APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0803636-30.2024.8.18.0031
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA, CARLA PEREIRA DE CASTRO
APELADO: DELIANE TEIXEIRA CHAVES DOS SANTOS
Advogado(s) do reclamado: TAIANE FERREIRA RODRIGUES HERMETO
RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU (VHL). FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS LUCENTIS (RANIBIZUMABE) E WELIREG (BELZUTIFANO 40MG). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

I. Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiária portadora de Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL), determinando o custeio dos medicamentos Lucentis (Ranibizumabe) e Welireg (Belzutifano 40mg), bem como o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da negativa de cobertura fundada na ausência de previsão no rol da ANS.

II. Questão em discussão: A controvérsia consiste em (i) aferir a licitude da negativa de cobertura de medicamentos prescritos para tratamento de doença rara e grave, à luz do rol da ANS e do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022; e (ii) verificar a configuração de dano moral decorrente da recusa e o adequando do quantum fixado.

III. Razões de decidir: Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), impondo interpretação favorável ao beneficiário. A Lei nº 14.454/2022 positivou critérios para cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, admitindo-a quando houver comprovação de eficácia à luz da ciência ou recomendação técnica pertinente. No caso, o medicamento Welireg possui registro ativo na ANVISA, e ambos os fármacos foram prescritos por médico assistente para tratamento de patologia grave, progressiva e com risco de dano irreversível, inclusive perda visual. A negativa, inclusive com interrupção de tratamento já iniciado, revela-se abusiva e apta a ensejar dano moral, por extrapolar o mero inadimplemento contratual. Todavia, o valor indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, impondo-se sua redução.

IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para reduzir a indenização por danos morais para R$ 8.000,00, mantida a obrigação de custeio dos medicamentos prescritos.
Tese fixada: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença grave, ainda que não constante do rol da ANS, quando presentes os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98 e registro na ANVISA. 2. A recusa injustificada, sobretudo com interrupção de tratamento essencial, configura dano moral, devendo o quantum observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.”

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 13/03/2026 a 20/03/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

Relator

RELATÓRIO

Tratam os presentes autos de APELAÇÃO CÍVEL interposta por Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo d. Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada por Deliane Teixeira Chaves dos Santos.

Na sentença de piso, o magistrado julgou procedentes os pedidos iniciais, com fundamento no art. 487, I, do CPC, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida para determinar que o plano de saúde réu custeasse os medicamentos Lucentis (Ranibizumabe) e Welireg (Belzutifano 40mg), prescritos à autora para tratamento da Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL), considerando comprovada a necessidade médica e a aplicabilidade das normas consumeristas ao caso concreto. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Irresignada, a ré, ora apelante, interpôs recurso de apelação, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura com base na ausência dos medicamentos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como na necessidade de observância das Diretrizes de Utilização Técnica e dos requisitos previstos no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022. Aduziu, ainda, que a imposição judicial compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e pugnou pela reforma integral da sentença, com a improcedência dos pedidos iniciais e afastamento da condenação por danos morais.

Foram apresentadas contrarrazões pela parte autora, pugnando pela manutenção da sentença.

A Procuradoria-Geral de Justiça, atuando como custos legis, manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator):

1 DA ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos para a sua admissibilidade, CONHEÇO do presente recurso.

2 PRELIMINARES

Não há preliminares a serem apreciadas.

3 MÉRITO

Cinge-se a controvérsia em perquirir: (i) se é lícita a negativa de cobertura dos medicamentos Lucentis (Ranibizumabe) e Welireg (Belzutifano 40mg), prescritos à parte autora para tratamento da Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL), sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS e/ou não atendimento de diretrizes técnicas; e (ii) se subsiste, e em que extensão, a condenação por danos morais.

A sentença julgou procedentes os pedidos, consolidando a tutela de urgência e condenando a operadora, inclusive, ao pagamento de indenização extrapatrimonial. A apelante sustenta, em síntese, a legalidade da negativa com base na regulação setorial, na taxatividade mitigada do rol e nos requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, além do argumento de equilíbrio econômico-financeiro e ausência de dano moral.

Adianto que o apelo não merece prosperar quanto ao dever de cobertura, merecendo parcial provimento apenas para reduzir o quantum indenizatório.

É assente que os contratos de plano de saúde, como regra, submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608), impondo-se a observância dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao consumidor em contratos de adesão, sem prejuízo da incidência simultânea da Lei nº 9.656/98 (diálogo das fontes).

