APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0846664-80.2022.8.18.0140
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA
APELADO: M. V. S. S. R. F.
Advogado(s) do reclamado: WILDSON DE ALMEIDA OLIVEIRA SOUSA
RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS. SENTENÇA ULTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), consistente em Psicologia (ABA), Fonoaudiologia (ABA) e Terapia Ocupacional com Integração Neurossensorial de Ayres, em clínica não credenciada, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

A recorrente sustentou, preliminarmente, nulidade parcial da sentença por julgamento ultra petita, em razão de condenação em danos morais superior ao valor expressamente pleiteado na petição inicial. No mérito, defendeu a inexistência de obrigação de custeio integral fora da rede credenciada, sob o argumento de disponibilidade de atendimento pela clínica indicada e limitação prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a sentença incorreu em julgamento ultra petita ao fixar indenização por danos morais em valor superior ao pedido formulado na inicial; e (ii) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA em clínica não credenciada, diante da insuficiência da rede credenciada, bem como à reparação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O princípio da congruência, previsto nos arts. 141 e 492 do Código de Processo Civil, veda ao magistrado proferir decisão de natureza diversa da pedida ou condenar a parte em quantidade superior à demandada. Verificado que a condenação por danos morais ultrapassou o limite financeiro expressamente requerido na petição inicial, impõe-se o acolhimento da preliminar para decotar o excesso, adequando-se o quantum indenizatório ao exato valor postulado.

A cobertura de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista possui caráter obrigatório, sendo ilícita a recusa da operadora quanto aos métodos indicados pelo profissional assistente, inclusive terapia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A disponibilização de mera “vaga de encaixe”, sem regularidade de data e horário, incompatível com a rotina escolar da criança e condicionada à desistência de outros pacientes, equivale à insuficiência prática da rede credenciada, especialmente diante da necessidade de tratamento contínuo e essencial ao neurodesenvolvimento do menor.

Configurada a falha da operadora em fornecer prestador apto e disponível na rede credenciada, surge o dever de custeio ou reembolso integral das despesas realizadas em clínica particular, não se aplicando, em hipóteses excepcionais, as limitações contratuais de coparticipação ou tabela de reembolso.

A recusa indevida ou a inviabilização do tratamento adequado a paciente com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, por agravar a aflição psicológica e a angústia da família, sendo mantida a condenação, com a única adequação do valor ao limite do pedido inicial.

IV. DISPOSITIVO

Recurso parcialmente provido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 15/05/2026 a 22/05/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator):

Cuida-se de Apelação Cível interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, já qualificada, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar Inaudita Altera Pars c/c Reparação dor Danos Morais, ajuizada por M. V. S. S. R. F., menor impúbere, representado por sua genitora, RAYANNA ELLEN ALVES BARBOSA, ambos também qualificados.

Extrai-se da exordial que o menor e sua genitora são segurados do contrato de Seguro Saúde oferecido pela ora Requerida, Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico, desde 04/06/2018. Alega-se que após o início do tratamento da criança com neuropediatra, com 1 ano e 6 meses de idade, esta começou a apresentar involuções quanto ao seu desenvolvimento, e que após avaliação médica, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. Em acordo com os relatórios médicos acostados o menor necessita de suporte multiprofissional, quais sejam Terapia Ocupacional com Integração Neurossensorial de Ayres, Fonoaudiologia (ABA), Psicologia (ABA) individual e em grupo, com orientações periódicas à equipe escolar e sessões de treino dos pais para reprodução das condutas em domicílio.

Por conseguinte, a genitora do menor procurou a operadora do plano de saúde para realizar busca de rede, com o intuito de saber quais clínicas credenciadas trabalhavam com os métodos prescritos. Ao contatar com a clínica indicada em busca da vaga no turno da manhã (criança estuda à tarde), a genitora foi informada que, dentre as terapias prescritas, no turno da manhã, a referida clínica atendia apenas em “vaga de encaixe”. Por fim, sustentou que a clínica indicada pela Unimed Teresina não comprovou a qualificação dos terapeutas que compunham o seu quadro, além de que não possui vagas para os tratamentos prescritos pela médica neuropediatra do autor, razão pela qual pleiteou a concessão da tutela de urgência específica, determinando-se em 48 horas o custeio dos tratamentos prescritos, nas clínicas indicadas pelo autor.

