AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0761781-33.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: PEDRO SOTERO BACELAR REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO SOTERO BACELAR
AGRAVADO: J. H. M. M., LIVIA TAMARA ALVES DE MACEDO
Advogado(s) do reclamado: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO
RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

EMENTA

EMENTA:Direito do Consumidor. Direito à Saúde. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84). Tratamento multidisciplinar intensivo prescrito por médico assistente. Psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia (ABA, Multigestos e PROMPT), terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e aplicador ABA. Tutela de urgência deferida. Alegação de existência de rede credenciada apta. Insuficiência da rede demonstrada. Configuração de “negativa branca”. Vínculo terapêutico consolidado. Risco de regressão clínica em caso de interrupção do tratamento. Nota técnica do NATJus reconhecendo a adequação e necessidade das terapias. Direito fundamental à saúde. Proteção integral da criança e prioridade absoluta. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Abusividade de restrições contratuais que inviabilizem tratamento indicado pelo médico assistente. Prevalência do melhor interesse da criança sobre alegado risco financeiro da operadora. Requisitos da tutela de urgência presentes. Manutenção da decisão agravada. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por JOSÉ HENRIQUE MACEDO MARTINS, menor representado por sua genitora LÍVIA TAMARA ALVES DE MACEDO, determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar intensivo para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica.
   II. Questões em discussão

1. Há três questões em discussão:
   (i) verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência;
   (ii) saber se a existência de rede credenciada indicada pela operadora afasta o dever de custear tratamento realizado fora da rede;
   (iii) definir se a manutenção do tratamento em clínica particular se justifica diante da formação de vínculo terapêutico e do risco de regressão no desenvolvimento da criança.
   III. Razões de decidir

1. O tratamento multidisciplinar prescrito ao menor diagnosticado com TEA revela-se adequado e necessário, conforme nota técnica elaborada pelo NATJus, que ressalta que a interrupção das terapias pode ocasionar retrocessos no processo terapêutico do paciente.
   
   

2. A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo abusivas cláusulas ou práticas que inviabilizem o tratamento indicado pelo médico assistente.
   
   

3. Demonstrada a insuficiência da rede credenciada para atender às necessidades terapêuticas específicas do menor, configura-se hipótese de negativa indireta de cobertura (“negativa branca”), legitimando o custeio do tratamento fora da rede.
   
   

4. A continuidade do tratamento revela-se ainda mais necessária diante da formação de vínculo terapêutico consolidado, cuja ruptura abrupta pode ocasionar prejuízos significativos ao desenvolvimento da criança com TEA.
   
   

5. Em juízo de ponderação, o eventual risco financeiro da operadora não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde e ao princípio do melhor interesse da criança, especialmente quando evidenciado risco de regressão no desenvolvimento neuropsicomotor do paciente.
   IV. Dispositivo e tese

1. Recurso conhecido e desprovido.
   Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Transtorno do Espectro Autista quando demonstrada a insuficiência da rede credenciada para atender às necessidades terapêuticas do paciente.
   A existência de vínculo terapêutico consolidado entre criança com TEA e equipe multidisciplinar constitui elemento relevante para manutenção do tratamento, sobretudo quando sua interrupção pode ocasionar regressão no desenvolvimento do paciente.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 20/03/2026 a 27/03/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da Vara Única da Comarca de Ribeiro Gonçalves/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por JOSÉ HENRIQUE MACEDO MARTINS, menor impúbere, representado por sua genitora LÍVIA TAMARA ALVES DE MACEDO.

A decisão recorrida, proferida no id 80906733, deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora agravante custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, consistente em Psicologia pelo método ABA, Fonoaudiologia pelos métodos ABA, Multigestos e PROMPT, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres e acompanhamento por Aplicador ABA, conforme indicação médica, fixando multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de descumprimento.

Consta dos autos que o menor agravado, com aproximadamente cinco anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), necessitando de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, conforme prescrição médica especializada, abrangendo terapias de psicologia ABA, fonoaudiologia especializada e terapia ocupacional com integração sensorial, consideradas essenciais ao seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Relata a parte autora que, embora tenha solicitado o atendimento pela rede credenciada da operadora, as clínicas indicadas — The Acolher e Clínica Cativar — não dispunham de profissionais com qualificação técnica comprovada nos métodos prescritos, tampouco possuíam disponibilidade de vagas compatíveis com a carga terapêutica recomendada, o que teria levado a família a custear o tratamento em clínica particular especializada.

Irresignada, a operadora agravante interpôs o presente recurso (id 27679892), sustentando, em síntese: (i) a inexistência de situação de urgência ou emergência apta a justificar a concessão da tutela de urgência; (ii) a existência de rede credenciada apta a atender o beneficiário, notadamente por meio dos centros THEAcolher e Clínica Cativar; (iii) que a escolha de clínica não credenciada decorreu de mera preferência pessoal da família; (iv) a ocorrência de periculum in mora reverso, diante do risco de prejuízo financeiro irreversível à operadora, sobretudo considerando a eventual impossibilidade de ressarcimento em razão da hipossuficiência econômica da parte agravada; e (v) a alegada impraticabilidade logística da decisão judicial, tendo em vista a distância aproximada de 558 km entre a residência do menor e a clínica onde se realiza o tratamento.

Nas contrarrazões ao agravo de instrumento (id 29429104), os agravados sustentaram, em síntese: (i) a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora para execução das terapias nos moldes prescritos; (ii) a ausência de vagas compatíveis com a carga terapêutica necessária; (iii) a imprescindibilidade da intervenção terapêutica precoce em crianças com TEA; (iv) a formação de vínculo terapêutico consolidado entre o menor e a equipe multidisciplinar que atualmente o acompanha; e (v) o risco de regressão no desenvolvimento caso haja interrupção ou alteração abrupta da equipe responsável pelo tratamento.

Os autos foram encaminhados ao Ministério Público, que, em parecer lançado no id 31130126, manifestou-se pelo conhecimento do recurso e, no mérito, pelo seu desprovimento, destacando a necessidade de proteção prioritária à criança, bem como a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar prescrito.

Consta ainda dos autos Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NATJus, a qual concluiu que o tratamento multidisciplinar indicado é adequado e necessário, advertindo que a interrupção das terapias pode ocasionar retrocessos no processo terapêutico do paciente.

É o relatório.

VOTO

VOTO

II. FUNDAMENTAÇÃO

II. 1. Requisitos de Admissibilidade

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso.

II. 2. Do Mérito Recursal

A controvérsia devolvida à apreciação deste Colegiado cinge-se a verificar a legalidade da decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, inclusive em clínica não credenciada, diante da alegada insuficiência da rede assistencial disponibilizada pela operadora.

A tutela de urgência encontra disciplina no art. 300 do Código de Processo Civil, que assim dispõe:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

Dessa forma, para a concessão da tutela provisória de urgência, exige-se a presença simultânea de dois requisitos: a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

No caso em análise, tais requisitos encontram-se plenamente caracterizados.

Inicialmente, registre-se que o agravado é criança de aproximadamente cinco anos de idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), condição expressamente reconhecida pela Lei nº 12.764/2012 como deficiência para todos os efeitos legais.

A condição de pessoa com deficiência impõe a observância do modelo constitucional de proteção integral, especialmente quando se trata de criança, titular de prioridade absoluta nos termos do art. 227 da Constituição Federal e do art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente.

Ademais, a relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, consubstanciado na Súmula 608, que dispõe:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nessa perspectiva, eventuais cláusulas contratuais restritivas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sobretudo quando envolvem direitos fundamentais à saúde e à vida.

No caso concreto, os elementos probatórios constantes dos autos demonstram que o menor necessita de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, compreendendo terapias de psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia especializada, terapia ocupacional com integração sensorial e acompanhamento por aplicador ABA, conforme prescrição médica especializada.

A Nota Técnica elaborada pelo NATJus, constante dos autos, foi categórica ao afirmar que:

“o tratamento multidisciplinar prescrito é adequado e necessário, sendo que a interrupção das terapias pode ocasionar retrocessos no processo terapêutico do indivíduo.”

Tal manifestação técnica, elaborada por órgão especializado de assessoramento ao Poder Judiciário, reforça de forma contundente a probabilidade do direito invocado pela parte agravada.

No que se refere à alegação da operadora de existência de rede credenciada apta, observa-se que os elementos constantes dos autos indicam a insuficiência da rede disponibilizada, circunstância que caracteriza a chamada “negativa branca” de cobertura, situação em que o plano de saúde formalmente oferece atendimento, mas na prática inviabiliza o acesso ao tratamento adequado.

A jurisprudência pátria tem reconhecido que, quando a rede credenciada se revela inexistente ou insuficiente para atender às necessidades específicas do paciente, é legítima a determinação judicial de custeio do tratamento em prestador não credenciado.

Além disso, consta dos autos que o menor já se encontra em tratamento contínuo há período relevante com equipe multidisciplinar específica, circunstância que evidencia a formação de vínculo terapêutico consolidado, elemento particularmente relevante em pacientes com TEA.

A literatura médica e a jurisprudência reconhecem que a ruptura abrupta do vínculo terapêutico pode gerar regressão significativa no desenvolvimento da criança, comprometendo a evolução alcançada com o tratamento.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, especialmente quando envolve terapias indispensáveis ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista.

Por outro lado, não prospera a alegação de periculum in mora reverso, baseada em eventual prejuízo financeiro da operadora.

Isso porque, em juízo de ponderação, o risco patrimonial da operadora não pode se sobrepor ao risco concreto de comprometimento irreversível do desenvolvimento de uma criança com deficiência, devendo prevalecer o direito fundamental à saúde.

Com efeito, a tutela jurisdicional deve observar o princípio do melhor interesse da criança, o qual orienta a interpretação e aplicação de todas as normas jurídicas que envolvam direitos de menores.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que, inexistindo prestador habilitado na rede conveniada, seja por falta de qualificação, carga horária ou indisponibilidade, a operadora é obrigada ao reembolso integral dos valores despendidos com profissionais particulares, independentemente de limitação contratual. Senão vejamos:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO . ABUSIVIDADE. RECONHECIMENTO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É assente a jurisprudência desta Corte, no sentido de que é abusiva a cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada. 2 . Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamento s invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2117195 PB 2023/0417526-1, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 22/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/04/2024)

O risco de dano grave e de difícil reparação (periculum in mora) também se mostra evidente: a interrupção ou prestação deficiente das terapias comprometem o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, com prejuízos muitas vezes irreversíveis. Por sua vez, a probabilidade do direito (fumus boni iuris) exsurge da robusta documentação médica acostada e da omissão da operadora em apresentar rede habilitada, não bastando a alegação genérica de existência de clínicas ou profissionais credenciados sem comprovação de qualificação técnica e carga horária compatível.

Diante desse contexto, verifica-se que a decisão agravada foi proferida em estrita observância aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da proteção integral da criança e do direito fundamental à saúde, não havendo qualquer ilegalidade ou abuso que justifique sua reforma.

III. DECISÃO

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do Agravo de Instrumento e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se integralmente a decisão que determinou à operadora agravante o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor JOSÉ HENRIQUE MACEDO MARTINS.

É como voto.

Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

Relator

Teresina, 30/03/2026