APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0850709-30.2022.8.18.0140
APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: EDIVAN SAMPAIO RIBEIRO, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
APELADO: PATRICIA FLORENCIO DE SOUSA MAGALHAES
Advogado(s) do reclamado: HELDONNE ALMEIDA VAZ
RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.     Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para custeio de cirurgia de retirada de cálculo ureteral e condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, sob o fundamento de negativa indevida de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.     Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico com base em carência contratual é válida; (ii) estabelecer se o quadro clínico da autora configura hipótese de urgência/emergência apta a afastar a carência; (iii) determinar se há dano moral indenizável decorrente da recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.     A Lei nº 9.656/98 impõe cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, afastando a incidência de cláusulas de carência nessas hipóteses.

4.     O relatório médico comprova quadro de ureterolitíase obstrutiva com dor intensa, vômitos e risco à saúde, caracterizando situação de urgência que exige intervenção imediata.

5.     A cláusula contratual de carência ou cobertura parcial temporária não prevalece diante de procedimento urgente, sob pena de violação à função social do contrato e ao direito fundamental à saúde.

6.     A negativa de cobertura em contexto emergencial viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, configurando prática abusiva nas relações de consumo.

7.     A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a recusa de cobertura em situações de urgência/emergência, ensejando reparação por danos morais.

8.     A recusa indevida de tratamento médico agrava o sofrimento físico e psicológico do paciente, caracterizando dano moral in re ipsa.

9.     O valor da indenização fixado (R$ 10.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.     Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência em contrato de plano de saúde não se aplica a procedimentos de urgência ou emergência devidamente comprovados por prescrição médica. 2. A negativa de cobertura em situação emergencial configura prática abusiva e viola a boa-fé objetiva e a dignidade da pessoa humana. 3. A recusa indevida de tratamento médico por plano de saúde gera dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 487, I; CPC, art. 99, §3º; CPC, art. 1.012, §1º, V; CC, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min., 3ª Turma, j. 28.11.2022; TJMG, AC 5001024-07.2021.8.13.0421, Rel. Des. Marcelo de Oliveira Milagres, j. 25.07.2023; TJPI, AC 0825520-50.2022.8.18.0140, Rel. Agrimar Rodrigues de Araujo, j. 12.02.2025; TJPR, APL 0001636-06.2022.8.16.0035, Rel. Des. Luiz Osorio Moraes Panza, j. 02.05.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

          Trata-se de recurso de apelação cível interposto por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA (atualmente HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA) em face da sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por PATRICIA FLORENCIO DE SOUSA MAGALHÃES.

          A sentença recorrida julgou procedente o pedido autoral, com resolução de mérito nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para: (i) confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando o custeio, pela operadora ré, do procedimento cirúrgico de retirada de cálculo ureteral direito, conforme prescrição médica; (ii) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ; (iii) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

          A parte ré interpôs recurso de apelação no qual sustenta, em síntese, que: (i) o contrato firmado entre as partes previa período de carência de 24 (vinte e quatro) meses para cobertura de procedimentos relacionados a doenças ou lesões preexistentes, tendo a autora declarado, no momento da adesão, possuir patologia do aparelho geniturinário; (ii) o procedimento cirúrgico não se enquadraria nas hipóteses legais de urgência ou emergência previstas no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, inexistindo risco imediato de vida ou de lesão irreparável; (iii) transcorridos apenas 539 dias desde a contratação, ainda restariam 181 dias para o cumprimento da cobertura parcial temporária (CPT); (iv) não houve ato ilícito, tendo a operadora agido em exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil; (v) inexistem os pressupostos da responsabilidade civil, afastando-se a condenação por danos morais; (vi) o valor fixado a título de danos morais é excessivo, devendo ser reduzido, ou subsidiariamente limitado a meio salário mínimo; (vii) impugna a concessão do benefício da justiça gratuita à autora, por ausência de comprovação da hipossuficiência; (viii) requer a exclusão de eventual multa e a inversão dos ônus sucumbenciais. Ao final, pugna pelo provimento do recurso para reforma integral da sentença.

          Foram apresentadas contrarrazões pela parte apelada  nas quais sustenta, em síntese, que: (i) a negativa de cobertura foi indevida, pois o procedimento possuía caráter de urgência, devidamente atestado por laudo médico, diante de quadro de ureterolitíase obstrutiva com dor intensa, vômitos e risco à saúde; (ii) a Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, V, “c”, e art. 35-C; (iii) a recusa da operadora configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor; (iv) o dano moral restou configurado, diante do sofrimento físico e emocional causado pela negativa de atendimento; (v) o valor da indenização mostra-se proporcional e adequado ao caráter compensatório e pedagógico; (vi) a justiça gratuita foi corretamente concedida, ante a presunção legal de veracidade da declaração de hipossuficiência (art. 99, §3º, do CPC); (vii) requer a manutenção integral da sentença e a majoração dos honorários advocatícios.

          Sobreveio decisão monocrática do recebendo o recurso no efeito devolutivo, nos termos do art. 1.012, §1º, V, do CPC.

          Autos não encaminhados ao Ministério Público Superior, por não se tratar de hipótese que justifique sua intervenção, nos termos do Provimento Conjunto Nº 163/2026 - PJPI/TJPI/SECPRE.

          É o relatório.

VOTO DO RELATOR

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Conheço da Apelação Cível, visto que preenchidos os seus pressupostos subjetivos e objetivos de admissibilidade. 

II-DO MÉRITO

          A matéria controvertida devolvida a este colegiado cinge-se à análise: (i) da legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico sob alegação de carência contratual; (ii) do quadro clínico como hipótese de urgência apta a afastar a carência; (iii) da existência de dano moral indenizável.

          De acordo com o relatório médico a autora foi diagnosticada com quadro de ureterolitíase obstrutiva, acompanhado de dor intensa, vômitos e mal-estar, tendo sido expressamente indicada a realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência.

          De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece de forma categórica:

Art. 12, IV, ‘c’: prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.”

“Art. 35-C: É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

No caso em comento, há prescrição médica atestando a urgência/emergência  do procedimento, o que, por si só, impõe o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura. 

Dessa forma, ainda que exista cláusula contratual prevendo carência ou cobertura parcial temporária, esta não pode prevalecer quando se tratar de procedimento necessário em caráter de urgência ou emergência, sob pena de esvaziamento da própria função social do contrato e violação ao direito fundamental à saúde.

A negativa de cobertura, em circunstâncias de urgência/emergência  , viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, colocando o consumidor em situação de risco desproporcional à sua saúde e integridade.

Senão vejamos entendimento jurisprudencial no qual revela abusiva a negativa a assistência médica nas situações de urgência ou emergência:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PRETENSÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - NEGATIVA PLANO DA SAÚDE - PRAZO DE CARÊNCIA - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - RECUSA INDEVIDA - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM - MANUTENÇÃO. 1. Em conformidade com o verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça (STJ), "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2 . Nos casos de manifesta urgência ou emergência, o tempo de carência contratual é de 24 horas, conforme dispõe o art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98, devendo o plano de saúde autorizar imediatamente os serviços pleiteados. 3 . Evidenciado, por relatório médico, a imprescindibilidade do procedimento médico, é abusiva a negativa de autorização pelo plano de saúde 4. A recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, associada ao agravamento do quadra clínico do beneficiário, atraem a responsabilização da operadora de plano de saúde à indenização por danos morais.(TJ-MG - AC: 50010240720218130421, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 25/07/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2023)

          No que se refere à condenação da empresa ao pagamento de indenização por danos morais, em decorrência da negativa de cobertura de tratamento de saúde pelo plano assistencial, também a reputo devida.

          Com efeito, encontra-se consolidado na jurisprudência o entendimento de que a recusa indevida ou injustificada, por parte da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, especialmente em situações de urgência, configura hipótese ensejadora de reparação por danos morais, uma vez que intensifica o estado de aflição psicológica e angústia experimentado pelo beneficiário. Senão vejamos:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA E RISCO À SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos ajuizada por WANESSA DA COSTA MACHADO. A sentença condenou a apelante: (i) a confirmar a tutela de urgência para realização de procedimento cirúrgico; (ii) ao pagamento de R$ 90.627,62 a título de danos materiais, referentes aos custos do procedimento custeados pela autora; (iii) ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais; e (iv) ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve julgamento extra petita pela condenação em danos morais; (ii) apurar se o procedimento cirúrgico solicitado deveria ser coberto pelo plano de saúde, mesmo fora do rol obrigatório da ANS; (iii) avaliar se o valor da condenação por danos morais é proporcional; e (iv) examinar se os danos materiais estão adequadamente comprovados. III. RAZÕES DE DECIDIR A sentença não configura julgamento extra petita, pois a indenização por danos morais foi requerida na ação conexa, reconhecida e julgada conjuntamente, conforme o art. 55, §1º, do CPC. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico via robótica se mostra injustificável, tendo em vista: (i) o caráter de urgência e o risco imediato à saúde da autora, comprovados por laudos médicos; (ii) a ausência de alternativa eficaz na rede credenciada; e (iii) a aplicabilidade do art. 35-C da Lei 9.656/1998, que assegura cobertura em casos de urgência, independentemente do rol da ANS, que, mesmo à época, admitia mitigação em situações excepcionais. O reembolso integral das despesas médico-hospitalares, no valor de R$ 90.627,62, é legítimo, pois as despesas estão devidamente comprovadas nos autos, e a autora realizou o procedimento por absoluta necessidade, após a negativa de cobertura pela operadora. A condenação por danos morais é devida, pois a negativa injustificada de cobertura em situação de urgência resultou em angústia, sofrimento e agravamento do quadro psicológico da autora, que precisou recorrer a empréstimos e doações para custear o tratamento. O montante de R$ 20.000,00 fixado a título de danos morais respeita os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da apelante e o caráter punitivo-pedagógico da indenização. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, incisos I e II; CPC, art. 55, §1º; CDC, arts. 6º e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1585959/MT, rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08.08.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2355900/SP, rel. Min. Raul Araújo, j. 28.08.2023. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0825520-50.2022.8.18.0140 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 12/02/2025 )

JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. DIREITO À SAÚDE – PLANO DE SAÚDE MUNICIPAL – SERVIDORA PÚBLICA USUÁRIA DO IPMT-PLANTE – PEDIDO DE COBERTURA PARA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL COM LAUDO MÉDICO QUE COMPROVA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO – SENTENÇA QUE JULGA PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, DETERMINANDO A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA E FIXANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – RECURSO DO IPMT-PLANTE REQUERENDO IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, MANTENDO-SE A SENTENÇA NOS TERMOS ORIGINAIS. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0800432-96.2023.8.18.0003 - Relator: SEBASTIAO FIRMINO LIMA FILHO - 2ª Turma Recursal - Data 19/12/2024 )

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO COM ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE PERÍODO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS – INAPLICABILIDADE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO IMPUGNADA PELA APELANTE – PRAZO CARENCIAL DE 24 HORAS – CONSUMIDOR QUE BUSCA ATENDIMENTO MÉDICO NA REDE PRIVADA DIANTE DE NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO INTEGRAL – POSSIBILIDADE – HIPÓTESE DOS AUTOS QUE SE TRATA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – DANOS MORAIS IN RE IPSA – OCORRÊNCIA – CASO FÁTICO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE AGRAVA A SITUAÇÃO DE SOFRIMENTO PSÍQUICO DO USUÁRIO JÁ ABALADO PELO ESTADO DEBILITADO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – MINORAÇÃO DO QUANTUM – POSSIBILIDADE – FIXAÇÃO DE VALOR EXACERBADO PELO JUÍZO A QUO – NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MÉTODO BIFÁSICO – NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS PRECEDENTES DA CORTE – MONTANTE DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) QUE ATENDE ÀS FINALIDADES PUNITIVA E PEDAGÓGICA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0001636-06.2022 .8.16.0035 - São José dos Pinhais - Rel.: DESEMBARGADOR LUIZ OSORIO MORAES PANZA - J . 02.05.2023)(TJ-PR - APL: 00016360620228160035 São José dos Pinhais 0001636-06.2022 .8.16.0035 (Acórdão), Relator.: Luiz Osorio Moraes Panza, Data de Julgamento: 02/05/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/05/2023)

IV – DO DISPOSITIVO: 

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos. Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o importe de 15% (quinze porcento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11º, do CPC.

É como VOTO.

DECISÃO

 Acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): DIOCLECIO SOUSA DA SILVA, HILO DE ALMEIDA SOUSA e MARIO BASILIO DE MELO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ROSANGELA DE FATIMA LOUREIRO MENDES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 17 de abril de 2026.

Teresina (PI), datado e assinado eletronicamente.