APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0804977-62.2022.8.18.0031
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS, ANA LETICIA LOPES DE SOUSA
APELADO: KATIANA GALENO DE SOUSA
Advogado(s) do reclamado: ANA PAULA GOMES CORDEIRO
RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. TEMA 1.069/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e restituição de valores, julgou procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde ao ressarcimento das despesas suportadas com cirurgias de mastopexia com prótese e braquioplastia, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura sob alegação de caráter estético dos procedimentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se as cirurgias plásticas realizadas por paciente submetida previamente à bariátrica possuem caráter reparador/funcional, impondo cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (ii) estabelecer se a negativa administrativa de cobertura enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.069 dos recursos repetitivos, fixa tese vinculante no sentido de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-bariátrica, admitindo-se a instauração de junta médica pela operadora em caso de dúvida razoável quanto ao caráter estético do procedimento.

O conjunto probatório demonstra que os procedimentos indicados decorrem de perda ponderal significativa após bypass gástrico, com diagnóstico de excesso de pele, flacidez mamária e braquial, acompanhados de complicações como assaduras e dermatites, evidenciando finalidade reparadora e funcional, e não mero embelezamento.

O lapso temporal entre a cirurgia bariátrica e os procedimentos reparadores não descaracteriza o nexo terapêutico, pois o tratamento da obesidade constitui processo contínuo, abrangendo ações necessárias à recuperação e reabilitação integral da saúde, conforme art. 35-F da Lei nº 9.656/98.

A operadora, ao negar a cobertura sem instaurar junta médica e ao deixar de exibir o processo administrativo, incorre em falha procedimental e negativa abusiva, contrariando a orientação do Tema 1.069/STJ.

A recusa indevida de cobertura em contexto de vulnerabilidade do paciente ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ, sendo adequado o valor fixado, diante das circunstâncias do caso e do caráter pedagógico da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada a paciente pós-cirurgia bariátrica, por integrar o tratamento da obesidade mórbida. 2. A operadora deve instaurar junta médica, às suas expensas, quando houver dúvida razoável acerca do caráter estético do procedimento, não podendo negar cobertura de forma unilateral e arbitrária. 3. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde, em contexto de vulnerabilidade do paciente, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC (Lei nº 8.078/90); Lei nº 9.656/98, arts. 10, II, e 35-F; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; CPC, art. 932, IV, “b”.

 Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1.069 (recursos repetitivos); STJ, AgInt no REsp 1.886.340/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 18.05.2021, DJe 24.05.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 27/03/2026 a 07/04/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra KATIANA GALENO DE SOUSA em face de sentença proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E RESTITUIÇÃO DE VALORES.

Em sentença, o d. juízo a quo julgou a demanda nos seguintes termos:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por KATIANA GALENO DE SOUSA em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, para:
a) Condenar a parte requerida a restituir à autora o valor de R$ 13.408,90 (treze mil quatrocentos e oito reais e noventa centavos), a título de ressarcimento pelas despesas com os procedimentos cirúrgicos. O valor deverá ser acrescido de correção monetária e de juros de mora, calculados com base na taxa SELIC (que contempla correção monetária e juros de mora), a partir da data do desembolso (17/09/2022);
b) Condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de juros de mora calculados pela taxa SELIC, deduzido o IPCA-E, cujo termo inicial é a data do evento danoso, até a data de publicação desta sentença. A partir do dia seguinte à publicação, o valor deverá ser corrigido monetariamente, sem prejuízo da incidência de juros de mora, motivo pelo qual deverá ser utilizada apenas a taxa SELIC. Justifica-se a dedução pelo fato de a taxa SELIC englobar correção monetária e juros de mora, enquanto o IPCA-E representa a correção monetária, a qual deve incidir, no tocante aos danos morais, apenas a partir da data do arbitramento.
Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a parte apelante sustenta, preliminarmente, a tempestividade e o cabimento do recurso. No mérito, alega a ausência de obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos realizados, defendendo o caráter meramente estético das cirurgias de mastopexia com colocação de prótese e braquioplastia, nos termos do art. 10, II, da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/ANS. Argumenta que o laudo médico não comprova comprometimento funcional ou risco à saúde da beneficiária, bem como que a cirurgia bariátrica foi realizada há mais de 15 (quinze) anos, inexistindo nexo de continuidade terapêutica. Sustenta, ainda, que a ausência de instauração de junta médica não implica obrigatoriedade automática de cobertura. Quanto aos danos morais, defende a inexistência de abalo indenizável, afirmando que a negativa não configura dano in re ipsa e que não houve demonstração de sofrimento psíquico relevante, requerendo, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença ou, alternativamente, para reduzir o valor fixado a título de danos morais.