A requerida apresentou contestação destacando, preliminarmente, que inexiste interesse de agir por parte do autor, e no mérito aduziu que não negou a cobertura para os tratamentos do menor, além de que a solicitação havia sido autorizada, com a indicação das clínicas para realização das terapias, sugerindo, ainda, que a concessão prematura de tutela de urgência de interesse individual poderia colocar em risco a proteção de direitos pertencentes à uma coletividade, neste caso, outros usuários da Unimed Teresina, o que deturpa a função social do contrato e quebra a garantia constitucional da isonomia. Por fim, requereu a total improcedência dos pedidos arrolados na peça vestibular, com a revogação da tutela deferida ao final.

Por sentença o MM. Juiz julgou parcialmente procedente a demanda, condenando o réu a autorizar em definitivo os tratamentos prescritos pelo médico acompanhante do menor e; ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, por fim, indeferiu o pedido de reembolso pleiteado pelo autor, ratificando a liminar em todos os seus termos.

A parte ré interpôs RECURSO DE APELAÇÃO, arguindo existir sentença extra petita, em face da atribuição de valor de dano moral superior a pretendido inicialmente, além de que é ilegal o custeio integral do tratamento fora rede credenciada, por ofensa ao Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Por fim, requereu-se o provimento do recurso e a reforma da sentença de piso.

A parte apelada não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Votando):

Estando presentes todos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação e passo à análise do mérito.

PRELIMINAR DE SENTENÇA EXTRA/ULTRA PETITA

A Apelante suscita a nulidade parcial da sentença, alegando que o juízo a quo proferiu condenação em danos morais em valor superior ao pretendido na petição inicial. Assiste razão à recorrente neste ponto. O princípio da congruência ou adstrição, positivado nos artigos 141 e 492 do Código de Processo Civil, veda ao magistrado proferir decisão de natureza diversa da pedida ou condenar a parte em quantidade superior à demandada. Constatado que a condenação por danos morais ultrapassou o limite financeiro expressamente requerido pela parte autora na exordial, impõe-se o acolhimento da preliminar para decotar o excesso, adequando o quantum indenizatório ao exato limite do pedido inicial, sanando-se o vício ultra petita.

DO MÉRITO: TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA

No mérito, a controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor apelado — diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) —, consistente em Psicologia (ABA), Fonoaudiologia (ABA) e Terapia Ocupacional com Integração Neurossensorial de Ayres, em clínica não credenciada.

A documentação acostada aos autos demonstra que a genitora do menor buscou a rede credenciada da Apelante, sendo-lhe indicada a clínica PSICOMED. Contudo, restou incontroverso que a referida clínica não possuía vagas regulares no turno compatível com a rotina escolar da criança (manhã), oferecendo apenas "vaga de encaixe" — modalidade sem data ou horário fixo, condicionada à desistência de outros pacientes.

A jurisprudência do col. Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento do TEA é de caráter obrigatório. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reconhece a essencialidade de tais métodos, não sendo lícita a recusa da operadora, conforme se extrai de precedente da Terceira Turma do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Quanto à alegação da Apelante de que o custeio integral fora da rede credenciada violaria o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, esta não merece prosperar. A oferta de mera "vaga de encaixe" para um tratamento contínuo e essencial ao neurodesenvolvimento de uma criança autista equivale, na prática, à indisponibilidade e insuficiência da rede credenciada.

O col. STJ já pacificou o entendimento de que, havendo falha ou omissão da operadora em fornecer prestador apto e disponível na rede credenciada, nasce para o beneficiário o direito ao custeio ou reembolso integral das despesas realizadas em clínica particular, não se aplicando as limitações de coparticipação ou tabela do plano nestes casos excepcionais:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

Portanto, demonstrada a necessidade do tratamento e a ineficiência da rede credenciada em absorver a demanda de forma regular e contínua, escorreita a sentença que determinou o custeio integral nas clínicas indicadas pela parte autora.

DANO MORAL

Por fim, a recusa indevida ou a inviabilização do tratamento adequado a paciente com Transtorno do Espectro Autista ultrapassa o mero dissabor contratual, configurando dano moral in re ipsa, por agravar a aflição psicológica e a angústia da família. Mantém-se, assim, a condenação a este título, ressalvada apenas a adequação do valor ao limite do pedido inicial, conforme fundamentado no tópico preliminar.

DISPOSITIVO

ANTE O EXPOSTO, conheço e DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO interposto tão somente para acolher a preliminar de julgamento ultra petita, reduzindo o valor da condenação a título de danos morais ao exato limite requerido na petição inicial. No mais, mantenho incólume a r. sentença de primeiro grau.

É o voto.

Teresina, data registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator