APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0845774-78.2021.8.18.0140
APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA, GABRIEL LUCAS ZANOVELLO, WESLEY VINICIUS CRUZ BENIGNO
APELADO: J. L. R. L.
Advogado(s) do reclamado: DULCINEIDE ALEXANDRE DE SOUSA
RELATOR(A): Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

EMENTA

DIREITO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE, DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO INTEGRAL FORA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação cível interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista — TEA e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade — TDAH, confirmou tutela de urgência e determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito por médico neuropediatra, abrangendo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e psicopedagogia, com aplicação de Plano Terapêutico Individualizado pelos métodos ABA e Integração Sensorial, inclusive em clínicas indicadas pelo autor na ausência de rede própria apta, além de condenar a operadora ao pagamento de R$ 2.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há cinco questões em discussão: (i) definir se a Vara da Infância e da Juventude é competente para processar e julgar ação que envolve cobertura de tratamento de saúde de criança diagnosticada com TEA; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode negar tratamento multidisciplinar prescrito sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS ou no contrato; (iii) determinar se a psicopedagogia clínica integra a cobertura obrigatória para beneficiário com TEA; (iv) definir se é devido o custeio ou reembolso integral de atendimento fora da rede credenciada quando a operadora não comprova a existência de prestadores aptos; e (v) estabelecer se a negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A Justiça da Infância e da Juventude detém competência para julgar ação fundada em direito individual de criança à saúde, pois a negativa de tratamento essencial configura situação de risco ao desenvolvimento neuropsicomotor do menor e atrai a proteção integral prevista no ECA e na Constituição Federal.
2. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do segurado e são nulas as restrições que esvaziam a finalidade do contrato de assistência à saúde.
3. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência básica de cobertura e possui caráter exemplificativo, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, não sendo lícita a negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento ou técnica em norma infralegal.
4. A operadora que cobre a doença deve custear os meios terapêuticos necessários ao tratamento prescrito pelo médico assistente, não lhe cabendo substituir o juízo técnico do profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente.
5. O tratamento multidisciplinar intensivo com psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicopedagogia e aplicação dos métodos ABA e Integração Sensorial revela-se necessário ao desenvolvimento da criança com TEA, conforme laudo médico constante dos autos.
6. A psicopedagogia clínica integra as sessões de psicologia e possui cobertura obrigatória e ilimitada no tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA, desde que realizada em ambiente clínico ou ambulatorial por profissional habilitado, sem abranger acompanhamento escolar ou domiciliar por profissional de ensino, salvo previsão contratual expressa.
7. A ausência de comprovação, pela operadora, de profissionais ou clínicas credenciadas aptas a aplicar os métodos prescritos impõe o custeio ou reembolso integral do tratamento realizado fora da rede, pois incumbe à ré demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.
8. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de criança com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, por agravar a aflição e a vulnerabilidade do beneficiário e de sua representante legal.
9. O valor de R$ 2.000,00 fixado a título de danos morais deve ser mantido, pois não houve recurso da parte autora para majoração e incide a vedação à reformatio in pejus.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A Vara da Infância e da Juventude é competente para julgar ação que envolve negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde de criança quando a recusa coloca em risco seu desenvolvimento. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para beneficiário com TEA, ainda que as técnicas indicadas não constem expressamente do Rol da ANS ou do contrato. 3. A psicopedagogia clínica integra a cobertura obrigatória das sessões de psicologia no tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA. 4. A ausência de rede credenciada apta autoriza o custeio ou reembolso integral do tratamento realizado fora da rede. 5. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde configura dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 227; ECA, arts. 98, 148, IV, e 208, VII; CDC, arts. 47 e 51, IV e § 1º, II; CPC, arts. 373, II, e 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, “b”; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, arts. 4º e 9º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp nº 1.925.051/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Segunda Seção, j. 18.04.2024, DJe 24.04.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 14.03.2022, DJe 18.03.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2.479.197/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 16.09.2024, DJe 18.09.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.122.472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 28.10.2024, DJe 30.10.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.296.359/PR, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 11.12.2023, DJe 15.12.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.690.444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 07.04.2025, DJEN 11.04.2025; TJPI, Agravo de Instrumento nº 0757880-91.2024.8.18.0000, Rel. José Wilson Ferreira de Araújo Junior, 2ª Câmara Especializada Cível, j. 12.02.2025; TJPI, Agravo de Instrumento nº 0752969-70.2023.8.18.0000, Rel. Antonio Reis de Jesus Nolleto, 4ª Câmara Especializada Cível, j. 10.06.2024; TJPI, Agravo de Instrumento nº 0761043-50.2022.8.18.0000, Rel. Francisco Gomes da Costa Neto, 4ª Câmara Especializada Cível, j. 30.11.2023; TJPI, Apelação Cível nº 0007420-66.2011.8.18.0140, Rel. Fernando Lopes e Silva Neto, 3ª Câmara Especializada Cível, j. 15.12.2023; TJPI, Apelação Cível nº 0804173-02.2019.8.18.0031, Rel. Fernando Lopes e Silva Neto, 3ª Câmara Especializada Cível, j. 21.04.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 15/05/2026 a 22/05/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA (ID 21204672 ) em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara da Infância e da Juventude da Comarca de Teresina-PI (ID 21204645), nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por J. L. R. L., representado por sua genitora, Lucyanne Loreny Ribeiro Ferreira.