Em contrarrazões, a parte apelada sustenta a manutenção integral da sentença, afirmando que o decisum encontra-se em consonância com a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069 dos recursos repetitivos, segundo a qual é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica. Aduz que a prova documental produzida nos autos demonstra o caráter reparador dos procedimentos, bem como a abusividade da negativa de cobertura. Requer a aplicação do art. 932, IV, “b”, do CPC, para que o recurso seja desprovido monocraticamente, por contrariar entendimento firmado em recurso repetitivo, e, subsidiariamente, o desprovimento do apelo pela Câmara, com majoração dos honorários advocatícios.

O Ministério Público Superior, instado a se manifestar, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, pugnando pela manutenção integral da sentença. 

É o relatório. Inclua-se em pauta VIRTUAL.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO 

Relatora

VOTO

I – REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

O recurso é próprio, tempestivo e o preparo foi regularmente recolhido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da apelação cível e passo ao exame das questões suscitadas.

II – MATÉRIA PRELIMINAR

Não há. 

III – MÉRITO

O mérito recursal diz respeito à definição da natureza reparadora ou estética de cirurgias plásticas (reconstrução mamária e braquioplastia) realizadas por paciente submetida a cirurgia bariátrica prévia, e a consequente obrigatoriedade de reembolso pela operadora de plano de saúde, bem como o dever de indenizar por danos morais ante a negativa administrativa.

Cinge-se a controvérsia em determinar se a conduta da apelante, UNIMED TERESINA, ao negar a cobertura sob o fundamento de caráter estético e de ausência de nexo causal pelo lapso temporal de 15 anos, encontra amparo legal ou se configura abuso de direito.

Inicialmente, imperioso assentar que a relação jurídica em apreço é nitidamente consumerista, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que preceitua: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 

Sob este prisma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e são nulas de pleno direito as obrigações que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

A questão fundamental foi dirimida pelo C. Superior Tribunal de Justiça sob o rito dos recursos repetitivos, no julgamento do Tema 1069, cuja tese vinculante assim dispõe:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada, a operadora pode se valer de junta médica, arcando com os custos, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. (grifou-se)

No caso concreto, a autora apresentou robusto acervo probatório. O relatório do cirurgião plástico é claro ao diagnosticar "excesso de pele e flacidez nos braços; e deflação, ptose e flacidez das mamas" em decorrência de perda ponderal de 55kg após bypass gástrico. As fotografias acostadas evidenciam que não se busca o mero embelezamento, mas a correção de deformidades anatômicas (avental mamário e lipodistrofia braquial) que causam assaduras, dermatites e severo abalo psicológico.

A tese defensiva da apelante, baseada no lapso de 15 anos desde a bariátrica, não resiste à análise detalhada constante dos autos. A obesidade é patologia crônica e o tratamento é um processo contínuo. Conforme o relatório médico, a paciente manteve estabilidade ponderal recente após oscilações que são intrínsecas à doença, sendo a cirurgia reparadora a etapa culminante da reabilitação da saúde integral, conforme garante o art. 35-F da Lei nº 9.656/98:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

Ademais, a apelante incorreu em evidente falha procedimental. Segundo a tese (ii) do Tema 1069, se a operadora duvidasse do caráter reparador, deveria ter instaurado junta médica. Ao invés disso, optou por uma negativa arbitrária e contraditória, afirmando que o pedido de reconstrução mamária "não se tratava de cirurgia de mama". Soma-se a isso o fato de a ré ter descumprido ordem judicial para exibir a íntegra do processo administrativo, o que faz incidir a presunção de veracidade das alegações autorais e demonstra a inviabilidade de sua resistência.

Nesse sentido, a jurisprudência pátria é assente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE . 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art . 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes . 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 . 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual . 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1886340 SP 2020/0187367-8, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021). 

Quanto aos danos morais, a negativa indevida de cobertura em momento de vulnerabilidade da paciente ultrapassa o mero descumprimento contratual. A conduta da UNIMED TERESINA prolongou o sofrimento físico e psíquico da autora, que precisou arcar com R$ 13.408,90 para realizar o procedimento em caráter particular.

O valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se adequado ao caso concreto. Assim, inexiste razão para redução, sob pena de esvaziar o caráter pedagógico-punitivo da condenação.

Assim, não subsiste razão para reforma da decisão de origem, que deu escorreita solução à lide ao determinar o ressarcimento integral e a compensação moral.

IV - DISPOSITIVO 

Ante ao exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, mantendo-se a r. sentença em todos os seus termos.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição, com a consequente remessa dos autos ao juízo de origem.

É como voto.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

Relatora