APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0826194-28.2022.8.18.0140
APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A
Advogado(s) do reclamante: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI
APELADO: ANA PATRICIA DE MELO CASTELO BRANCO VIEIRA, JOSE VICTOR CASTELO BRANCO PIRES MODESTO DE SOUSA
Advogado(s) do reclamado: DAVID SOARES FIGUEIREDO JUNIOR
RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR APTO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. ROL DA ANS. CARÁTER NÃO RESTRITIVO. DANOS MORAIS IN RE IPSA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, à complementação de valores pagos a menor e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa parcial de cobertura de tratamento de doença grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a limitação do reembolso de despesas médicas quando inexistente prestador apto na rede credenciada; (ii) estabelecer se a ausência de previsão no rol da ANS autoriza a restrição da cobertura; (iii) determinar se a negativa parcial de cobertura, em contexto de doença grave, enseja danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, impondo a observância dos princípios da boa-fé objetiva, transparência e vulnerabilidade do consumidor.

2. A inexistência de profissional ou estabelecimento apto na rede credenciada afasta a limitação do reembolso, impondo à operadora o dever de custear integralmente o tratamento prescrito.

3. A operadora não comprova a existência de cláusulas claras e específicas que estabeleçam critérios objetivos de limitação do reembolso, o que caracteriza abusividade contratual.

4. O art. 35-F e o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 asseguram a cobertura do tratamento necessário e o reembolso das despesas, conforme a finalidade do contrato.

5. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 impõe às operadoras o dever de garantir a adequada prestação dos serviços, vedando a transferência ao consumidor de falhas da rede credenciada.

6. O rol da ANS não possui caráter taxativo absoluto, não podendo ser utilizado como fundamento exclusivo para negar cobertura de tratamento necessário.

7. A negativa parcial de cobertura em situação de doença grave configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, independentemente de prova do prejuízo.

8. O valor da indenização fixado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo irrisório nem excessivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A ausência de prestador apto na rede credenciada impõe à operadora o dever de custear integralmente o tratamento, vedada a limitação de reembolso. 2. A inexistência de critérios claros e objetivos para limitação de reembolso caracteriza abusividade contratual. 3. O rol da ANS não pode ser utilizado como fundamento exclusivo para restringir cobertura de tratamento necessário. 4. A negativa indevida de cobertura médica em caso de doença grave configura dano moral in re ipsa.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 06/04/2026 a 13/04/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas e Terapêuticas c/c Indenização por Danos Morais e Antecipação dos Efeitos da Tutela (Proc. nº 0826194-28.2022.8.18.0140), ajuizada por ANA PATRÍCIA DE MELO CASTELO BRANCO VIEIRA e JOSÉ VICTOR CASTELO BRANCO PIRES MODESTO DE SOUSA.

Na sentença (ID 21664769), o Juízo de origem julgou procedentes os pedidos iniciais para: a) condenar a seguradora ré a reembolsar integralmente os autores pelos valores gastos com o tratamento da enfermidade neurodegenerativa; b) determinar a complementação de eventuais reembolsos pagos a menor; e c) condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Nas razões recursais (ID 21664773), sustenta a apelante que o seguro-saúde possui como objeto o reembolso das despesas médico-hospitalares nos limites contratuais e conforme o rol de procedimentos da ANS, defendendo a legalidade das restrições previstas na apólice. Aduz inexistência de obrigação de reembolso integral fora da rede credenciada e afirma não estarem configurados os danos morais reconhecidos na sentença. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reforma integral do julgado.

Nas contrarrazões (ID 21664778), os apelados defendem a manutenção da sentença, reiterando a inexistência de limitação contratual válida que justificasse o pagamento parcial dos valores e sustentando a ocorrência de dano moral diante da frustração do legítimo direito ao reembolso integral.

O Ministério Público ofertou parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 28567008), opinando pela manutenção integral da sentença.

É o Relatório. 

VOTO

O Excelentíssimo Senhor Desembargador Francisco Gomes da Costa Neto (relator):

I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, CONHEÇO da apelação.

II. MÉRITO

Cinge-se a controvérsia à verificação da correção da sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso integral das despesas médicas, à complementação dos valores pagos a menor e ao pagamento de indenização por danos morais.

A insurgência recursal não merece prosperar.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo, portanto, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente os princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da vulnerabilidade do consumidor.

No caso concreto, restou incontroverso que os autores necessitaram de tratamento para enfermidade grave (CID 10: E71.3/G82) (ID 21664634), devidamente prescrito por profissional habilitado, tendo sido compelidos a realizá-lo fora da rede credenciada da operadora.

Nessa linha, não se mostra admissível a limitação do reembolso quando inexistente, na rede credenciada, profissional ou estabelecimento apto a realizar o tratamento indicado, porquanto, nessa hipótese, a operadora deve assegurar a efetiva cobertura do procedimento, seja por meio de custeio direto, seja mediante reembolso integral.

Dito de outro modo, a cobertura contratual não se restringe à rede credenciada quando esta se revela incapaz de atender à necessidade do beneficiário, de modo que a ausência de prestador habilitado transfere à operadora o dever de garantir integralmente o tratamento prescrito, não sendo possível invocar limitações contratuais para reduzir o alcance da cobertura assistencial.

Tal entendimento encontra amparo no art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, que assegura a cobertura do tratamento necessário à preservação da saúde do consumidor, bem como no art. 12, inciso VI, da mesma lei, que impõe às operadoras o dever de reembolso das despesas nos casos contratualmente previstos, observada a finalidade do contrato.

Ademais, o art. 10 da Resolução Normativa ANS nº 566/2022 reforça a obrigação das operadoras de garantir a adequada prestação dos serviços de saúde, não podendo o consumidor ser penalizado por falhas estruturais da rede credenciada.

No mesmo sentido, a Constituição Federal dispõe, em seu art. 196, que a saúde constitui direito de todos, devendo ser assegurado o acesso universal e efetivo aos serviços necessários à sua promoção e recuperação, diretriz que também orienta a interpretação dos contratos de assistência à saúde.

Outrossim, não há nos autos comprovação de cláusulas contratuais claras, específicas e previamente pactuadas que estabeleçam limitação objetiva ao reembolso, tampouco demonstração dos critérios utilizados pela operadora para restringir os valores pagos, circunstância que evidencia a abusividade da conduta.

Assim, diante da ausência de prova de estipulação válida e transparente de limites de reembolso, impõe-se reconhecer o dever da operadora de arcar integralmente com as despesas médicas suportadas pelos autores, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato.

Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer a abusividade de cláusulas genéricas e a obrigação de reembolso integral quando não demonstrados critérios objetivos, conforme se extrai do seguinte precedente:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REEMBOLSO E INDENIZAÇÃO. NEGATIVA PARCIAL DE REEMBOLSO. CLÁUSULA CONTRATUAL GENÉRICA E ABUSIVA. VIOLAÇÃO DO DEVER DE INFORMAÇÃO. PRESCRIÇÃO DECENAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I – CASO EM EXAME

Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação movida por segurado, condenando a ré ao reembolso integral de R$ 397.478,50 e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios. A operadora alegou prescrição anual, ausência de ilícito e legalidade na limitação do reembolso. O autor, por sua vez, defendeu a aplicação da prescrição decenal, a abusividade da cláusula contratual e a procedência dos pedidos.

II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Verifica-se:

(i) a incidência do prazo prescricional nas ações de reembolso por plano de saúde;

(ii) a legalidade da cláusula que limita o valor de reembolso mediante critério obscuro;

(iii) a obrigação da operadora de justificar os critérios utilizados para o cálculo do reembolso;

(iv) a configuração do dano moral pela negativa parcial injustificada em situação de urgência;

(v) a manutenção da sentença que reconheceu violação aos direitos do consumidor.

III – RAZÕES DE DECIDIR

1. Não se aplica o prazo prescricional anual das ações securitárias típicas; o reembolso de despesas médicas sujeita-se à prescrição decenal (art. 205 do CC), conforme jurisprudência pacífica do STJ.

2. A cláusula contratual invocada pela operadora é vaga, genérica e carece de clareza, violando o dever de informação e transparência contratual previsto no art. 6º, III, do CDC.

3. A operadora não demonstrou os critérios objetivos que justificassem a limitação do reembolso, o que implica abusividade e frustração do objeto contratual.

4. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura médica — especialmente em contexto de urgência — configura dano moral in re ipsa.

