APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0804664-02.2021.8.18.0140
APELANTE: MARIA DE JESUS CANDEIRA MENDES
Advogado(s) do reclamante: HILLANA MARTINA LOPES MOUSINHO NEIVA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO HILLANA MARTINA LOPES MOUSINHO NEIVA
APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamado: JACQUELINE FERREIRA DO NASCIMENTO, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, GISELLE SOARES PORTELA
RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO DE ENCEFALITE LÍMBICA. ATRASO NA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por Maria de Jesus Candeira Mendes contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, em ação cominatória com pedido de tutela de urgência ajuizada em face de Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico, que discutiu a negativa de cobertura de exames médicos necessários à investigação de encefalite límbica. A sentença reconheceu o direito à realização do procedimento, mas não apreciou o pedido de indenização por danos morais formulado na inicial, motivo pelo qual a autora interpôs recurso visando ao reconhecimento do dano extrapatrimonial decorrente da recusa inicial de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. A questão em discussão consiste em definir se a negativa inicial de cobertura de exames necessários à investigação de doença grave por operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável e, em caso positivo, estabelecer o valor adequado da indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A negativa indevida de cobertura de procedimento ou exame essencial indicado por médico assistente configura prática ilícita da operadora de plano de saúde, por violar o dever contratual de assistência à saúde do beneficiário.

2. A recusa injustificada de cobertura agrava a situação de aflição psicológica do paciente, especialmente quando envolve investigação de doença grave, caracterizando dano moral indenizável conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

3. No caso concreto, a negativa da operadora retardou a realização de exames destinados à pesquisa de anticorpos necessários ao diagnóstico da enfermidade, expondo a paciente a risco e ampliando o sofrimento decorrente da incerteza quanto ao tratamento adequado.

4. O arbitramento da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da condenação, sem gerar enriquecimento indevido.

5. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí tem adotado, em hipóteses semelhantes de negativa indevida de cobertura por plano de saúde, o valor de R$ 5.000,00 como parâmetro adequado de reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A negativa indevida de cobertura de exame ou tratamento essencial prescrito por médico assistente caracteriza prática ilícita da operadora de plano de saúde.

2. A recusa injustificada de cobertura que retarda diagnóstico ou tratamento médico agrava o sofrimento do paciente e configura dano moral indenizável.

3. A fixação da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser arbitrada em R$ 5.000,00 quando compatível com os parâmetros jurisprudenciais em casos análogos.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.012, caput, 1.013 e 85, §11; CC, arts. 405 e 406; CTN, art. 161, §1º; Súmula 362/STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.023.469/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.04.2024, DJe 18.04.2024; TJPI, Apelação Cível 0801009-33.2023.8.18.0049, Rel. Des. Agrimar Rodrigues de Araújo, j. 17.03.2025; TJPI, Apelação Cível 0843209-44.2021.8.18.0140, Rel. Des. José Wilson Ferreira de Araújo Junior, j. 24.02.2025; TJPI, Apelação Cível 0802398-10.2023.8.18.0031, Rel. Des. Dioclécio Sousa da Silva, j. 18.10.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, nos termos do voto do Relator: " Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER a apelação cível e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, tão somente para condenar à operadora do plano de saúde, ora requerida, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora contabilizados, a partir da citação (art. 405 do CC), à taxa de 1% ao mês até 29/08/2024 (art. 161, § 1º, CTN) e, a partir de 30/08/2024, conforme as disposições do art. 406 do CC/2002. Preservam-se, outrossim, os demais termos da sentença impugnada, que permanecem hígidos por seus próprios fundamentos. Mantenho inalterados os honorários advocatícios sucumbenciais, em observância ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.059, segundo o qual o provimento do recurso, ainda que parcial, impede a majoração da verba honorária prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil."

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por MARIA DE JESUS CANDEIRA MENDES, contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora recorrido.

No ID 23074926 consta a decisão recorrida. No ato, o Magistrado a quo julgou a demanda envolvendo negativa de cobertura de exames solicitados para investigação de encefalite límbica, analisando os pedidos formulados pela autora em face da operadora de plano de saúde, no âmbito da ação cominatória com pedido de tutela de urgência.

Em suas razões recursais, a parte apelante alega, em síntese, que a sentença teria sido omissa quanto à apreciação de pedidos formulados na inicial, especialmente em relação ao pleito de indenização por danos morais, sustentando a necessidade de reforma da decisão para reconhecimento das pretensões deduzidas em juízo.

Nas contrarrazões, a parte apelada aduziu que o recurso não merece provimento, sustentando que a decisão recorrida foi corretamente fundamentada e que não houve omissão ou erro no julgamento, defendendo a manutenção integral da sentença proferida pelo juízo de primeiro grau.

Foi proferido juízo de admissibilidade recursal, com o recebimento do apelo em ambos efeitos, nos termos do artigo 1.012, caput, e 1.013 do Código de Processo Civil.

Remetidos os autos ao Ministério Público Superior, este manifestou-se no sentido de inexistir interesse público apto a justificar sua intervenção no feito.

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos à 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934 do CPC.

Cumpra-se, imediatamente.

VOTO DO RELATOR

I – DA ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço o presente recurso de Apelação Cível.

II – DA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA

Sem preliminares.

De plano, impende consignar que não subsiste controvérsia quanto ao direito ao procedimento pleiteado, uma vez que tal pretensão foi acolhida pelo Juízo a quo (ID 23074918), sem que tenha havido insurgência recursal das partes sobre esse aspecto, operando-se, portanto, a coisa julgada em relação à matéria.

Dessa forma, verifica-se que a matéria submetida à apreciação deste Tribunal limita-se exclusivamente à análise da configuração de dano moral decorrente da negativa inicial de cobertura do tratamento, bem como à definição do quantum indenizatório pertinente, na hipótese de reconhecimento do abalo extrapatrimonial.

Nesse contexto, o entendimento que se firmou no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.

Sobre o tema, trago à colação precedente em situação análoga à ora examinada:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).

6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.

7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico . Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024) (grifa-se)

