AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0767271-36.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
AGRAVADO: LUIZ VITORIO DE ARAUJO
Advogado(s) do reclamado: DIEGO HENRIQUE EGYDIO
RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE SEM COBERTURA ODONTOLÓGICA. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. RECONSTRUÇÃO MANDIBULAR/MAXILAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ESCOLHA DA TÉCNICA E DOS MATERIAIS PELO MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. contra decisão da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI que, nos autos de Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de procedimentos de reconstrução mandibular/maxilar e respectivos materiais, inclusive confeccionados por tecnologia 3D, conforme prescrição médica, fixando multa diária. A agravante sustenta ausência de cobertura odontológica no contrato, natureza eminentemente odontológica e ambulatorial dos procedimentos, inexistência de previsão no Rol da ANS e não preenchimento dos requisitos fixados pelo STF na ADI 7265, além da ausência dos pressupostos do art. 300 do CPC. O agravado defende a abusividade da negativa, a presença dos requisitos da tutela e a impossibilidade de a operadora interferir na técnica indicada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se plano de saúde sem segmentação odontológica está obrigado a custear cirurgia buco-maxilo-facial realizada em ambiente hospitalar, inclusive quanto aos materiais prescritos; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a manutenção da tutela de urgência concedida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A Lei nº 9.656/1998 assegura cobertura das enfermidades reconhecidas na Classificação Internacional de Doenças (CID), abrangendo as patologias indicadas sob os CIDs K.10.8, K.8.1 e K.8.2, não incidindo nenhuma das hipóteses de exclusão do art. 10 da referida lei.

2. O Código de Defesa do Consumidor incide nas relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, impondo responsabilidade objetiva pela falha na prestação do serviço (art. 14), conforme orientação jurisprudencial consolidada.

3. A realização de cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar, ainda que possua conotação odontológica, insere-se na cobertura assistencial do plano com segmentação hospitalar, pois visa à preservação e restauração da saúde do paciente em sentido amplo.

4. O laudo médico demonstra comprometimento funcional relevante, com dor orofacial, prejuízo mastigatório e dificuldade de deglutição, afastando a alegação de caráter meramente eletivo do procedimento.

5. A definição da técnica cirúrgica e dos materiais a serem utilizados constitui atribuição do médico assistente, sendo abusiva a ingerência da operadora na escolha terapêutica.

6. A ausência de previsão expressa no Rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura, sobretudo quando o procedimento se destina ao tratamento de doença coberta e não se enquadra nas exceções legais.

7. Estão presentes a probabilidade do direito, evidenciada pela abusividade da negativa de cobertura, e o perigo de dano, caracterizado pelo risco de agravamento do quadro clínico, legitimando a tutela de urgência nos termos do art. 300 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A cirurgia buco-maxilo-facial realizada em ambiente hospitalar deve ser custeada por plano de saúde com cobertura hospitalar, ainda que o contrato não preveja segmentação odontológica. 2. A operadora não pode interferir na técnica ou nos materiais indicados pelo médico assistente para tratamento de doença coberta. 3. A ausência de previsão expressa no Rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando presentes indicação médica e inexistente exclusão legal. 4. Configurados a probabilidade do direito e o perigo de dano, é cabível a concessão de tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 10 e § 4º; CDC, art. 14; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJ-PE, Apelação Cível nº 0079281-70.2020.8.17.2001, Rel. Des. Élío Braz Mendes, 7ª Câmara Cível Especializada, j. 28.04.2025; TJPI, Apelação Cível nº 0826381-75.2018.8.18.0140, Rel. Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas, 3ª Câmara Especializada Cível, j. 28.01.2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. em face de decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0847044-98.2025.8.18.0140, ajuizada por LUIZ VITÓRIO DE ARAÚJO.

A decisão recorrida, deferiu a tutela de urgência, ao fundamento de estarem presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, determinando que a ré disponibilizasse ao autor o tratamento pretendido, nos exatos termos da solicitação médica, fixando multa cominatória diária no importe de R$ 5.000,00, limitada a 20 dias, a incidir após o prazo fixado para cumprimento da obrigação.