5. O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional diante da natureza da lesão.

6. Mantida a condenação ao reembolso integral e à indenização, com majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação, conforme §11 do art. 85 do CPC.

IV – DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese: Em ação de reembolso de despesas médicas, aplica-se a prescrição decenal quando a negativa de cobertura decorre do inadimplemento contratual; cláusula genérica e obscura que limita reembolso sem critérios objetivos viola o dever de informação, ensejando reembolso integral e reparação por danos morais in re ipsa.

(TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0808316-56.2023.8.18.0140 - Relator: OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 07/05/2025)

No que tange ao argumento de limitação pelo rol da ANS, igualmente não assiste razão à apelante.

Logo, a ausência de previsão expressa no rol da ANS não pode servir, por si só, como fundamento para restringir o direito do consumidor ao tratamento adequado.

No tocante aos danos morais, também não merece acolhimento a pretensão recursal.

A negativa parcial de cobertura, em contexto de tratamento de doença grave, configura falha na prestação do serviço e enseja a reparação extrapatrimonial. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e demais tribunais é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura médica configura dano moral in re ipsa, dispensando a comprovação de prejuízo concreto. Veja:

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015 . NÃO OCORRÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS . CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ . QUANTUM DO DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO . 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg . Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3 . "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. Precedentes . 5. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento médico de urgência a menor impúbere, após cumprimento do período de carência de 24 horas. 6 . Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1938070 SP 2021/0216459-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021).

APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA GRAVE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 

I. CASO EM EXAME 

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconhece a obrigação de fornecer medicamento prescrito ao autor (Nintedanibe 150 mg) e condena a requerida ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00. 1.1. A recusa da cobertura fundamenta-se na ausência do medicamento no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento de medicamento registrado na ANVISA, prescrito por médico responsável e necessário ao tratamento de doença grave, configura ilicitude; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para indenização por danos morais e se o valor fixado deve ser mantido. 

III. RAZÕES DE DECIDIR 

3. A operadora de plano de saúde limita doenças, mas não define o tratamento indicado pelo médico responsável. A recusa fundada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS possui natureza abusiva, pois o rol possui caráter exemplificativo. 3.1. A negativa de cobertura para tratamento essencial, especialmente em situação de grave comprometimento da saúde, viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. 

4. A recusa injustificada caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, que dispensa prova do prejuízo imaterial. 4.1. A condição de vulnerabilidade do paciente, aliada ao diagnóstico de doença pulmonar progressiva, evidencia o abalo extrapatrimonial. 4.2. O valor de R$ 10.000,00 observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade, extensão do dano e função pedagógica da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa. 

IV. DISPOSITIVO E TESE 

Recurso conhecido e não provido. 

Teses de julgamento: "1. A negativa de cobertura de tratamento essencial, baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS, configura conduta abusiva. 2. O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura em situação de doença grave é “in re ipsa”. 3. O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais é adequado, proporcional e suficiente para atender à função compensatória e pedagógica." 

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; art. 5º, V e X; Código Civil, arts. 421 e 422. 

Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Apelação Cível nº 0711400-29.2022.8.07.0001, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, j. 09/03/2023.

(Acórdão 2096143, 0721928-48.2024.8.07.0003, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Relator(a) Designado(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/02/2026, publicado no DJe: 12/03/2026.)

No caso, a conduta da operadora obrigou os autores a suportarem custos elevados e a enfrentarem incertezas quanto ao tratamento necessário, circunstância suficiente para caracterizar o dano moral.

Quanto ao quantum indenizatório, o valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional às peculiaridades do caso concreto, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem ensejar enriquecimento sem causa.

Importa ressaltar que a quantia fixada está em consonância com os parâmetros adotados por esta 4ª Câmara Especializada Cível em situações análogas, inclusive no precedente acima citado, não se revelando irrisória nem exorbitante.

Diante de todo o exposto, verifica-se que a sentença recorrida apreciou adequadamente os fatos e aplicou corretamente o direito, inexistindo qualquer motivo à sua reforma.

III. DISPOSITIVO

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo integralmente a sentença.

Majoro os honorários fixados na origem para o patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, respeitado o disposto no art. 98, § 3º, do CPC, em razão do benefício da justiça gratuita outrora concedido.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição, com remessa dos autos ao juízo de origem.

Teresina-PI, data registrada no sistema.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

Relator