AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) Nº 0754447-45.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
AGRAVADO: JANILE ALVES GONCALVES DE MACEDO
Advogado(s) do reclamado: ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA
RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

EMENTA

EMENTA: Direito Civil e Processual Civil. Saúde suplementar. Agravo de Instrumento. Tutela de urgência. Menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em grau severo associado a epilepsia refratária. Fornecimento de medicamento à base de Canabidiol Full Spectrum e custeio de terapias multidisciplinares intensivas (neurofeedback). Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Art. 10, VI e §13, da Lei nº 9.656/98. Prescrição médica fundamentada. Evidência científica da eficácia e inexistência de alternativa terapêutica eficaz. Função social do contrato. Direito fundamental à saúde e melhor interesse da criança. Manutenção da decisão agravada. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista severo e epilepsia refratária, consistente no fornecimento contínuo de Canabidiol Full Spectrum, bem como na realização de sessões de estimulação autorregulatória e terapias multidisciplinares voltadas ao desenvolvimento cognitivo e funcional.

II. Questão em discussão
2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura contratual de medicamento de uso domiciliar e de terapias não previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, diante de prescrição médica fundamentada, comprovação de eficácia terapêutica e inexistência de substituto clínico eficaz, à luz da interpretação sistemática do art. 10, VI e §13, da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência consolidada acerca da taxatividade mitigada do rol da ANS.

III. Razões de decidir
3. O direito à saúde possui natureza fundamental e eficácia imediata, irradiando efeitos nas relações privadas que envolvem prestação de serviços assistenciais, impondo interpretação contratual conforme a dignidade da pessoa humana e a proteção integral da criança.
4. A exclusão genérica de medicamentos de uso domiciliar não prevalece quando demonstrada a imprescindibilidade clínica do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz, configurando hipótese excepcional de cobertura obrigatória prevista no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, autorizando a cobertura excepcional de procedimentos não previstos quando evidenciada a necessidade terapêutica e a plausibilidade científica do tratamento indicado.
6. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável à saúde do menor, mostra-se legítima a manutenção da tutela de urgência deferida na origem.

IV. Dispositivo e tese
7. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “É obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de medicamento de uso domiciliar e de terapias não incluídas no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada, comprovação científica de eficácia e inexistência de alternativa terapêutica eficaz, em especial quando se tratar de tratamento indispensável à saúde de menor, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção integral da criança e da função social do contrato.”

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 10/04/2026 a 17/04/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

I. RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de tutela de urgência ajuizada por JANILE ALVES GONÇALVES DE MACEDO, em favor de seu filho menor João Marcos Benção Gonçalves de Macedo Silva, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em grau severo e epilepsia refratária.

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora custeasse, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária, o tratamento prescrito pelo médico assistente, consistente no fornecimento contínuo de Canabidiol Full Spectrum (extrato de Cannabis sativa), três frascos mensais, bem como a realização de 90 sessões de estimulação autorregulatória (neurofeedback) e demais terapias multidisciplinares indicadas, reconhecendo a presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, sustenta a agravante, em síntese, que (i) o contrato exclui expressamente a cobertura de medicamentos de uso domiciliar; (ii) os tratamentos indicados não constam do rol de procedimentos obrigatórios da ANS; (iii) inexistiria obrigação legal de custeio; (iv) não haveria comprovação científica robusta da eficácia do medicamento para TEA; e (v) a decisão judicial violaria o equilíbrio atuarial do contrato. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso.

Contraminuta apresentada, pugnando pela manutenção da decisão.

É o relatório.

VOTO

VOTO

II. FUNDAMENTAÇÃO

II. 1. Requisitos de Admissibilidade

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso.

II. 2. Do Mérito Recursal

A controvérsia devolvida à apreciação deste colegiado cinge-se à possibilidade de se impor à operadora de plano de saúde o custeio de medicamento de uso domiciliar e terapias não previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, quando demonstrada a imprescindibilidade clínica do tratamento para menor portador de Transtorno do Espectro Autista severo associado a epilepsia refratária.

A análise da matéria deve ser realizada sob perspectiva constitucional, uma vez que o direito à saúde se insere no rol dos direitos fundamentais sociais, possuindo eficácia imediata e aplicabilidade direta nas relações privadas que envolvem prestação de serviços de assistência médica.

Dispõe o art. 196 da Constituição Federal:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

No âmbito da saúde suplementar, embora prevaleça a autonomia contratual, esta não é absoluta, devendo ser interpretada à luz da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor.