O objeto típico do contrato de assistência privada à saúde é a proteção do beneficiário em cenário de risco à integridade psicofísica, não se compatibilizando com posturas que esvaziem sua finalidade essencial, sobretudo em hipóteses de enfermidade grave, rara, progressiva e de elevado risco, como ocorre nos autos.

No caso, a parte autora é portadora da Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL), patologia genética rara que predispõe à formação de tumores e cistos em múltiplos órgãos. O quadro descrito nos autos evidencia gravidade clínica, com risco de prejuízos irreversíveis, inclusive cegueira (dado o histórico e a necessidade de aplicações intravítreas de Ranibizumabe) e progressão tumoral sistêmica, circunstâncias que demandam tratamento contínuo e especializado.

A operadora pretende eximir-se do custeio sob a alegação de ausência de enquadramento no rol/diretrizes da ANS. Todavia, tal compreensão não se sustenta no caso concreto.

Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, o legislador positivou critério de cobertura extra-rol, inserindo o §13 no art. 10, prevendo que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Conitec, ou recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais.

Trata-se de requisitos alternativos, não cumulativos, e voltados a impedir negativa meramente automática fundada em lista administrativa quando o tratamento prescrito se mostrar tecnicamente respaldado.

No processo, consta que o Welireg (Belzutifano) possui registro ativo na ANVISA (Registro nº 1.0171.0234.001-3, mencionado nos autos), o que importa em reconhecimento de segurança e regularidade sanitária para comercialização no país, e há indicação terapêutica vinculada à própria condição clínica (VHL).

Do mesmo modo, o Lucentis (Ranibizumabe) é fármaco amplamente utilizado para patologias oculares graves, e no caso concreto foi prescrito para aplicações intravítreas com a finalidade de evitar dano visual irreversível, o que se harmoniza com o próprio dever de assistência médica inerente ao contrato.

Não merece guarida, ainda, o argumento genérico de “equilíbrio atuarial” como excludente do dever de cobertura. A lógica atuarial é relevante para a regulação do setor, mas não autoriza descumprimento de obrigação assistencial quando presentes prescrição médica, necessidade comprovada e adequação técnico-sanitária do medicamento. Não se trata de “cheque em branco”, e sim de aplicação dos parâmetros legais específicos introduzidos pela Lei nº 14.454/2022 no contexto de caso concreto de alta gravidade e risco.

Assim, mantém-se a sentença no ponto em que determinou o custeio do tratamento com Lucentis e Welireg, enquanto necessários e prescritos, bem como a consolidação da tutela.

Quanto ao dano moral, igualmente não assiste razão à apelante quando sustenta inexistência de abalo extrapatrimonial.

A negativa de cobertura em hipóteses como a dos autos, envolvendo doença grave, progressiva e com risco de dano irreversível (inclusive perda visual), excede o mero inadimplemento contratual, por projetar consequências diretas na esfera da dignidade e tranquilidade psíquica do beneficiário, aumentando a angústia e vulnerabilidade em momento de fragilidade.

Há, ainda, circunstância agravante destacada no parecer ministerial: a operadora teria interrompido fornecimento de fármaco que já vinha sendo disponibilizado, o que, em tese, dialoga com a vedação de comportamento contraditório (venire contra factum proprium) e intensifica o sofrimento experimentado pela beneficiária, que se vê privada de continuidade terapêutica essencial.

Todavia, quanto ao quantum, embora a indenização cumpra dupla função (compensatória e pedagógica), deve manter aderência aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando: (a) a extensão do dano; (b) a gravidade da conduta; (c) as condições das partes; e (d) padrões decisórios da Corte para hipóteses assemelhadas, evitando-se tanto o valor irrisório quanto a condenação desproporcional.

No caso, reputo adequado reduzir o valor arbitrado na origem para R$ 8.000,00 (oito mil reais), montante suficiente para compensar o abalo suportado e sinalizar desestímulo à repetição da conduta, sem desbordar do patamar de moderação exigido.

Mantém-se, no mais, a incidência do índice de atualização conforme fixado na sentença, observados os parâmetros adotados pelo juízo de origem no tocante à correção/juros.

4 DISPOSITIVO 

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso de apelação e, no mérito, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para reduzir a indenização por danos morais para R$ 8.000,00 (oito mil reais), mantendo-se a sentença de primeiro grau nos demais termos, especialmente quanto à obrigação de custeio dos medicamentos Lucentis (Ranibizumabe) e Welireg (Belzutifano 40mg), conforme prescrição médica.

Intimem-se e Cumpra-se. Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição.

É como voto.

Teresina, data e assinatura registradas no sistema. 

Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

Relator