AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0760075-15.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
AGRAVADO: B. E. F. A. S.
Advogado(s) do reclamado: DAYANE KALINE MIRANDA DE ARAUJO
RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS. VÍNCULO TERAPÊUTICO E RISCO DE REGRESSÃO CLÍNICA. CUSTEIO EM CLÍNICA INDICADA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. REFORMA PARCIAL DA DECISÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.   Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, conforme plano individual de tratamento, inclusive em clínica indicada e com carga horária definida pelos profissionais assistentes, enquanto perdurar a prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.   Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas ao menor com TEA, inclusive em clínica não credenciada, diante da necessidade de preservação do vínculo terapêutico e do risco de regressão clínica; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.   A Lei nº 12.764/2012, a RN nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022 asseguram a cobertura de terapias prescritas para pessoas com TEA, sem limitação de sessões, sendo o rol da ANS de natureza exemplificativa quando houver indicação médica e eficácia comprovada do tratamento.

4.   A cobertura fora da rede credenciada é admitida em hipóteses excepcionais, especialmente quando demonstrada a necessidade clínica, a inexistência de prestadores aptos ou a preservação do vínculo terapêutico estabelecido com a equipe que acompanha o paciente.

5.   Laudo médico comprova que a substituição da equipe terapêutica e a mudança para terapias em grupo ocasionaram regressão clínica significativa no menor, com perda de habilidades já adquiridas, justificando a retomada da intervenção individual pelo método ABA e a manutenção do vínculo terapeuta-paciente.

6.   A gravidade do quadro clínico e o risco de regressão funcional caracterizam situação que exige tratamento intensivo e individualizado, impondo à operadora o dever de custear as terapias prescritas, nos moldes indicados pela médica assistente.

7.   O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não integra, em regra, o rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde, e a jurisprudência do STJ reconhece a legitimidade da recusa de custeio quando realizado por profissionais do ensino ou não habilitados na área da saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5.   Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1.   A operadora de plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares prescritas para paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive fora da rede credenciada, quando comprovada a necessidade clínica, o risco de regressão e a importância da preservação do vínculo terapêutico.

2.   A cobertura obrigatória do tratamento para TEA não se estende ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados na área da saúde.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, “d”, e 35-C, I; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022; CPC, arts. 1.003, §5º, 1.015, I, 1.016, 1.017 e 1.026, §2º; CDC, art. 51, IV, §1º, II.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível nº 1000531-35.2024.8.26.0291, Rel. Des. Coelho Mendes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 18.02.2025; STJ, REsp nº 2.192.617/RN, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.06.2025; STJ, REsp nº 2.064.964/SP; STJ, AgInt no REsp nº 2.122.472/SP.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 27/03/2026 a 07/04/2026, acordam os componentes do(a) 2ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA, em face de decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, que deferiu tutela de urgência pleiteada nos autos da Ação nº 0834173-36.2025.8.18.0140, para determinar o fornecimento de tratamento multidisciplinar ao menor BERNARDO EMANUEL FERREIRA ALVES SILVA, com TEA, preferencialmente na rede credenciada, autorizando o custeio fora da rede em caso de impossibilidade.

Em suas razões recursais (ID 26829046), o agravante aduz, em síntese: (i) que possui rede credenciada própria e apta para prestar o tratamento; (ii) que o laudo é antigo e não comprova a indispensabilidade do atendimento fora da rede; (iii) que algumas terapias, como o acompanhamento terapêutico, não são de cobertura obrigatória; e (iv) que não se pode impor o custeio integral fora da rede por mera escolha pessoal do beneficiário. Dessa forma, requer o provimento do recurso para afastar as obrigações de custeio de terapias não incluídas na cobertura obrigatória, bem como o custeio fora da rede credenciada e a aplicação da multa cominatória.

Em contraminuta (ID 27537075), o Agravado alega: (i) que a própria operadora fomentou o vínculo terapêutico ao encaminhar o menor para clínica fora da rede credenciada, onde houve significativa evolução clínica; (ii) que a interrupção posterior, por decisão unilateral da operadora, gerou regressão documentada no quadro do menor, conforme laudo subscrito por médica da própria rede credenciada; (iii) que a estrutura oferecida pelo Centro Integrado de Neurodesenvolvimento – CIN da operadora não atende às necessidades clínicas do menor, faltando-lhe estrutura técnica, capacitação específica e aderência ao Plano Individual de Tratamento – PIT; (iv) que o caso concreto revela situação excepcional, nos moldes previstos em lei e jurisprudência, autorizando o custeio fora da rede. Por esses motivos, pleiteia o desprovimento do recurso.

Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 31182455).

VOTO

I. ADMISSIBILIDADE  

Conheço do presente Agravo de Instrumento, eis que interposto em face de decisão que concedeu medida liminar (art. 1.015, I, do CPC), dentro do prazo legal (art. 1.003, § 5º, do CPC) e cumpridos os requisitos previstos nos arts. 1.016 e 1.017 do CPC. Presente o devido preparo. 

II. MÉRITO 

No presente caso, insurge-se a parte Agravante contra a decisão que deferiu liminar no sentido de determinar o fornecimento de tratamento multidisciplinar ao menor ora Agravado, respeitando a carga horária definida pelos profissionais de saúde que acompanham o tratamento deste, assumindo o pagamento do procedimento na clínica indicada, enquanto houver prescrição médica.

 De saída, destaco que o Autor, ora Agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID-10: F84.0 e CID-11: 6A02 –, nível 2 de suporte com prejuízo na linguagem, além de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) – CID-11: 6A05.

Diante desse quadro clínico, o neurologista responsável prescreveu um Plano Individual de Tratamento (PIT), contemplando Psicoterapia Comportamental (ABA), Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Musicoterapia, Fisioterapia Motora e Orientação Parental, com indicação expressa de carga horária e metodologia, conforme laudo médico acostado sob o ID Num. 26829417 - Pág. 1600/1604.

O direito ao tratamento adequado para pessoas com TEA é garantido pela Lei nº 12.764/2012 e pela RN nº 539/2022 da ANS, que asseguram a cobertura de terapias prescritas, sem limite de sessões. Com a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS tornou-se exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos, com eficácia comprovada e sem alternativa equivalente na rede credenciada.

Contudo, tal obrigação não se estende de forma irrestrita ao atendimento fora da rede, sendo admitida apenas em hipóteses excepcionais devidamente demonstradas, tais como ausência de prestadores habilitados, recusa indevida, respeito ao vínculo terapêutico ou situação de urgência, conforme dispõe o art. 12, VI, "d", da Lei nº 9.656/1998.

In casu, a parte Autora, ora Agravada, comprovou ter procurado a rede credenciada do plano de saúde para que este fornecesse o tratamento médico prescrito ao menor. E, inicialmente, o próprio plano de saúde encaminhou o menor para clínica fora da rede credenciada, realizando o pagamento integral dos tratamentos.

Todavia, posteriormente, encaminhou o menor para realizar o tratamento junto a clínicas e profissionais credenciados.

Acontece que a médica neurologista infantil responsável pelo seu tratamento do ora Agravado, atestou, em laudo médico acostado aos autos, que, com a substituição abrupta da equipe de profissionais que já acompanhava o menor e a transição para terapias em grupo, “houve regressão clínica expressiva, com perda de marcos já conquistados, menor engajamento e aumento de comportamentos disfuncionais”, razão pela qual “justifica-se a retomada da intervenção individual baseada na Análise do Comportamento Aplicada (ABA)” (ID 27452760).

Desse modo, evidencia-se que a continuidade do tratamento com os profissionais que já acompanhavam o menor além de recomendável, é clinicamente imprescindível. De fato, no referido laudo, a médica responsável pelo tratamento do menor destacou “a importância em respeitar o vínculo terapeuta-paciente já adquirido pela criança” (ID 27452760).

Outrossim, o artigo 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, impõe às operadoras de saúde a obrigação de cobertura em casos de emergência, definidos como: “os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

E, conforme declarado no mencionado laudo médico, “a gravidade do quadro clínico exige uma abordagem intensiva e individualizada, o que não é possível de forma eficaz no modelo grupal”, que é o ofertado pelo plano de saúde, justificando-se “a necessidade de intervenção individual em ABA”, “fundamentais para garantir o desenvolvimento global da criança, prevenir regressões futuras e assegurar seus direitos constitucionais à saúde, dignidade e inclusão” (ID 27452761).

Assim, quer seja pela imprescindibilidade de preservação do vínculo terapêutico, quer seja pela necessidade de realização do tratamento de forma individualizada, quer seja pelo risco de regressão clínica expressiva, ou seja, pelo risco de lesão irreparável para o paciente, entendo que a operadora de saúde deve arcar integralmente com os custos das terapias, nos moldes e frequência prescritos pela médica responsável pelo seu tratamento.

Em casos similares ao presente, a jurisprudência dos Tribunais de Justiça Estaduais tem entendido pelo dever de custeio integral das terapias do paciente com diagnóstico de autismo em respeito aos vínculos terapêuticos estabelecidos e ao risco de dano ao regular desenvolvimento do menor em decorrência da mudança dos profissionais. É o que se vê na seguinte ementa:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência parcial, que condenou a ré na obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento médico prescrito à autora (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método ABA) conforme requisição médica, em clínica particular não credenciada. Insurgência da ré. Falta de interesse recursal com relação ao afastamento do dano moral . Recurso não conhecido no ponto. Autora com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), nível 2 de suporte, com indicação de intervenções terapêuticas (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método ABA), conforme documentação médica acostada. Obrigações assumidas pelos que atuam no ramo da saúde, voltam-se a garantir o direito fundamental à vida. Afastamento da restrição de cobertura nos casos em que afetam a própria natureza do ajuste firmado entre as partes . Inteligência do art. 51, IV, § 1º, II do CDC. Ausência de clínicas credenciadas indicadas pela ré que estejam aptas a fornecer as terapias prescritas na região de domicílio da autora. Paciente que já possui vínculos terapêuticos estabelecidos com os profissionais que lhe atendiam, de modo que a mudança da equipe de profissionais, no atual estágio, certamente causará danos ao regular desenvolvimento da infante, atualmente com apenas 05 anos de idade e com diagnóstico de autismo . Dever de custeio integral das terapias pela ré. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10005313520248260291 Jaboticabal, Relator.: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 18/02/2025, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2025)

Por fim, quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, inexiste previsão de cobertura obrigatória pela ANS. O Superior Tribunal de Justiça, em precedentes como o REsp 2.064.964/SP e o AgInt no REsp 2.122.472/SP, firmou entendimento de que a recusa da operadora ao seu custeio não configura abusividade, diante da ausência de regulamentação do serviço como procedimento de saúde passível de credenciamento.

Dessa forma, a exclusão do custeio do acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde mostra-se adequada e alinhada à regulamentação vigente e à jurisprudência da Corte Superior, conforme se vê do seguinte julgado:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MÉTODO ABA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA RESTRITA AO ÂMBITO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

 1. Recurso especial interposto por plano de saúde contra acórdão que, mantendo parcialmente sentença de procedência, reconheceu a obrigação da operadora em custear tratamento multidisciplinar indicado a menor com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA em ambiente clínico, afastando a obrigatoriedade de cobertura em ambiente escolar e domiciliar. O acórdão também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento com assistente terapêutico pelo método ABA em ambiente escolar, domiciliar e de consultório; (ii) apurar se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura de tratamento de saúde necessário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

 3. O STJ tem firmado entendimento de que a cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória, inclusive quanto ao método ABA, desde que realizado em ambiente clínico e por profissionais habilitados.

4. A jurisprudência da Terceira Turma do STJ é unânime no sentido de que a cobertura contratual não se estende, salvo previsão expressa, ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde.

5. A revisão do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO

 7. Recurso especial não conhecido.

(STJ, REsp n. 2.192.617/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.)

Diante do exposto, reformo parcialmente a decisão agravada tão somente para afastar a obrigatoriedade de custeio pelo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde, mantendo os demais termos da decisão agravada.

III. DISPOSITIVO 

Isso posto, CONHEÇO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, tão somente para afastar a obrigatoriedade de custeio pelo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde, mantendo os demais termos da decisão agravada.

É como voto.

Advirto às partes que a oposição de Embargos Declaratórios manifestamente protelatórios ensejará a aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC. 

Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

Relator

Teresina, 09/04/2026