ao direito da parte apelada, que vem adimplindo regularmente a obrigação pecuniária correspondente ao serviço contratado, devendo-lhe ser assegurado o acesso ao tratamento médico de que necessita, às expensas do plano de saúde. 2. Afigura-se ilegal e caracteriza dano moral a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde . Indenização devida. Não se reduz valor de indenização por dano moral fixado em patamar justo, que minora a dor da parte e desestimula condutas similares do plano de saúde. 3. Sentença mantida .

(TJ-PI - Apelação Cível: 0826031-87.2018.8.18 .0140, Relator.: José Francisco Do Nascimento, Data de Julgamento: 28/04/2023, 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL)

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL . INCONFORMISMO DA AUTORA E DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ. PRETENDIDA A REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA PETIÇÃO INICIAL. PRETENSÃO REFUTADA . CONTRATO ANTIGO. AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA DA OFERTA DE MIGRAÇÃO OU DA RECUSA DO BENEFICIÁRIO À ADAPTAÇÃO DO CONTRATO. APLICABILIDADE DA LEI N. 9 .656/98 E DO CDC. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ QUE NÃO AUTORIZOU A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE EMERGÊNCIA (RECONSTRUÇÃO DA RAIZ AÓRTICA E TROCA VALVAR MITRAL) NOS MOLDES DO REQUERIMENTO DO MÉDICO ASSISTENTE PARA TERAPIA DE DOENÇAS COBERTAS PELO PLANO. AUTORA QUE TEVE QUE ARCAR COM RECURSOS PRÓPRIOS VALORES QUE DEVERIAM SER COBERTOS PELO PLANO. NEGATIVA INDEVIDA . INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. ART. 249 DO CC . MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL. DESCABIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA IMPUTÁVEL EXCLUSIVAMENTE À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ . COBRANÇA DAS DESPESAS REFERENTES AOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO DE SAÚDE QUE É MERO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. AUSÊNCIA DE MÁ PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS HOSPITALARES. RECURSO DA AUTORA. DANOS MORAIS . CABIMENTO. CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO CAPAZES DE DEMONSTRAR A VIOLAÇÃO SÉRIA E JURIDICAMENTE RELEVANTE A ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. NEGATIVA ILÍCITA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA. PRÓTESE CORONÁRIA . REQUISITOS DA RESPONSABILIDADE CIVIL PRESENTES. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). PRECEDENTES . SENTENÇA REFORMADA NO CAPÍTULO REFERENTE AOS DANOS MORAIS. REDISTRIBUIÇÃO DOS ENCARGOS DE SUCUMBÊNCIA. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO . (TJSC, Apelação n. 0006804-30.2013.8 .24.0019, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Fernanda Sell de Souto Goulart, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 27-08-2024) .

(TJ-SC - Apelação: 00068043020138240019, Relator.: Fernanda Sell de Souto Goulart, Data de Julgamento: 27/08/2024, Oitava Câmara de Direito Civil)

Destaca-se que o próprio comportamento da apelante, ao efetuar reembolsos parciais, configura reconhecimento implícito da obrigação de cobertura, a qual reforça a ilicitude da negativa.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e, no mérito, nego-lhe provimento, para manter integralmente a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Com fundamento no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor total da condenação.

Sessão do Plenário Virtual - 3ª Câmara Especializada Cível - 15/05/2026 a 22/05/2026, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, FERNANDO LOPES E SILVA NETO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Ausência justificada: Desa. LUCICLEIDE PEREIRA BELO (férias regulamentares).

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator