APELAÇÃO CÍVEL (198) -0802914-05.2024.8.18.0028
APELANTE: UNIMED REGIONAL DE FLORIANO COOP DE TRABALHO MEDICO 
Advogados do(a) APELANTE: ERIKA VASQUES MARTINS - PI9120-A, MANOEL FRANCISCO DE SOUSA CERQUEIRA JUNIOR - PI3794-A

APELADO: J. B. C. D. S. N.
Advogado do(a) APELADO: DAVI RABELLO LEAO - PA22628-A

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA. COBERTURA DO TRATAMENTO TERAPÊUTICO. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. NATUREZA EDUCACIONAL. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDAMENTADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E NORMATIVA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer proposta por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), julgou procedentes os pedidos para confirmar liminar que determinou o custeio de acompanhamento terapêutico pelo método ABA em ambiente escolar e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear acompanhamento terapêutico especializado em ambiente escolar para paciente com TEA; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura do tratamento indicado, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e no contrato, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A Lei nº 9.656/1998 assegura cobertura para tratamento das doenças classificadas na CID, incluindo os transtornos do desenvolvimento psicológico, entre os quais se insere o Transtorno do Espectro Autista, garantindo ao beneficiário acesso ao tratamento terapêutico necessário à sua condição clínica.

2. A Lei nº 12.764/2012 prevê o direito da pessoa com TEA ao atendimento multiprofissional e ao acompanhamento especializado em ambiente escolar, quando comprovada a necessidade, atribuindo, contudo, às instituições de ensino o dever de fornecer tal acompanhamento.

3. O acompanhamento terapêutico no ambiente escolar possui natureza educacional e não integra, em regra, o objeto do contrato de assistência à saúde, não podendo o plano de saúde ser compelido a custear serviço estranho à sua atividade essencial.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o acompanhamento terapêutico diário em ambiente escolar extrapola o âmbito do contrato de seguro saúde, inexistindo obrigação legal ou contratual de custeio pela operadora.

5. A recusa de cobertura baseada em interpretação contratual e nas normas da ANS vigentes à época, sem demonstração de conduta abusiva ou de efetivo sofrimento extraordinário, não configura dano moral indenizável.
   

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde deve garantir o tratamento terapêutico indicado ao paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive com métodos específicos prescritos pelo médico assistente.

2. O acompanhamento terapêutico especializado em ambiente escolar possui natureza educacional e não integra, em regra, a cobertura obrigatória dos planos de saúde.

3. A recusa de cobertura fundada em interpretação contratual e nas normas regulatórias vigentes, sem demonstração de prejuízo extraordinário, não gera automaticamente dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III, “b”, e parágrafo único; CPC, arts. 487, I, e 85, §11; CC, art. 398.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 1.609.639/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 20.02.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.372.049/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024; TJES, AI nº 5001993-57.2024.8.08.0000, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 09.08.2024; TJSP, AI nº 2103040-32.2021.8.26.0000, Rel. Des. Hertha Helena de Oliveira, j. 15.09.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 20/03/2026 a 27/03/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposto pela UNIMED REGIONAL DE FLORIANO COOP DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer proposta por J. B. C. D. S. N., menor, representado pela sua genitora, MARIA THIARA REGINA DA SILVA RAMOS, julgou procedentes os pedidos da exordial, in verbis:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos da parte autora, nos termos do artigo 487, I do CPC, para:

I) CONFIRMAR a liminar de ID nº 63833396.

II) CONDENAR a parte requerida a pagar, a título de danos morais, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sendo que o valor da condenação será acrescido de juros de mora a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ e art. 398 do CC/02) e correção monetária da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ).

Deverá a parte ré arcar com as custas processuais e com honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação com fulcro no art. 86, parágrafo único, do CPC.” (ID 29479642).

Nas razões do recurso, a Ré, ora Apelante, pugnou pela reforma da sentença recorrida, alegando que: i) o acompanhamento por psicólogo para tratamento pelo método ABA em ambiente escolar, não consta do rol obrigatório da ANS, sendo de caráter educacional, e portanto não passível de cobertura pelo plano; ii) a obrigatoriedade de custeio integral deveria se restringir à rede credenciada, conforme previsão legal e contratual; iii) a condenação por danos morais não se justifica, pois a operadora agiu no exercício regular de direito, cumprindo os limites contratuais e legais à época; iv) a decisão se fundamentou em normas posteriores aos fatos e, portanto, inaplicáveis retroativamente; v) não ficou comprovada a hipossuficiência econômica da parte autora, sendo indevida a concessão da justiça gratuita. 

Apesar de intimado, o Apelado não apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento.

Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento da Apelação Cível (Id. 30110029).

VOTO

1. DO CONHECIMENTO

De saída, julgo que o presente recurso deve ser conhecido, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conforme atestado na decisão monocrática (ID n° 29886247).

Dessa forma, conheço do presente recurso.

2. DO MÉRITO RECURSAL

De início, é importante consignar que a criança, ora Apelada, é beneficiária do Plano de Saúde da Apelante, conforme documento de ID n° 29479603.

Na exordial, representado por sua genitora, informou o autor que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e que o médico que lhe assiste prescreveu “Psicólogo com formação completa no método ABA sendo seu assistente terapêutico nos ambientes naturais da criança, de modo que é medida que se impõe para a evolução do tratamento do requerente, de sorte que o tratamento possui necessidade de início urgente e imediato e deve ser realizado de forma intensiva e por tempo indeterminado” e que ao solicitar autorização ao plano de saúde, teve a cobertura e custeio do tratamento com o método ABA negada, sob a justificativa de se tratar de procedimento NÃO previsto no ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

Ao julgar o feito, o douto juízo a quo determinou ao plano de saúde cobrir o fornecimento de assistente terapêutico do método ABA em ambiente escolar, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA), devendo, por conseguinte, custear o tratamento médico prescrito ao autor no laudo de ID n° 29479604, bem como condenou o Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Conforme relatado, em suas razões recursais, sustenta basicamente o Apelante que o acompanhamento por psicólogo para tratamento pelo método ABA em ambiente escolar, não consta do rol obrigatório da ANS, sendo de caráter educacional, e portanto não passível de cobertura pelo plano, conforme previsão legal e contratual.

Com efeito, a saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito, como um dos objetivos a serem promovidos pelo Estado. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo, deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

Ademais, a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

Ainda, proclamam os arts. 2°, III e 3°, III, “b”, da Lei n° 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Por outro lado, quanto ao custeio do acompanhamento terapêutico no ambiente escolar, destaco, a priori, antes de atentarmos aos argumentos da parte Agravante, faz-se fundamental destacar que a lei 12.764/12 definiu como direito da pessoa com transtorno do espectro autista o acompanhamento especializado dentro da sala de aula, quando em curso do ensino regular, conforme cito:

Lei 12.764/12. Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

Parágrafo único. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado. (negritou-se)

Ademais, nos mesmos termos da lei 12.764/12, a nota técnica nº 24/2017 / MEC/ SECADI / DPEE determina que as instituições de ensino público e particular forneçam o referido serviço em cumprimento à lei, assegurando, assim, o melhor desenvolvimento psicossocial e a inserção das crianças com autismo no ambiente escolar.

Neste norte, nota-se que a obrigação de fornecer o devido acompanhamento é imposta à instituição de ensino e não ao plano de saúde ou sistema público de saúde.

Reforço que o acompanhamento multidisciplinar e em ambientes variados mostra-se imprescindível para que seja proporcionado o desenvolvimento do menor de forma abrangente, no entanto, havendo necessidade de acompanhamento terapêutico dentro do ambiente escolar, não há obrigação do Apelante custear o profissional.

Acerca do tema, a propósito, esta Relatoria tem se manifestado no sentido de que a determinação de acompanhamento escolar aos conveniados ao plano de saúde extrapola os limites da relação contratual mantida entre as partes, e desequilibra significativamente o contrato. Além disso, por prestar assistência à saúde, não pode ser a Apelante compelida a oferecer serviço estranho à sua atividade essencial, que seja atinente à área de educação, ainda que o referido serviço traga benefícios à saúde do paciente.

Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que o “acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo.” (AREsp 1609639/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, 20/02/2020). Em igual sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea b, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico. II. Nos termos da jurisprudência do STJ, a ANS, por meio da Resolução Normativa 469/2021 tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) III. A cobertura de atendimento educacional especializado junto a instituição de ensino, não encontra previsão contratual, ou ainda, previsão de cobertura no rol da ANS. IV. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJES, Agravo de Instrumento, 5001993-57.2024.8.08.0000, Terceira Câmara Cível, Relator: Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos, Data: 09/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória - Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo - Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada - Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido.

(TJSP - AI 21030403220218260000, Rel. Des. HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, 2ª Câmara de Direito Privado, DJ 15.9.2021).

Dessa forma, são cabíveis os tratamentos prescritos pelo médico, incluindo aqueles baseados no método ABA, conforme indicado no laudo do médico assistente que assiste o autor (ID n° 29479604). No entanto, ressalva-se que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, salvo em situações excepcionalmente justificadas, o que não se verifica no presente caso, não devem ser custeados pelo plano de saúde, pois não se enquadra na cobertura obrigatória estabelecida pela legislação e normativas da ANS.

No tocante aos danos morais, no caso em apreço, verifico que a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento se deu sob a justificativa de este não estar incluído no rol de procedimentos da ANS, ou seja, quando ainda não havia obrigatoriedade de cobertura.

É importante destacar, por fim, que a simples recusa, por si só, não acarreta o dano moral, quando ausente prova de que, de tal ato, tenha decorrido prejuízos maiores, capazes de causar-lhe sentimentos de dor, humilhação, sofrimento físico ou espiritual, que ultrapassem os meros aborrecimentos do cotidiano.

Neste passo, constato que o Apelante buscou agir segundo o contrato e as regras da ANS vigentes à época, em que não era previsto o tratamento em discussão. Além disso, não restou demonstrado comportamento desidioso ou voltado ao descumprimento contratual, apto a ensejar a condenação em danos morais.

Nesse sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO FORA DA REDE. POSSIBILIDADE . ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IAC DO AUTISMO DO TJPE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO . MULTA DIÁRIA PARA OBRIGAÇÃO DE FAZER. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1 . O plano de saúde deve garantir o tratamento multidisciplinar ao beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme a prescrição médica, sem limitações contratuais, nos termos do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17 .9000 do TJPE e da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com redação dada pela RN nº 539/2022. 2. Demonstrada a inaptidão ou indisponibilidade da rede credenciada para fornecer profissionais qualificados, a operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da rede, sem limitação de reembolso, nos termos da Tese 1.3 do IAC do Autismo . 3. O Assistente Terapêutico (AT) é parte integrante do tratamento multidisciplinar e sua cobertura é obrigatória, inclusive em ambiente escolar e domiciliar, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e do IAC do Autismo do TJPE, não podendo a operadora de saúde restringir ou negar a cobertura do serviço. 4 . O mero inadimplemento contratual do plano de saúde, sem a comprovação de sofrimento intenso e relevante, não configura dano moral passível de indenização. 5. Diante da essencialidade do tratamento e do histórico de mora no cumprimento da obrigação pela operadora, impõe-se a fixação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50 .000,00 (cinquenta mil reais), para garantir a efetividade da decisão. 6. Honorários advocatícios recursais majorados para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015 . 7. RECURSO DA UNIMED RECIFE DESPROVIDO. RECURSO DE LUCAS FELIPE NERY PROVIDO EM PARTE. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0013465-79 .2023.8.17.2990, em que figuram como recorrente LUCAS FELIPE NERY, representado por seu genitor, GILTON DOS SANTOS NERY, e recorrido UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO . ACORDAM os Desembargadores que integram a 7ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pela UNIMED RECIFE e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso interposto por LUCAS FELIPE NERY, na conformidade do relatório, do voto, da ementa e das notas taquigráficas que integram o presente julgado. Recife, data da certificação digital. ÉLIO BRAZ MENDES Desembargador Relator

(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00134657920238172990, Relator: ELIO BRAZ MENDES, Data de Julgamento: 12/08/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 3º (7CCE-3º))

Dessa forma, com fulcro na legislação e aplicando o entendimento dominante nos tribunais pátrios, entendo que a sentença merece reforma, tanto para afastar a obrigação de custear o acompanhante escolar, quanto para retirar a condenação em indenização por danos morais.

É o quanto basta.

3. CONCLUSÃO

Fortes nessas razões, CONHEÇO da Apelação Cível em epígrafe, e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO, para: i) afastar a obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por não se enquadrar nas coberturas obrigatórias da operadora recorrente; e ii) afastar a condenação imposta ao Apelante de indenização por danos morais.

Mantenho as custas e honorários a cargo do Apelante, sem proceder à majoração dos honorários recursais, conforme disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, ante o parcial provimento do recurso (Tema Repetitivo 1059 - Precedente STJ: REsp 1864633 / RS).

Sessão do Plenário Virtual - 3ª Câmara Especializada Cível - 20/03/2026 a 27/03/2026, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) LUCICLEIDE PEREIRA BELO.

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator