poder judiciário 
tribunal de justiça do estado do piauí
 GABINETE DO Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

PROCESSO Nº: 0842049-81.2021.8.18.0140
CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198)
ASSUNTO(S): [Acessão]
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: CAMILLA EUGENIA ARRAES ARAGAO

DECISÃO TERMINATIVA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA POR EXISTÊNCIA DE COMORBIDADE NÃO DECLARADA. SÚMULA 609 DO STJ. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO DE EXAME PELO PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO DA NEGATIVA DO PLANO. SENTENÇA MANTIDA.

DECISÃO TERMINATIVA

Em exame apelação intentada, a fim de reformar a sentença pela qual fora julgada a AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, aqui versada, proposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de CAMILLA EUGENIA ARRAES ARAGÃO.

Na sentença, o d. juízo de 1º grau, julgou improcedente a demanda principal e deu parcial procedência à reconvenção, determinando a condenação da parte autora ao pagamento de indenização por danos morais, custas e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

A parte autora apela alegando omissão da parte requerida em declarar a existência de comorbidade preexistente, qual seja, obesidade mórbida. Pugna pela reforma do julgado.

                   A parte requerida alega intempestividade do recurso; deserção do recurso; descabimento de negativa de cobertura com base em condição prévia à contratação, quando o plano não exige a realização de exames. Pugna pela manutenção da sentença.

                   Participação do Ministério Público desnecessária diante da recomendação contida no art. 5º do Provimento Conjunto nº 163/2026 - PJPI/TJPI/SECPRE.

                  É o quanto basta relatar.

                   Decido.

FUNDAMENTAÇÃO

Primeiramente, ressalto que o artigo 932, incisos III, IV e V, do Código de Processo Civil, possibilita ao relator, através de juízo monocrático, deixar de conhecer ou promover o julgamento de recurso submetido à sua apreciação, nas seguintes hipóteses:

Art. 932. Incumbe ao relator:

III - não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida;

IV - negar provimento a recurso que for contrário a:

a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal;

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;

V – depois de facultada a apresentação de contrarrazões, dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária a:

a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal;

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;

A discussão aqui versada diz respeito a possibilidade de negativa de cobertura pelo plano de saúde quando há doença preexistente do consumidor, matéria que se encontra sumulada pelo STJ, in verbis:

STJ/SÚMULA Nº 609 – “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”.

Dessa forma, aplica-se o art. 932, inciso, IV, a, do CPC, considerando o precedente firmado em Súmula 609 do STJ.

DA TEMPESTIVIDADE

Inicialmente, afasto a preliminar alegada em sede de contrarrazões. Isto porque não entendo que restou certificada a tempestividade recursal (ID 22737125). 

DA DESERÇÃO

Afasto a preliminar trazida pela recorrida, considerando que, indeferido o pedido de justiça gratuita, as custas forma pagas pela recorrente (ID 30310721).

DO MÉRITO RECURSAL

Versa o caso acerca do exame possibilidade de negativa de cobertura, pelo plano de saúde no caso de doença preexistente do consumidor.

Compulsando os autos, verifico que o contrato foi pactuado sem qualquer limitação, tendo a parte autora feito os exames solicitados. Quanto à necessidade de realização da cirurgia objeto da cobrança realizada pelo plano de saúde.

Constato, que não consta a solicitação, ao consumidor, de realização de qualquer exame para verificar a necessidade de realização do procedimento em discussão quando da contratação.

Fica evidente que não se desincumbiu a instituição recorrente, portanto, do ônus probatório que lhe é exigido, não havendo que se falar em direito ao recebimento de qualquer valor a ser pago pela recorrida. Com este entendimento, colho o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ADENO-AMIGDALECTOMIA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. COMPROVAÇÃO QUE COMPETE À OPERADORA. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 568/STJ.

1. A Corte de origem não emitiu juízo de valor acerca dos arts. 4º da Lei n. 9.961/2000 e 51, IV, e 54, § 3º, do CDC. Logo, não foi cumprido o necessário e indispensável exame da questão pela decisão atacada, apto a viabilizar a pretensão recursal da recorrente.

Incidência das Súmulas n. 282 e 356/STF.

2. Mediante análise das provas dos autos, concluiu que a recorrida "efetivamente não exigiu os exames preliminares à adesão do contrato e, ainda, não se pode extrair da conduta do apelante que tenha agido com má-fé no requerimento em alusão" (fl. 303). Afastar essa conclusão demandaria evidente incursão nas provas dos autos, o que esbarra na Súmula 7/STJ.

3. O acórdão recorrido encontra-se no mesmo sentido da jurisprudência desta Corte ao entender pela ilicitude da recusa de cobertura securitária sob a alegação de doença preexistente no caso em que não houve exigência de exames médicos prévios à contratação.

Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.542.090/MS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 6/2/2020, DJe de 11/2/2020. Incidência da Súmula n. 568/STJ.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.916.030/CE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) 

Por conseguinte, deve ser mantida integralmente a sentença recorrida em todos os seus termos.

Com estes fundamentos, conheço e NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Ante o não provimento do recurso do autor, majoro os honorários advocatícios arbitrados para 15% (quinze por cento) do valor da condenação, conforme art. 85, § 11 do CPC e Tema 1059 do STJ.

Transcorrido o prazo recursal sem manifestação, remetam-se os autos ao primeiro grau, com a devida baixa.

Intimem-se as partes.

Cumpra-se.

Teresina-PI, data registrada no sistema.

Des. João Gabriel Furtado Baptista

Relator.