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tribunal de justiça do estado do piauí
 GABINETE DO Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

PROCESSO Nº: 0800223-40.2023.8.18.0032
CLASSE: AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208)
ASSUNTO(S): [Edição, Prestação de Serviços, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
AGRAVADO: L. C. M.

DECISÃO MONOCRÁTICA

Vistos e etc.

 Trata-se de Agravo Interno Cível interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA (HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA), contra decisão monocrática que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por LEVI CARVALHO MOURA, recebeu a Apelação apenas no efeito devolutivo, proferida nos seguintes termos:

“Atendidos os pressupostos de admissibilidade recursal e presente a hipótese do art. 1.012, §1°, V, do CPC, recebo a Apelação apenas no efeito devolutivo.”

AGRAVO INTERNO: em suas razões, a parte recorrente pugnou pela reforma da decisão monocrática, alegando que: i) inexiste dever contratual e legal de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, por se tratar de atividade fora do escopo do contrato e não prevista no rol da ANS, invocando precedentes do STJ e de Tribunais estaduais; ii) não há obrigação de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, como Canabidiol Green Care e Aristabe, por expressa exclusão contratual e nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, sustentando que o fármaco não se enquadra nas exceções (antineoplásicos orais ou medicação assistida); iii) o canabidiol não possuiria aprovação para tratamento de TEA pelas principais agências reguladoras, inexistindo evidências científicas suficientes que imponham sua cobertura; iv) a decisão agravada, ao não atribuir efeito suspensivo à apelação, impõe ônus indevido à operadora, razão pela qual requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

CONTRARRAZÕES: em contrarrazões, a parte recorrida alegou que: i) o custeio do medicamento à base de canabidiol é devido diante da prescrição médica, da autorização de importação pela ANVISA e da imprescindibilidade clínica comprovada, destacando que o rol da ANS possui natureza exemplificativa ou taxatividade mitigada; ii) o tratamento do paciente com TEA deve ser integral e multidisciplinar, inclusive com assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, quando houver indicação médica, sendo abusiva a negativa de cobertura; iii) a jurisprudência do STJ e de Tribunais pátrios reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares e, em situações excepcionais, de medicamentos não constantes do rol da ANS; iv) a manutenção da decisão é medida que se impõe, diante da proteção ao direito fundamental à saúde e à dignidade do menor.

É o que basta relatar.

De início, quanto à obrigação da operadora de plano de saúde de custear os medicamentos medicamentos Canabidiol Green Care e Aristabe.

Destarte, a priori, cumpre ressaltar que, no tocante a medicamentos de uso domiciliar, o entendimento da Corte Superior é de que sua exclusão da cobertura obrigatória é lícita, ressalvadas três hipóteses: antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e medicamentos expressamente incluídos no rol para uso domiciliar.

Nesse sentido, vejamos:

RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF . AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART . 10 DA LEI 9.656/1998.1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023 .2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 .3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF) .5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI edo § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal .6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art . 10 da Lei 9.656/1998.7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido . (STJ - REsp: 2071955 RS 2023/0151582-5, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 05/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/03/2024) gn

No caso concreto, os medicamentos são prescritos para administração domiciliar, não se enquadram em nenhuma das exceções previstas e não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar para cobertura obrigatória pelas operadoras.

Destarte, registre-se ainda que não se trata de tratamento em home care, uma vez que não há nos autos demonstração de que a administração das substâncias exige supervisão contínua de profissional habilitado, o que afasta a caracterização da medicação assistida. Trata-se, portanto, de simples uso domiciliar, hipótese cuja exclusão de cobertura é expressamente reconhecida como legítima pelo Superior Tribunal de Justiça.

Ademais, quanto ao custeio do acompanhamento terapêutico no ambiente escolar, destaco, a priori, antes de atentarmos aos argumentos da parte Agravante, faz-se fundamental destacar que a lei 12.764/12 definiu como direito da pessoa com transtorno do espectro autista o acompanhamento especializado dentro da sala de aula, quando em curso do ensino regular, conforme cito:

Lei 12.764/12. Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

Parágrafo único.Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado. (negritou-se)

Dessa forma, nos mesmos termos da Lei 12.764/12, a nota técnica nº 24/2017 / MEC/ SECADI / DPEE determina que as instituições de ensino público e particular forneçam o referido serviço em cumprimento à lei, assegurando, assim, o melhor desenvolvimento psicossocial e a inserção das crianças com autismo no ambiente escolar.

Neste norte, nota-se que a obrigação de fornecer o devido acompanhamento é imposta à instituição de ensino e não ao plano de saúde ou sistema público de saúde.

Reforço que o acompanhamento multidisciplinar e em ambientes variados mostra-se imprescindível para que seja proporcionado o desenvolvimento do menor de forma abrangente, no entanto, havendo necessidade de acompanhamento terapêutico dentro do ambiente escolar, não há obrigação do Apelante custear o profissional.

Acerca do tema, a propósito, esta Relatoria tem se manifestado no sentido de que a determinação de acompanhamento escolar aos conveniados ao plano de saúde extrapola os limites da relação contratual mantida entre as partes, e desequilibra significativamente o contrato. Além disso, por prestar assistência à saúde, não pode ser a Apelante compelida a oferecer serviço estranho à sua atividade essencial, que seja atinente à área de educação, ainda que o referido serviço traga benefícios à saúde do paciente.

Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que o “acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo.” (AREsp 1609639/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, 20/02/2020). Em igual sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. AUSÊCNIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea b, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico. II. Nos termos da jurisprudência do STJ, a ANS, por meio da Resolução Normativa 469/2021 tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) III. A cobertura de atendimento educacional especializado junto a instituição de ensino, não encontra previsão contratual, ou ainda, previsão de cobertura no rol da ANS. IV. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJES, Agravo de Instrumento, 5001993-57.2024.8.08.0000, Terceira Câmara Cível, Relator: Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos, Data: 09/08/2024)

É o que basta.

Forte nas razões expostas, portanto, exerço juízo de retratação para reconsiderar da decisão de Id. N. 27673613, e, dessa maneira, receber a Apelação interposta no efeito suspensivo, desonerando, portanto, a Apelante do custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e de fornecer os medicamentos Aristab e Canabidiol Green Care, até ulterior deliberação desta Relatoria. 

Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se.

Após, voltem-me os autos conclusos.

Teresina/PI, data no sistema.

Des. AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

Relator