Na petição inicial (ID 21204594), a parte autora, menor de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH - CID F90), relatou apresentar atraso global no desenvolvimento neuropsicomotor, com sério comprometimento da linguagem e dificuldades de interação social. Conforme o laudo médico detalhado acostado aos autos (ID 21204599), foi prescrito tratamento multidisciplinar intensivo com equipe composta por psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e psicopedagogo, com recomendação expressa de aplicação dos métodos de Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e Terapia de Integração Sensorial. O requerente fundamentou sua pretensão na negativa administrativa perpetrada pela operadora de plano de saúde (ID 21204600), que recusou o custeio sob a justificativa de que as técnicas específicas não constavam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, além de alegar a inexistência de previsão contratual para as referidas modalidades terapêuticas.

O percurso processual registra que a demanda foi originariamente distribuída à 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina, onde o juízo concedeu a tutela de urgência (ID 21204604), determinando que a operadora ré providenciasse o tratamento conforme a prescrição médica ou assumisse o pagamento em clínica indicada pela parte autora, fixando multa diária em caso de descumprimento. Em momento posterior, ao analisar a natureza do interesse envolvido, o magistrado condutor do feito na unidade cível reconheceu a incompetência absoluta daquele juízo (ID 21204635), sob o fundamento de que a causa envolve direito fundamental à saúde de criança, o que atrai a competência especializada da Vara da Infância e da Juventude, para onde os autos foram redistribuídos em janeiro de 2023.

A sentença recorrida (ID 21204645) julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando em definitivo a tutela antecipada. A magistrada sentenciante determinou que a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA arque integralmente com os custos do tratamento prescrito pelo médico neuropediatra, abrangendo as especialidades de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e psicopedagogia, com aplicação do Plano Terapêutico Individualizado (PTI) nos métodos ABA e Integração Sensorial. A decisão estabeleceu ainda que, na ausência de rede própria apta, o atendimento deverá ocorrer em clínicas indicadas pelo requerente. Por fim, a ré foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), com juros de mora a contar da citação e correção monetária desde o arbitramento.

Irresignada, a operadora interpôs o presente recurso de apelação (ID 21204672). Em sede preliminar, insiste na tese de incompetência absoluta da Vara da Infância e da Juventude, sustentando que a controvérsia possui cunho estritamente contratual e consumerista, inexistindo situação de risco ou abandono que justifique o juízo especializado. No mérito, defende a licitude de sua conduta ao tempo da solicitação (ID 21204672), argumentando que a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 não retroage para penalizar negativas anteriores à sua vigência. Pugna, de forma veemente, pela exclusão da psicopedagogia da cobertura, asseverando sua natureza pedagógica e não médica. Postula, ainda, a limitação do atendimento à rede credenciada e à área geográfica contratual, bem como o afastamento da condenação indenizatória pela ausência de ato ilícito e de dano comprovado.