Com efeito, o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 estabelece, como regra geral, a exclusão do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar. Todavia, o §13 do mesmo dispositivo introduz exceção relevante ao determinar a obrigatoriedade de cobertura quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação científica da eficácia terapêutica. Neste sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. UNIMED MACEIÓ. MENOR PORTADOR DE AUTISMO (cid F-84). FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL- TEGRA USALINE 6000MG – 30ML. PARA TRATAMENTO DE GRAVE ENFERMIDADE DE DIFÍCIL CONTROLE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento de medicamento Tegra Usaline (CBD) para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. A questão central consiste em definir a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento à base de canabidiol prescrito para tratamento de TEA, i) característica de uso domiciliar; (ii) a aplicação do rol da ANS. 3. A relação jurídica configura relação de consumo, aplicando-se o CDC aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. 4. Resolução RDC nº 17/2015, que trata da importação de medicamento mediante prescrição médica. http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdcn660-de-30-de-marco-de-2022-389908959. 5. Exclusão de cobertura baseada no uso domiciliar do medicamento caracteriza-se como abusiva, contrariando o objeto do contrato e o art. 51, IV do CDC. 6. O rol da ANS constitui referência básica para cobertura mínima, não limitando os procedimentos que devem ser atendidos pelo plano de saúde. 7. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de medicamento à base de canabidiol pelo plano de saúde quando: a) existe prescrição médica específica; b) a negativa se fundamenta no uso domiciliar ou ausência do medicamento no rol da ANS." 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão unânime.

(TJ-AL - Apelação Cível: 07002758120248020050 Porto Calvo, Relator: Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, Data de Julgamento: 14/11/2024, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/11/2024)

A leitura sistemática desses dispositivos revela que a negativa automática de cobertura com base na literalidade contratual ou na ausência de previsão no rol da ANS mostra-se juridicamente inadequada quando evidenciada a necessidade clínica do tratamento.

No caso concreto, o laudo médico especializado demonstra quadro clínico extremamente grave, caracterizado por prejuízo cognitivo acentuado, déficit severo de interação social e crises epilépticas persistentes, refratárias ao tratamento convencional, circunstâncias que justificaram a indicação do canabidiol full spectrum como alternativa terapêutica potencialmente mais eficaz, além da necessidade de terapias multidisciplinares intensivas voltadas ao desenvolvimento funcional do menor, conforme documentação constante dos autos eletrônicos. Colaciono jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA PARA O CUSTEIO DE TRATAMENTO À BASE DE CANABIDIOL PELO PLANO DE SAÚDE. DECISÃO DE INDEFERIMENTO. AUTORA, MENOR IMPÚBERE, PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CANABIDIOL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TOTAL RESTABELECIMENTO DO SEGURADO. INTELIGÊNCIA DOS ENUNCIADOS SUMULAR Nº 210 E 340 DO EG. TJRJ. APLICAÇÃO DA RDC Nº 660/2022 DA ANVISA. NORMA ESPECÍFICA QUE SE DISTINGUE DAS HIPÓTESES ABARCADAS PELO TEMA 990 APRECIADO PELO STJ. AUTORA QUE POSSUI COMPROVANTE DE CADASTRO PARA IMPORTAÇÃO EXCEPCIONAL DE PRODUTO DERIVADO DE CANNABIS VÁLIDO POR 2 ANOS, CONFORME RDC Nº 335 DA ANVISA. CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA QUE SE IMPÕE, NO PRAZO DE 45 DIAS, SOB PENA DE MULTA DE R$300,00 (TREZENTOS REAIS) POR DIA DE ATRASO, LIMITADA A R$30.000,00 (TRINTA MIL REAIS). PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO EM RESPALDO. PROVIMENTO DO AGRAVO.

(TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00013975520248190000 202400202297, Relator: Des(a). CUSTÓDIO DE BARROS TOSTES, Data de Julgamento: 15/08/2024, DECIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 23/08/2024)

Tal contexto evidencia a presença simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano, requisitos indispensáveis à concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Cumpre destacar que o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido da taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo a cobertura excepcional de procedimentos não previstos quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz (EREsp nº 1.889.704/SP).

Ademais, tratando-se de paciente menor, incide com especial intensidade o princípio do melhor interesse da criança, o qual impõe interpretação protetiva das normas contratuais e infraconstitucionais, de modo a assegurar a efetividade do direito fundamental à saúde e ao desenvolvimento digno.

Nesse cenário, a cláusula contratual excludente, embora válida em tese, revela-se abusiva em concreto, por comprometer o núcleo essencial da prestação assistencial contratada, contrariando o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, a decisão agravada encontra-se em consonância com a ordem constitucional, com a legislação de regência e com a orientação jurisprudencial dominante, não merecendo reforma.

III. DECISÃO

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão que deferiu a tutela de urgência.

É como voto.

Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

Relator

Teresina, 22/04/2026