Em idêntica linha de entendimento, esta Colenda Corte tem assentado que, reconhecida a abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, impõe-se o dever de indenizar pelos danos morais dela decorrentes. Vejamos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de fornecimento de tratamento quimioterápico e condenação por danos morais, em favor da parte autora, diagnosticada com carcinoma mamário subtipo superexpressão de HER2. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) se a exclusão contratual de cobertura para o tratamento quimioterápico é válida; (ii) se houve conduta abusiva da operadora de saúde ao modificar a prescrição inicial da paciente, comprometendo a eficácia do tratamento; (iii) se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal e deve ser interpretado de forma a assegurar a adequada assistência médica ao beneficiário do plano de saúde. 4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um rol mínimo de cobertura obrigatória para os planos de saúde, mas esse rol não impede a cobertura de tratamentos necessários à saúde do paciente, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). 5. A operadora do plano de saúde não pode definir qual tratamento o paciente deve receber, cabendo essa decisão exclusivamente ao médico responsável. A negativa de cobertura baseada em exclusão contratual que compromete a eficácia do tratamento prescrito é abusiva. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura médica por plano de saúde configura dano moral, pois agrava o sofrimento do segurado e compromete seu direito à vida e à dignidade. 7. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando o sofrimento causado e o caráter punitivo-pedagógico da condenação. 8. A fixação dos honorários advocatícios deve ser realizada sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, conforme determina o Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento quimioterápico essencial ao paciente, quando há prescrição médica específica, configura prática abusiva, ainda que baseada em cláusula contratual. 2. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode restringir ou modificar o tratamento prescrito pelo médico responsável. 3. A recusa indevida de cobertura médica por operadora de plano de saúde gera dano moral indenizável. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0801009-33.2023.8.18.0049 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 17/03/2025) (grifa-se)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E DIETA PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA. CANABIDIOL PURO E DIETA CETOGÊNICA – KETOCAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento dos medicamentos Canabidiol Puro e Dieta Cetogênica – Ketocal, prescritos por médica especialista à parte Apelada, diagnosticada com epilepsia refratária e outras comorbidades neurológicas. O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que os itens não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A sentença também reconheceu o direito à indenização por danos morais em razão da negativa indevida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a medicamentos e tratamento alimentar prescritos pelo médico assistente sob o fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa caracteriza prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor; e (iii) verificar a existência de dano moral indenizável em decorrência da recusa do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme disposto na Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência dos medicamentos e dieta no rol da ANS configura prática abusiva, uma vez que o rol é taxativo mitigado, podendo ser excepcionado diante da ausência de tratamento substitutivo eficaz e da comprovação científica da necessidade do tratamento indicado pelo médico assistente (STJ, EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). A Lei nº 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deve ser autorizada quando comprovada a eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde ou quando houver recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. No caso concreto, restou demonstrado que a paciente não apresentou resposta clínica satisfatória a tratamentos convencionais, sendo imprescindível a utilização do Canabidiol Puro e da Dieta Cetogênica – Ketocal para o controle das crises epilépticas, conforme prescrição médica e evidências científicas apresentadas. A ausência de registro do Canabidiol na ANVISA não impede seu fornecimento pelo plano de saúde, pois a RDC nº 335/2020 autoriza sua importação por pessoa física mediante prescrição médica, o que está em conformidade com a jurisprudência do STF (RE 1165959). A negativa indevida de cobertura por parte da operadora agrava a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ (AgInt no REsp nº 1925823/DF). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e imprescindibilidade. A negativa indevida de tratamento essencial ao paciente configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e os princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato e da boa-fé objetiva. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial gera dano moral indenizável, pois impõe ao paciente sofrimento desnecessário e aflição psicológica. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0843209-44.2021.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 24/02/2025) (grifa-se)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE INTERNAÇÃO. URGÊNCIA CARACTERIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA ABUSIVA. SÚMULA Nº 597 DO STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. DANOS MORAIS IN RE IPSA. SENTENÇA MANTIDA. I – Embora o período de carência nos contratos de planos de saúde, em regra, seja permitido, a própria Lei nº 9.656/1998 ressalva que, independentemente de cumprimento de prazo de carência, é obrigatória a cobertura, pela operadora do plano de saúde, do atendimento do segurado nos casos de urgência e emergência, ressaltando ainda que o prazo máximo de carência para os aludidos casos é de apenas vinte e quatro horas (art. 35-C c/c art. 12, V, “c”). II – No caso dos autos, é possível vislumbrar a manifesta urgência que se encontrava a Apelada, a qual com menos de 01 (um) ano de idade, apresentou um quadro grave de desconforto respiratório, com nível de saturação de oxigênio no sangue baixo, necessitando de vaga para estabilização pediátrica, consoante se extrai da requisição médica de id nº 15222827 – pág. 4. III - Sendo incontroversa a necessidade de internação e demais procedimentos subsequentes em caráter de emergência, para preservação da vida e saúde da Apelada, nos exatos termos do conceito legal constante do art. 35-C da Lei n. 9656/98, a conduta da operadora ao negar a cobertura se revelou abusiva, conforme entendimento consolidado pela Súmula nº 597 do STJ. IV - Com efeito, tendo em vista que no caso concreto houve a indevida negativa da operadora do plano de saúde em arcar com atendimento da beneficiária, resta configurada a inexecução do contrato por sua parte e o consequente dever de reembolsar integralmente os genitores da Apelada, referente às despesas médicas que foram efetuadas, nos moldes do art. 12, VI, da Lei n° 9.656/1998. V - Por fim, no que concerne à indenização por danos morais, a jurisprudência do STJ e deste e. TJPI é pacífica no sentido de que a recusa indevida de tratamento médico, nos casos de urgência, configura danos morais in re ipsa. Precedentes. VI – Com relação ao quantum indenizatório, considero adequada a manutenção da indenização por danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais), em observância às particularidades do caso e com o objetivo de garantir, à parte lesada, uma reparação que lhe compense o abalo sofrido, bem como cause impacto suficiente para demonstrar a reprovabilidade do ato por aquele que realizou a conduta ilícita, sem configurar enriquecimento indevido à Apelada. VII – Apelação Cível conhecida e desprovida, em consonância com o parecer ministerial. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0802398-10.2023.8.18.0031 - Relator: DIOCLECIO SOUSA DA SILVA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 18/10/2024) (grifa-se)

Na hipótese em exame, a atuação da apelante expôs a risco a saúde da Apelante, ao postergar a pesquisa de anticorpos para o diagnóstico da doença e, assim, realizar o tratamento adequado à causa da enfermidade.

Dessa forma, evidenciada a prática de ato ilícito por parte da operadora de saúde, consistente na negativa indevida de cobertura que ocasionou atraso na realização do tratamento, resta caracterizado o dever de indenizar pelos danos morais suportados pelo autor.

No tocante ao quantum indenizatório, a orientação desta Corte tem se firmado no sentido de que a fixação da verba no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se adequada e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento indevido da parte beneficiária, além de se harmonizar com os parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal em hipóteses análogas.

Confira-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA E TDAH. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), determinou o custeio integral de terapias multidisciplinares indicadas pelo médico assistente (incluindo tratamento pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicopedagogia), bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob a alegação de limitação contratual, configura abusividade; (ii) determinar se essa negativa gera o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa de cobertura de terapias prescritas por médico assistente, quando necessárias à saúde do paciente, caracteriza prática abusiva, conforme disposto no Código de Defesa do Consumidor e em jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece a abusividade na negativa de tratamentos essenciais para preservar a saúde e a vida do paciente. 4. O direito à saúde e à dignidade humana, previstos nos artigos 1º e 196 da Constituição Federal, bem como no artigo 1º da Lei nº 9.656/98, impõe aos planos de saúde o dever de custear tratamentos indicados como adequados e eficazes pelo médico responsável, não cabendo à operadora restringir ou limitar o tipo de terapia indicada. 5. A recusa injustificada de cobertura, especialmente no caso de criança diagnosticada com TEA e TDAH, cuja intervenção precoce é essencial, agrava o sofrimento psíquico da família e caracteriza violação de direitos fundamentais da personalidade, extrapolando o mero descumprimento contratual e ensejando reparação por danos morais. 6. O valor fixado para os danos morais (R$5.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto e o caráter pedagógico da condenação. 7. Majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, necessário à saúde do paciente, caracteriza prática abusiva, mesmo que baseada em cláusulas contratuais ou no rol de procedimentos da ANS. 2. A negativa de cobertura de tratamento essencial que resulte em agravamento da condição de saúde do paciente, especialmente em casos envolvendo crianças com TEA, configura ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto e o caráter pedagógico da condenação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º e 196; Lei nº 9.656/98, art. 1º; CDC, art. 6º; CPC, art. 85, §11º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021; STJ, AgRg no REsp 1325733. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0856273-87.2022.8.18.0140 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 21/02/2025 )

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura a procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de apendicite aguda, sob a justificativa de não cumprimento do período de carência contratual. O autor, beneficiário do plano, custeou o procedimento particular para evitar agravamento do quadro clínico e risco de morte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento de urgência com fundamento na carência contratual configura prática abusiva; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98 prevê, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, independentemente do período de carência estipulado contratualmente. A cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência e emergência é considerada abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial agrava a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ. O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é razoável e proporcional aos danos suportados pelo autor, estando em conformidade com os critérios jurisprudenciais. Majoração dos honorários sucumbenciais em 5%, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência, com fundamento na carência contratual superior a 24 horas, configura prática abusiva. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pode ensejar indenização por danos morais. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800552-59.2019.8.18.0075 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 25/02/2025 )

A partir dessas considerações, considero adequada a fixação da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância às particularidades do caso e com o objetivo de garantir, à parte lesada, uma reparação que lhe compense o abalo sofrido, bem como cause impacto suficiente para demonstrar a reprovabilidade do ato por aquele que realizou a conduta ilícita, sem configurar enriquecimento indevido à Apelada.

Não há mais o que discutir.

III – DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER a apelação cível e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, tão somente para condenar à operadora do plano de saúde, ora requerida, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora contabilizados, a partir da citação (art. 405 do CC), à taxa de 1% ao mês até 29/08/2024 (art. 161, § 1º, CTN) e, a partir de 30/08/2024, conforme as disposições do art. 406 do CC/2002.

Preservam-se, outrossim, os demais termos da sentença impugnada, que permanecem hígidos por seus próprios fundamentos.

Mantenho inalterados os honorários advocatícios sucumbenciais, em observância ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.059, segundo o qual o provimento do recurso, ainda que parcial, impede a majoração da verba honorária prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

É o voto.

DECISÃO

 Acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, nos termos do voto do Relator: " Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER a apelação cível e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, tão somente para condenar à operadora do plano de saúde, ora requerida, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora contabilizados, a partir da citação (art. 405 do CC), à taxa de 1% ao mês até 29/08/2024 (art. 161, § 1º, CTN) e, a partir de 30/08/2024, conforme as disposições do art. 406 do CC/2002. Preservam-se, outrossim, os demais termos da sentença impugnada, que permanecem hígidos por seus próprios fundamentos. Mantenho inalterados os honorários advocatícios sucumbenciais, em observância ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.059, segundo o qual o provimento do recurso, ainda que parcial, impede a majoração da verba honorária prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil."

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): DIOCLECIO SOUSA DA SILVA, HILO DE ALMEIDA SOUSA e MARIO BASILIO DE MELO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ROSANGELA DE FATIMA LOUREIRO MENDES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 13 de abril de 2026.

Teresina (PI), datado e assinado eletronicamente.