A parte apelada deixou transcorrer o prazo para contrarrazões sem manifestação (ID 21204686). O Ministério Público Superior, por meio de parecer exarado pela 13ª Procuradoria de Justiça (ID 31869443), manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso. O Parquet sustentou a competência da vara especializada em atenção ao Princípio da Proteção Integral e, quanto ao mérito, defendeu a manutenção da sentença, ressaltando que o caráter exemplificativo do rol da ANS e a imperatividade do tratamento prescrito para o desenvolvimento do menor portador de TEA impõem o dever de cobertura integral.

É o relatório.

Inclua-se o processo em pauta de julgamento.

VOTO

2. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação. Verifico que a insurgência é tempestiva e o preparo foi devidamente recolhido, conforme guia e comprovante de pagamento acostados aos autos (ID 21204673 e ID 21204674).

3. DA PRELIMINAR

A operadora apelante suscita a incompetência absoluta do Juízo da 1ª Vara da Infância e da Juventude da Comarca de Teresina, argumentando que a lide possui natureza estritamente contratual e consumerista, não se amoldando às hipóteses de risco previstas no Art. 98 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Sustenta que, por não haver situação de abandono ou irregularidade familiar, a competência para processar e julgar a demanda seria de uma das Varas Cíveis genéricas.

Entretanto, tal tese não resiste a uma análise pautada pela Doutrina da Proteção Integral e pelo Princípio do Melhor Interesse da Criança, marcos fundamentais do ordenamento jurídico pátrio. A competência da Justiça da Infância e da Juventude, nos termos do Art. 148, inciso IV, do ECA, é fixada para conhecer de ações civis fundadas em interesses individuais, difusos ou coletivos afetos à criança e ao adolescente. Esta competência deve ser interpretada de forma sistemática com o Art. 208, inciso VII, do mesmo diploma, que prevê a regência dessa jurisdição especializada para ações de responsabilidade por ofensa aos direitos assegurados ao menor, inclusive no que tange ao acesso às ações e serviços de saúde.

No caso em exame, a controvérsia não se limita a uma mera divergência sobre interpretação de cláusulas contratuais de um plano de saúde privado. O núcleo do conflito reside na preservação do direito fundamental à saúde e ao desenvolvimento de uma criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A negativa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas pelo neuropediatra assistente (ID 21204599 ) configura, de forma nítida, uma situação de risco ao desenvolvimento neuropsicomotor do menor. A interrupção ou o retardamento do tratamento especializado para o TEA, em fase crítica de desenvolvimento infantil, acarreta prejuízos irreversíveis às funções cognitivas, de linguagem e de interação social do infante.

Dessa forma, a situação de risco exigida pelo Art. 98 do ECA resta plenamente configurada pela omissão da operadora de saúde em fornecer o tratamento indispensável à dignidade e à incolumidade física e mental do apelado. O fato de o menor estar sob o cuidado regular de sua genitora não afasta a competência especializada, pois o risco provém da conduta da ré ao restringir o acesso a serviços de saúde vitais. A competência, nestes casos, é definida pelo sujeito protegido e pela urgência do bem jurídico tutelado, e não exclusivamente pela natureza privada da relação entre as partes.

Ademais, o Art. 227 da Constituição Federal impõe como dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, com absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde. Negar a competência do juízo especializado sob o pretexto de se tratar de questão puramente consumerista seria esvaziar a função protetiva da jurisdição da infância, negligenciando a vulnerabilidade peculiar do paciente pediátrico.

Portanto, em consonância com o parecer ministerial (ID 31869443 ), afasto a preliminar arguida, mantendo hígida a competência do juízo de origem e a validade de todos os atos processuais praticados.

