AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0764550-14.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
AGRAVADO: EDUARDA DA SILVA MIRANDA
Advogado(s) do reclamado: CAIO OLIVEIRA SANTOS
RELATOR(A): Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

EMENTA

EMENTA. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ADI Nº 7265. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO CUMULATIVA DOS REQUISITOS FIXADOS PELO STF. INSTRUÇÃO PROBATÓRIA INSUFICIENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

 I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio, no prazo de 48 horas, de avaliação neuropsicológica prescrita à autora, sob pena de multa diária.

2. Alega a parte agravante que (i) a avaliação neuropsicológica solicitada não possui cobertura obrigatória segundo o rol da ANS; (ii) alega que a ausência de previsão contratual e legal do procedimento inviabiliza sua imposição judicial, especialmente sem comprovação de urgência, eficácia científica ou recomendação por órgão técnico; (iii) o reconhecimento da insuficiência do laudo não poderia ter ocorrido sem a devida produção de prova técnica regular, com contraditório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. A questão em discussão consiste em saber se é possível compelir a operadora de plano de saúde a custear, em sede de tutela de urgência, procedimento não previsto no rol da ANS, sem a comprovação cumulativa dos requisitos técnicos fixados pelo STF no julgamento da ADI 7265, à luz do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A Lei nº 14.454/2022 conferiu natureza exemplificativa ao rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos não previstos, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, ou recomendação por órgãos técnicos competentes, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.

2. O STF, no julgamento da ADI nº 7265, firmou tese no sentido de que a concessão judicial de tratamento não incluído no rol exige o preenchimento cumulativo de requisitos, dentre eles: (i) prescrição por profissional habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou pendência de análise pela ANS; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível; e (v) registro na Anvisa, além da necessidade de instrução probatória adequada.

3. No caso concreto, a prescrição apresentada consiste em solicitação manuscrita desacompanhada de relatório médico circunstanciado, histórico clínico detalhado ou justificativa técnica quanto à imprescindibilidade do procedimento, não havendo demonstração, em cognição sumária, do preenchimento cumulativo dos requisitos fixados pelo STF.

4. A ausência de comprovação suficiente, nesta fase processual, acerca da inexistência de alternativa terapêutica no rol e da eficácia científica do procedimento impede a concessão judicial da medida, sob pena de esvaziamento dos parâmetros estabelecidos pela legislação e pela jurisprudência vinculante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Agravo de Instrumento conhecido e provido.

Teses de julgamento: 1. “O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa mitigada, admitindo cobertura de procedimento não previsto, desde que comprovado o preenchimento cumulativo dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 e da tese fixada pelo STF na ADI nº 7265”. 2. “A ausência de comprovação técnica suficiente, em sede de tutela de urgência, quanto à eficácia e imprescindibilidade do procedimento impede sua concessão judicial”.

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Dispositivos relevantes citados: arts. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; arts. 373, 489, § 1º, V e VI, e 927, III, § 1º, do CPC.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7265.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 13/03/2026 a 20/03/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

Relator

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Floriano/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por EDUARDA DA SILVA MIRANDA, ora agravada. 

Na decisão agravada, foi deferida a tutela de urgência, determinando que a parte ré autorizasse e custeasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento de avaliação neuropsicológica indicado para a autora, conveniada ao plano de saúde, com diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID F41.1) e sinais sugestivos de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), seja através de rede credenciada ou via reembolso integral mediante recibo, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob o fundamento de que, embora o procedimento não conste no rol da ANS, este é meramente exemplificativo, conforme jurisprudência do STJ, e que a negativa de cobertura ameaça direitos fundamentais da autora, como dignidade e saúde. 

Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta, em síntese: (I) a decisão combatida deve ser reformada, ao argumento de que a avaliação neuropsicológica solicitada não possui cobertura obrigatória segundo o rol da ANS, o qual afirma ser taxativo, com respaldo no julgamento da ADI 7265 pelo STF; (II) alega que a ausência de previsão contratual e legal do procedimento inviabiliza sua imposição judicial, especialmente sem comprovação de urgência, eficácia científica ou recomendação por órgão técnico; (III) defende que o contrato firmado entre as partes é claro ao excluir coberturas fora da rede credenciada e do rol da ANS. Por fim, requereu a limitação do reembolso ao valor praticado na rede credenciada e a revogação ou redução da multa diária fixada.

Na Decisão de ID 28992070, esta relatoria deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo e determinou a suspensão dos efeitos da Decisão atacada até pronunciamento definitivo desta E. Corte de Justiça. 

Em contrarrazões, a parte agravada alega, em síntese: (I) natureza exemplificativa do rol da ANS e a cobertura obrigatória da avaliação neuropsicológica por se tratar de um procedimento essencialmente diagnóstico para doenças que já possuem cobertura contratual, como o Transtorno do Espectro Autista (TEA); (II) eficácia comprovada da avaliação neuropsicológica, pois possui evidências científicas e é amplamente reconhecida; (III) a recusa injustificada da operadora, baseada em argumentos contratuais e normativos que buscam limitar o acesso ao procedimento prescrito, configura uma desvantagem exagerada para a consumidora; (IV) em se tratando de uma relação regida pelo CDC, a jurisprudência é pacífica ao considerar abusiva a cláusula que, embora admita a cobertura, exclui o custeio dos meios e materiais necessários para o melhor desempenho do tratamento do transtorno coberto. Ao final, pugnou pelo não provimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

A principal controvérsia no presente recurso é decidir se o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tem natureza exemplificativa ou taxativa (exaustiva). 

Sobre a matéria importante fazer um adendo histórico: em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, julgado em 08/06/2022), firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS, em regra, possui caráter taxativo. Assim, a princípio, apenas os procedimentos e eventos expressamente previstos estariam obrigatoriamente sujeitos à cobertura pelos planos de saúde, admitindo-se exceções em situações específicas e devidamente justificadas. 

Em reação à referida orientação jurisprudencial, e após significativa mobilização da sociedade civil, o Congresso Nacional aprovou a Lei nº 14.454/2022, que alterou substancialmente o art. 10 da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), conferindo ao rol da ANS natureza exemplificativa. 

A inovação legislativa, portanto, estabeleceu que o rol da ANS não é exaustivo, mas sim uma referência básica, admitindo a cobertura de outros procedimentos e eventos não expressamente previstos, desde que atendidos determinados requisitos. 

Cumpre ressaltar, nesse ponto, o disposto no §13, igualmente introduzido pela Lei nº14.454/2022, o qual condiciona a obrigatoriedade de cobertura, em casos de tratamentos ou procedimentos prescritos por profissional habilitado que não constem do rol, à existência de comprovação de eficácia, nos seguintes termos:

[…] 

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Portanto, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde consagra expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS, ressalvando, contudo, que a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não elencados, depende da comprovação técnica e científica de sua eficácia, nos termos das hipóteses delineadas pelo legislador.

Em seguida, questionando a validade de regra da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) para definir que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir tratamentos fora da lista (rol) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), interpôs a ADI 7265 sob o fundamento de que a obrigação de cobrir procedimentos além do que está previsto na lista da ANS é inconstitucional.

No julgamento, o STF decidiu, por maioria, que (i) os planos de saúde devem autorizar a realização de tratamentos que não estejam previstos na lista (rol) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sigam cinco critérios técnicos definidos pelo Tribunal; (ii) para autorização da cobertura, deverão ser observados, de forma cumulativa, os seguintes requisitos: 1. que o tratamento seja prescrito por médico ou odontólogo assistente; 2. que não tenha sido expressamente negado pela ANS, nem esteja pendente a análise de sua inclusão no rol; 3. que não haja alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; 4. que o tratamento tenha comprovação científica de eficácia e segurança; e 5. que seja registrado na Anvisa”.

Vejamos a tese firmada no julgamento, in literis:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS, à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Feito esse apanhado histórico, extrai-se da tese fixada no precedente acima, que para a comprovação do preenchimento dos requisitos (cumulativos) necessários à imposição de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, é necessária a devida instrução processual.

Em outras palavras, as provas necessárias à existência dos requisitos para obrigar os planos de saúde a cobrir tratamentos fora da lista (rol) da ANS (matéria objeto do presente Agravo de Instrumento), são as mesmas necessárias ao julgamento do mérito da ação originária, destarte, o objeto do presente agravo, se confunde com o mérito da ação originária (Processo nº 0805398-56.2025.8.18.0028).

No caso vertente, conquanto o juízo de primeiro grau tenha deferido a tutela de urgência, verifica-se que o fundamento utilizado não observa o item 3 do precedente acima (em destaque), que determina que a ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, só podendo ser deferida caso preenchidos os requisitos previstos no item 2 (do precedente), demonstrados na forma do art. 373 do CPC (ônus da prova), sob pena de nulidade da decisão.

Sobre os requisitos descritos no precedente, verifica-se os itens II e III (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR) e ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; não foram devidamente comprovados, estando a decisão agravada, em desconformidade com a tese fixada.

Além disso, verifica-se que a prescrição acostada aos autos consiste em mera solicitação manuscrita, sem relatório médico circunstanciado, sem indicação de histórico clínico detalhado, sem descrição do plano terapêutico correlato e sem justificativa técnica quanto à imprescindibilidade do procedimento para a definição diagnóstica ou condução terapêutica.

Em outras palavras, a simples indicação genérica de “avaliação neuropsicológica” desacompanhada de fundamentação suficiente, não autoriza, em juízo de cognição sumária, baseada em elementos limitados, sem esgotar o mérito da causa, o deferimento de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, sendo necessário, no presente caso, o esgotamento da instrução processual.

DISPOSITIVO 

Ante o exposto, conheço e VOTO PELO PROVIMENTO do Agravo de Instrumento, para, confirmando a decisão de ID 28992070:

• Revogar a decisão agravada que determinou que a parte agravante autorize e custeie, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento de avaliação Neuropsicológica e, consequentemente, revogar a aplicação de multa diária em caso de descumprimento.

É como voto. 

Transcorrendo sem manifestação o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado e dê-se baixa na distribuição. 

Teresina/PI, data da assinatura eletrônica.

Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

Relator