Em suas razões recursais a agravante sustenta, em síntese, que: (i) o contrato firmado entre as partes não contempla cobertura odontológica, sendo o plano na segmentação Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia, sem inclusão de assistência odontológica; (ii) os procedimentos pleiteados — Reconstrução total mandíbula/maxila (TUSS 0404020780), Osteotomias alvéolo-palatinas (TUSS 30208033), Reconstrução total de mandíbula com prótese ou enxerto ósseo (TUSS 30208114) , possuem natureza eminentemente odontológica e ambulatorial; (iii) foi instaurada junta odontológica que concluiu pela ausência de obrigatoriedade de cobertura, inclusive quanto a materiais customizados confeccionados mediante software 3D; (iv) os procedimentos e materiais não constam do Rol da ANS, nem foram preenchidos os requisitos cumulativos fixados pelo STF no julgamento da ADI 7265; (v) inexistem urgência ou emergência, tratando-se de condição congênita e procedimento eletivo; (vi) não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC; (vii) a decisão afronta o art. 10 da Lei nº 9.656/98 e o princípio da legalidade (art. 5º, II, da CF); (viii) requer a concessão de efeito suspensivo, a reforma integral da decisão, ou subsidiariamente a limitação da cobertura à rede credenciada, com coparticipação de 50% sobre procedimentos extrarrol e afastamento da multa.

Contrarrazões apresentadas por LUIZ VITÓRIO DE ARAÚJO na qual sustenta, em síntese, que: (i) estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC; (ii) a negativa de cobertura é abusiva, pois o plano pode delimitar doenças cobertas, mas não restringir o método terapêutico indicado pelo profissional assistente; (iii) os procedimentos possuem cobertura obrigatória segundo consultas realizadas na própria plataforma da ANS; (iv) o agravado é portador de patologias classificadas pelos CIDs K.10.8, K.8.1 e K.8.2, apresentando dor orofacial, deficiência mastigatória e dificuldade de deglutição; (v) a demora pode acarretar agravamento do quadro clínico; (vi) a operadora não pode substituir o médico na escolha da técnica; (vii) a jurisprudência do STJ veda cláusulas limitativas de tratamento para doença coberta; (viii) requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

VOTO DO RELATOR

I – MÉRITO

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se a verificar se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida pelo Juízo de origem, especificamente no que toca à obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde sem segmentação odontológica, de procedimentos de reconstrução mandibular/maxilar e respectivos materiais, alguns deles confeccionados por meio de tecnologia 3D, diante da alegação de natureza odontológica dos atos e da incidência da tese fixada pelo STF na ADI 7265 acerca da taxatividade mitigada do Rol da ANS.

A Lei nº 9.656/1998, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina cobertura de todas as enfermidades reconhecidas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo os transtornos objeto dos autos. Ainda, o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor impõe responsabilidade objetiva aos fornecedores por falhas na prestação dos serviços contratados.

Da documentação colacionada, verifica-se que o agravado é portador de patologias classificadas sob os CIDs K.10.8 (Outras doenças especificadas dos maxilares), K.8.1 (Perdas de dentes devido a acidente, extração ou doença periodontal) e K.8.2 (Atrofia do rebordo alveolar sem dentes), apresentando dor orofacial, prejuízo mastigatório e dificuldade de deglutição.

A agravante sustenta que o contrato firmado não contempla cobertura odontológica. Tal argumento, contudo, não se revela suficiente para afastar o dever de custeio quando se trata de cirurgia buco-maxilo-facial realizada em ambiente hospitalar, circunstância que redefine a natureza da obrigação assumida. Ainda que o procedimento possua conotação odontológica, sua realização em contexto hospitalar, voltada à preservação e restauração da saúde do paciente, impõe a cobertura, porquanto o objeto contratual é a assistência à saúde em sentido amplo.

A alegação de que o procedimento seria meramente eletivo não se sustenta diante do laudo médico que aponta comprometimento funcional relevante e progressivo.

Cumpre destacar, ademais, que a definição da técnica cirúrgica e dos materiais a serem empregados constitui atribuição exclusiva do médico assistente, sendo vedada a interferência da operadora nesse âmbito, sob pena de indevida substituição da autoridade técnica responsável pelo tratamento.

Senão vejamos entendimento jurisprudencial acerca do tema:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PROCEDIMENTO REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR. NATUREZA ODONTOLÓGICA NÃO AFASTA A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ESCOLHA DA MARCA DOS MATERIAIS . INÉRCIA DA OPERADORA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS . CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas estabelecidas entre o usuário e a operadora de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ . 2. A cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial realizada em ambiente hospitalar é obrigatória, ainda que o plano contratado seja exclusivamente hospitalar e o procedimento tenha natureza odontológica, nos termos da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS. 3. A escolha do material cirúrgico é ato exclusivo do médico assistente, sendo indevida a ingerência da operadora de saúde . A negativa tácita de autorização do procedimento, após o devido requerimento, configura ato ilícito, mormente em se tratando de tratamento de urgência, comprometendo o exercício do direito à saúde do consumidor. 4. A jurisprudência da 7ª Câmara Cível Especializada é firme no sentido de que compete ao médico assistente, e não à operadora, determinar o tratamento adequado, sendo abusiva a recusa injustificada da cobertura. 5 . O descumprimento contratual da operadora agrava o quadro clínico do autor e enseja reparação por danos morais. Fixação da indenização no valor de R$ 4.000,00. 6 . A fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais deve observar o valor do proveito econômico auferido, incluindo-se o montante equivalente ao procedimento médico custeado e os danos morais arbitrados. 7. Recurso do réu desprovido. Recurso do autor provido . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do n. 0079281-70.2020.8 .17.2001; Recorrente: JULIO CESAR GUEDES; Recorrente: BRADESCO SAÚDE S/A. ACORDAM os Desembargadores que integram a 7ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em conhecer de ambos os recursos e, no mérito, negar provimento ao recurso do réu e dar provimento ao recurso do autor, na conformidade do relatório, do voto, da ementa e das notas taquigráficas que integram o presente julgado. Recife, data da certificação digital . ÉLIO BRAZ MENDES Desembargador Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00792817020208172001, Relator: ELIO BRAZ MENDES, Data de Julgamento: 28/04/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 3º (7CCE-3º))

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR O USUÁRIO. 1. O propósito recursal consiste em analisar se há a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar o beneficiário pelas despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do procedimento. 2. Em conformidade com o § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial prestada pelos planos de saúde, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos a serem cobertos. 3. O poder normativo conferido pelo legislador à ANS não é absoluto, sendo adstrito ao ordenamento pátrio, especialmente às normas e aos princípios constitucionais dispostos e no mesmo sentido, já havia se pronunciado o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento, em 11/10/2019, da ADI 2.095/ RS, de relatoria da Min. Cármen Lúcia 4. O CDC deverá ser observador pelo agente regulador da ANS no exercício de sua competência normativa, de forma que os comandos consumeristas se aplicam à proteção dos beneficiários e a lei específica à normatização dos planos de saúde. 5. Não cabe ao órgão regulador criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor. Assim, caso o faça, haverá clara afronta a competência do Poder Legislativo, sendo a norma infralegal ilegal e abusiva. 6. Destarte, a cobertura dos planos de saúde deverá contemplar todas as doenças contidas na lista da CID, excepcionando-se apenas os procedimentos não contratados pelo consumidor, em respeito a modalidade contratada (ambulatorial, internação, odontológico, etc.), e os casos dispostos no art. 10, da Lei 9.656/1998. 7. Mostra-se dessarazoado o reconhecimento de natureza taxativa ao rol, porquanto o segurado não possui capacidade de compreender, no momento da adesão ao plano de saúde, os procedimentos inclusos no contrato firmado e que preveja os possíveis tratamentos, os quais se farão necessários para as eventuais enfermidades que venha a padecer ao longo da vigência do contrato. 8. Também não se pode atribuir a álea do contrato ao consumidor, parte que se encontra em posição de vulnerabilidade. Além do mais, a prescrição dos tratamentos de saúde é da seara do profissional da área de saúde, não cabendo a operadora, em sua esfera negocial, antecipadamente com base em instrução infralegal da ANS, exigir que o consumidor renuncie ao seu direito de tratamento prescrito para doença listada na CID. 9. Não se pode retirar da operadora a responsabilidade de custear o procedimento necessário à recuperação do segurado, porquanto vicia a finalidade do contrato no que se refere à contraprestação correspondente ao consumidor, que é a assistência à saúde. Pelo exposto, filia-se ao entendimento de que o rol em análise possui natureza exemplificativa. 10. A circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, ainda mais porque a cirurgia prescrita a parte recorrida não se enquadra em nenhuma das exceções elencadas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 11. Em virtude da recusa indevida de custeio pela operadora do plano de saúde, a cirurgia fora custeada pela recorrida, assim sobressai o dever da instituição de reparar os danos materiais sofridos pelo requerente. 12. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0826381-75.2018.8.18.0140 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 28/01/2022 )

A jurisprudência pátria reconhece a incidência do Código de Defesa do Consumidor nas relações entre usuários e operadoras, a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial realizada em ambiente hospitalar, ainda que o plano seja exclusivamente hospitalar e o procedimento apresente natureza odontológica, bem como a abusividade da recusa injustificada de custeio e da ingerência na escolha do material cirúrgico.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo a decisão agravada em seus termos.

È o voto.

Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

Relator

DECISÃO 

Acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): DIOCLECIO SOUSA DA SILVA, HILO DE ALMEIDA SOUSA e MARIO BASILIO DE MELO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ROSANGELA DE FATIMA LOUREIRO MENDES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 8 de abril de 2026.

Teresina (PI), datado e assinado eletronicamente.