4. DO MÉRITO RECURSAL

4.1 Da Negativa de Cobertura e da Aplicação do CDC

No que concerne ao mérito da controvérsia, a operadora apelante sustenta a licitude da negativa de cobertura (ID 21204600) sob o argumento de que as terapias especiais solicitadas não constavam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS à época dos fatos. Alega que o referido rol possui natureza taxativa, o que desobrigaria o plano de saúde de custear métodos terapêuticos não listados ou técnicas específicas como o método ABA e a Integração Sensorial.

Entretanto, é imperativo destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme preceitua a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, uma vez que a apelante é operadora de plano de saúde que atua no mercado de consumo.

Sob esta ótica, incide o dever de interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao segurado, nos termos do Art. 47 do CDC, sendo consideradas nulas as disposições que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, afrontando a boa-fé objetiva e a função social do ajuste.

A discussão acerca da taxatividade do rol da agência reguladora foi definitivamente pacificada com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para consolidar a natureza exemplificativa da lista de procedimentos. O legislador, ao inserir os §§ 12 e 13 no Art. 10 da Lei dos Planos de Saúde  , estabeleceu que o rol da ANS constitui apenas uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Dessa forma, a ausência de um procedimento ou técnica na lista oficial não constitui, por si só, motivo idôneo para a negativa de cobertura, especialmente quando transtorno de neurodesenvolvimento em si (autismo) está devidamente coberto pelo contrato.

A atual redação do Art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998  impõe que a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol deverá ser autorizada desde que exista comprovação da eficácia da luz da medicina baseada em evidências ou recomendações de órgãos técnicos de renome nacional, como a CONITEC, ou estrangeiros.

No caso dos autos, a eficácia do tratamento multidisciplinar com foco nos métodos ABA e Integração Sensorial para o manejo do Transtorno do Espectro Autista é amplamente reconhecida pela comunidade científica e pelas próprias notas técnicas da ANS, como a Nota Técnica nº 1/2022/GGRAS (ID 21204633), que reforça a importância dessas abordagens para o desenvolvimento das capacidades funcionais do infante.

A negativa da apelante fundamentada exclusivamente na falta de previsão normativa infralegal revela-se abusiva. Não cabe à operadora de saúde imiscuir-se na escolha do método terapêutico eleito pelo profissional que assiste o paciente. Uma vez que o plano cobre a doença, deve cobrir também todos os meios necessários e prescritos para o seu tratamento, sob pena de esvaziar o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde e da vida do beneficiário. A restrição imposta pela ré afronta o Art. 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do CDC, ao restringir obrigações fundamentais inerentes ao contrato de assistência médica.

Nesse sentido, a jurisprudência reafirma o caráter exemplificativo do rol e a obrigatoriedade de cobertura frente à prescrição médica fundamentada:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA . PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889 .704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9 .656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES . ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA . EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1 .889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n . 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889 .704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.4 . Embargos de divergência conhecidos e não providos.

(STJ - EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 18/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 24/04/2024)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA . MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA . NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA . DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE . SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2 . O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4 . Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022)

Portanto, a tese de taxatividade do rol da ANS sustentada pela apelante não encontra amparo legal ou jurisprudencial, sendo de rigor a manutenção do entendimento de que a negativa de cobertura foi indevida e violadora do ordenamento jurídico.

4.2 Das Terapias Multidisciplinares

Adentrando na análise específica das modalidades terapêuticas, a controvérsia gravita em torno do dever de cobertura dos métodos ABA (Análise Aplicada do Comportamento), Integração Sensorial e, especialmente, da Psicopedagogia. A operadora apelante sustenta que tais métodos possuem caráter experimental ou pedagógico, extrapolando o escopo assistencial do plano de saúde.

Contudo, tal argumentação ignora o microssistema de proteção instituído pela Lei nº 12.764/2012, que estabelece a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. O Art. 3º, inciso III, alínea "b" da referida lei, é peremptório ao garantir aos portadores de TEA o direito ao atendimento multiprofissional, sem restrições que comprometam a eficácia do tratamento. A proteção à saúde da criança com autismo deve ser integral, visando à redução dos riscos de agravos e ao pleno desenvolvimento de suas capacidades cognitivas e sociais.

No caso sub examine, a necessidade do tratamento multidisciplinar intensivo está sobejamente demonstrada pelo laudo médico subscrito por neuropediatra (ID 21204599), que indicou especificamente os métodos ABA e Integração Sensorial como essenciais para mitigar os sintomas de atraso na linguagem e distúrbios comportamentais do apelado.

Uma vez que o profissional médico assistente, que detém o conhecimento técnico sobre o quadro clínico do paciente, elege a técnica terapêutica mais adequada, não cabe à operadora de saúde questionar a eficácia ou a adequação do método, sob pena de indevida interferência no ato médico e violação do objeto contratual.

Quanto à psicopedagogia, a insurgência da apelante funda-se na premissa de que se trataria de atividade meramente educacional. Todavia, este Tribunal, em alinhamento com a recente e consolidada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, entende que a psicopedagogia clínica deve ser considerada como desdobramento ou especialidade das sessões de psicologia. Para pacientes com TEA, o suporte psicopedagógico em ambiente clínico não se confunde com reforço escolar, mas constitui ferramenta terapêutica indispensável para o desenvolvimento de habilidades neurocognitivas afetadas pelo transtorno.

Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA . NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Este Tribunal Superior perfilha o entendimento de que a psicopedagogia, por integrar as sessões de psicologia, possui cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de plano de saúde, notadamente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido .

(STJ - AgInt no AREsp: 2479197 SP 2023/0356529-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2024)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA . EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO . COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022) .3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064 .964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024)

Nesse diapasão, a cobertura da psicopedagogia clínica é obrigatória e ilimitada para beneficiários com autismo, por integrar o rol de sessões de psicologia. É fundamental, entretanto, realizar a distinção necessária: a obrigatoriedade de custeio restringe-se ao atendimento realizado por profissional habilitado em ambiente clínico ou ambulatorial.

Eventual acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, bem como o suporte prestado por profissionais da área de ensino puro, permanece excluído da cobertura obrigatória, salvo previsão contratual específica, por fugir da natureza médico-hospitalar do plano.

 Como não há nos autos qualquer evidência de que a psicopedagogia prescrita seria realizada fora do âmbito clínico, e considerando o silêncio da operadora em provar fato impeditivo do direito do autor (Art. 373, II, do CPC), deve ser mantida integralmente a sentença que determinou o custeio.

Portanto, resta configurado o dever jurídico da apelante em custear a integralidade do tratamento multidisciplinar, inclusive a psicopedagogia clínica nos moldes acima delimitados, em observância ao direito à saúde e à proteção integral da criança portadora de Transtorno do Espectro Autista.

4.3 Do Reembolso Integral

No que tange à modalidade de custeio, a operadora apelante pugna para que o atendimento seja restrito à sua rede credenciada e dentro da área geográfica contratada. Entretanto, a instrução processual revela que a ré não logrou demonstrar a existência de profissionais ou clínicas em sua rede convencional que fossem efetivamente capacitados para a aplicação dos métodos específicos prescritos, notadamente a Análise Aplicada do Comportamento (ABA) e a Terapia de Integração Sensorial.

Nos termos do Art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil , incumbe ao réu a prova quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Sendo a operadora quem detém o controle e as informações técnicas sobre sua rede de prestadores, cabia a ela comprovar a aptidão técnica de seus credenciados para atender às necessidades peculiares do menor, portador de TEA moderado com comorbidades. À míngua de tal prova, e diante da urgência que o quadro clínico impõe, o reembolso integral das despesas realizadas em prestadores não credenciados é medida que se impõe, conforme a exegese do Art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que visa garantir o atendimento integral ao beneficiário quando a operadora falha em oferecer alternativa viável na rede própria.

A propósito, confira-se: