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tribunal de justiça do estado do piauí
 GABINETE DO Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

PROCESSO Nº: 0754069-89.2025.8.18.0000
CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
ASSUNTO(S): [Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
AGRAVANTE: V. H. M. F. S., MAYRA HAGEL MENDES DE LIMA
AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DECISÃO TERMINATIVA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO CUSTEIO AO REEMBOLSO. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO PROVIDO.

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por V. H. M. F. S., representado por sua genitora, em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina/PI, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor de UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por meio da qual foi deferida parcialmente a tutela de urgência, determinando-se o restabelecimento do tratamento do autor, contudo, mediante reembolso dos valores, respeitados os limites da tabela do plano de saúde .

Irresignada, a parte agravante sustenta, em síntese, que a limitação imposta pela decisão agravada inviabiliza a continuidade do tratamento do menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), sobretudo em razão do elevado custo das terapias e da necessidade de manutenção do vínculo terapêutico com a equipe multidisciplinar que já o acompanha, requerendo, ao final, o provimento do recurso para determinar o custeio integral do tratamento pela operadora de saúde.

Tutela recursal de urgência concedida (Id. 24036700).

Em contrarrazões, a agravada pugna pela manutenção da decisão recorrida, aduzindo, em síntese, a ausência de urgência ou emergência apta a justificar a tutela deferida, a inexistência de probabilidade do direito invocado, bem como a impossibilidade de custeio de determinados procedimentos que não estariam previstos no rol da ANS ou que extrapolariam a cobertura contratual, notadamente o acompanhamento terapêutico, que, segundo sustenta, possuiria natureza pedagógica e não médica.

É o quanto basta relatar. Decido. Defiro os benefícios da justiça gratuita em sede recursal.

Primeiramente, ressalto que o artigo 932, incisos III, IV e V, do Código de Processo Civil, possibilita ao relator, através de juízo monocrático, deixar de conhecer ou promover o julgamento de recurso submetido à sua apreciação, nas seguintes hipóteses:

Art. 932. Incumbe ao relator:

III - não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida;

IV - negar provimento a recurso que for contrário a:

a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal;

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;

V - depois de facultada a apresentação de contrarrazões, dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária a:

a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal;

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;

A controvérsia recursal cinge-se à possibilidade de limitação do custeio do tratamento ao regime de reembolso, em detrimento do custeio direto integral pela operadora de plano de saúde. No caso concreto, restou suficientemente demonstrado que o agravante, menor impúbere, é portador de transtorno do espectro autista, necessitando de acompanhamento contínuo e multidisciplinar, conforme prescrição médica, sendo essencial a manutenção do tratamento com a equipe terapêutica já estabelecida .

Outrossim, verifica-se que a própria operadora agravada autorizou e custeou diretamente o tratamento por período considerável, passando, posteriormente, a impor, de forma unilateral, o regime de reembolso limitado, circunstância que evidencia alteração prejudicial na forma de prestação do serviço e transfere ao consumidor ônus financeiro excessivo.

A matéria encontra-se pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Tema Repetitivo 1295, no qual restou assentado que, havendo cobertura da enfermidade e inexistindo, ou sendo insuficiente, a rede credenciada apta ao atendimento do beneficiário, mostra-se abusiva a limitação da cobertura ao regime de reembolso, devendo a operadora assegurar o custeio integral do tratamento indicado pelo médico assistente. Tal entendimento se mostra plenamente aplicável à hipótese dos autos, especialmente porque a limitação imposta compromete a efetividade do tratamento e inviabiliza o acesso adequado à assistência de saúde.

No que concerne às alegações deduzidas pela agravada, não merecem acolhida. A tese de ausência de urgência não se sustenta diante das peculiaridades do caso, porquanto o tratamento do transtorno do espectro autista demanda continuidade e estabilidade, sendo notório que a interrupção ou alteração abrupta das terapias pode ocasionar regressão no desenvolvimento do paciente, configurando, assim, o perigo de dano.

Quanto à alegação de ausência de cobertura por não constar determinado procedimento no rol da ANS, verifica-se que a controvérsia não diz respeito, propriamente, à inclusão de técnica específica ou experimental, mas sim à forma de custeio de tratamento já reconhecido como necessário, não sendo lícito à operadora restringir a cobertura de modo a inviabilizar sua realização. Ademais, eventual discussão acerca de terapias específicas, como acompanhamento terapêutico, não interfere na análise da obrigação de garantir o tratamento multidisciplinar prescrito, podendo ser objeto de apreciação no curso regular da demanda.

Também não prospera a argumentação de que o custeio integral extrapolaria os limites contratuais, pois é assente na jurisprudência que cláusulas contratuais não podem restringir o acesso do consumidor ao tratamento indispensável à preservação de sua saúde, sobretudo quando evidenciada falha na rede credenciada ou inadequação dos serviços oferecidos.

Desse modo, a limitação do custeio ao regime de reembolso, especialmente quando insuficiente para suportar os custos do tratamento, revela-se abusiva e incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, impondo-se a reforma da decisão agravada.

Ante o exposto, com fundamento no art. 932, inciso V, alínea “b”, do Código de Processo Civil, dou provimento ao agravo de instrumento, para reformar a decisão recorrida e determinar que a agravada proceda ao custeio integral do tratamento do agravante, nos termos da prescrição médica, inclusive com a manutenção da equipe terapêutica responsável, afastada a limitação por tabela de reembolso.

Transcorrido o prazo recursal sem manifestação, arquivem-se estes autos, com a devida baixa.

Intimem-se as partes.

Teresina-PI, data registrada no sistema.

Des. João Gabriel Furtado Baptista

Relator