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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Câmara Especializada Cível |
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APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0824502-23.2024.8.18.0140
EMENTA
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. RESTITUIÇÃO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM. JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
III. RAZÕES DE DECIDIR
IV. DISPOSITIVO E TESE
Tese de julgamento:
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC, art. 47; CC, art. 405; CPC, art. 1.022, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; STJ, REsp 2.211.279/SE, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 12/08/2025; STJ, AgInt no AREsp 2.233.251/CE, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 29/05/2023; STJ, EDcl no REsp 2.101.225/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 13/03/2026 a 20/03/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).
Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS Relator RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, movida em face de ANDRES LUCCA DE OLIVEIRA, menor impúbere, representado por sua genitora LÍGIA VALÉRIA DE OLIVEIRA BRITO, ora apelado. A sentença recorrida julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a parte ré à devolução da quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), corrigida pela SELIC a partir do desembolso ocorrido em 24/05/2024, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, corrigidos monetariamente desde a publicação da sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, além de confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida e condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação. Fundamentou o magistrado que a negativa de cobertura de internação em UTI, sob alegação de carência contratual, mostrou-se abusiva, por se tratar de situação de emergência envolvendo menor de cinco meses de idade, incidindo o disposto nos artigos 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, bem como o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça acerca da ilegalidade da limitação de cobertura em casos emergenciais. Em suas razões recursais, a parte apelante sustenta, em síntese, que agiu no exercício regular de direito ao aplicar o prazo de carência de 180 dias previsto contratualmente e na Lei nº 9.656/98 para internações hospitalares; que prestou o atendimento emergencial necessário à estabilização do quadro clínico do paciente; que a Resolução CONSU nº 13/98 autoriza a limitação da cobertura às primeiras 12 horas em casos de atendimento durante o período de carência; que não houve ato ilícito nem dano moral indenizável, tratando-se de interpretação contratual legítima; e, subsidiariamente, requer a reforma da sentença para afastar ou reduzir a condenação por danos morais, bem como para fixar o termo inicial dos juros de mora a partir do arbitramento da indenização. Em contrarrazões, a parte apelada defende a manutenção integral da sentença, argumentando que restou comprovado o caráter emergencial do quadro clínico, com indicação médica de internação em UTI, sendo abusiva a negativa de cobertura sob alegação de carência. Sustenta, ainda, que a limitação prevista na Resolução CONSU nº 13/98 não pode se sobrepor à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor, bem como que a recusa indevida em situação de emergência configura dano moral in re ipsa, especialmente por envolver menor impúbere. Requer, ao final, o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários advocatícios. Foi proferido juízo de admissibilidade recursal, com o recebimento do apelo no efeito devolutivo. Parecer do Ministério Público Superior pelo parcial provimento do recurso, com a reforma da sentença para ajustar o termo inicial dos juros de mora a partir do arbitramento definitivo da sentença. É o relatório. Inclua-se o processo em pauta de julgamento. VOTO
Sem preliminares. Passo ao exame do mérito. MÉRITO A controvérsia consiste na análise da obrigação do apelante de autorizar e custear a internação da parte apelada em UTI, sob a análise da carência contratual do contrato firmado entre as partes bem como à configuração de dano moral e ao termo inicial dos juros de mora incidentes sobre a condenação. Passo à análise das argumentações trazidas do recurso apelativo. I- Da carência contratual:
Neste contexto, conforme o entendimento pacificado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em virtude da relação de consumo existente entre os beneficiários do plano de saúde e as Operadoras de Planos de Saúde, determina-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, devendo sempre se adotar a interpretação mais favorável ao consumidor, conforme preleciona o artigo 47 do CDC. Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Sob a análise dos autos, verifica-se que a parte autora começou a ter um quadro de síndrome gripal por volta do dia 14/05/2024. No dia 23/05/2024 na parte da manhã, voltou ao hospital Rio Poty, este credenciado pelo seu plano de saúde ora contratado, no qual foi mantido em observação por apresentar ainda quadro viral. Às 15h50 do dia 23/05/2024, foi reavaliado e teve uma melhora no quadro em que lhe foi dada alta hospitalar. No mesmo dia 23/05/2024 por volta das 21h45, retornou com quadro de falta de ar intensa e febre, momento em que estava na enfermaria e foi indicado sua internação na UTI. No mesmo dia 24/05/2024, foi reavaliado às 5h e às 07h30, oportunidade em que foi indicada novamente a sua internação na UTI, conforme se verifica do documento de ID 27636018, o que demonstra a emergência do caso. Contudo, o promovente aderiu ao plano de saúde da operadora ré no dia 15/12/2023, conforme se das informações fornecidas pela parte autora na petição inicial e na própria negativa do plano de saúde de ID 27636020. Posto isso, o plano de saúde negou a internação na UTI, alegando que o contrato de plano de saúde se encontrava apenas com 161( sessenta e um) dias. Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, é imperioso destacar que os atendimentos de emergência, assim considerados aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente caracterizados por declaração do médico assistente, bem como os de urgência, entendidos como decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, submetem-se ao prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, contado da data da contratação. Em reforço a tal disposição legal, o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio da Súmula nº 597, segundo a qual “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de urgência ou emergência quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas a partir da contratação”. No caso em exame, verifica-se que o lapso temporal de 24 (vinte e quatro) horas já havia sido superado quando do pedido de internação hospitalar, razão pela qual não prospera a alegação de descumprimento do prazo de carência contratual. Tratando-se de situação emergencial devidamente caracterizada, deve ser reputada abusiva qualquer cláusula que imponha prazo superior ao limite legal, em consonância com o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça. Cito jurisprudência nesse sentido: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. MORTE DA BENEFICIÁRIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. SÚMULA 597 STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que confirmou sentença de procedência parcial em ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por sucessores de paciente idosa falecida após negativa de internação em UTI. A negativa foi justificada pela suposta inobservância do prazo de carência contratual, embora a situação envolvesse emergência médica. O Tribunal estadual entendeu ser indevida a recusa e reconheceu a ocorrência de dano moral, fixando indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação em UTI, em situação de emergência, com base em cláusula contratual de carência; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja a obrigação de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de atendimentos de urgência ou emergência é considerada abusiva à luz da Lei 9.656/98, especialmente do art. 35-C, I, e da jurisprudência consolidada do STJ. 4. A negativa de cobertura para internação em UTI de paciente em situação crítica (insuficiência respiratória, sepse pulmonar, IRA, hipercalemia e influenza A), com risco de morte iminente e falecimento dois dias após a recusa, viola o dever de boa-fé objetiva e a função social do contrato de plano de saúde. 5. O dano moral decorre da conduta ilícita da operadora, que negou a prestação de serviço essencial em momento de extrema vulnerabilidade, extrapolando os limites de mero inadimplemento contratual e afetando a dignidade da paciente e de seus familiares. 6. A revisão do acórdão recorrido demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ e impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.211.279/SE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.) ( GN). Quanto à alegação de que a Resolução CONSU nº 13/98 autoriza a limitação da cobertura às primeiras 12 (doze) horas de atendimento quando o evento ocorrer durante o período de carência, não merece prosperar, Isso porque a referida resolução, de natureza administrativa, não pode se sobrepor ao comando expresso da Lei nº 9.656/98, especialmente ao disposto nos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, que asseguram a cobertura obrigatória dos atendimentos de urgência e emergência após 24 (vinte e quatro) horas da contratação. A limitação temporal da internação em casos de urgência ou emergência revela-se incompatível com a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, que visa garantir tratamento adequado e contínuo até a estabilização efetiva do quadro clínico. Interpretar a Resolução CONSU nº 13/98 como autorização para cessar a cobertura após 12 horas, mesmo diante de indicação médica de internação em UTI, implicaria esvaziar a proteção conferida pela Lei dos Planos de Saúde e pelo Código de Defesa do Consumidor. À vista dessas considerações, conclui-se que se mostra inequívoca a ilegalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde, uma vez que o termo de indeferimento implicou limitação indevida de direitos e obrigações próprios da natureza e da finalidade do contrato, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente abusiva, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual. Desse modo, reconhecida a ilegalidade da negativa de cobertura da internação em UTI pelo plano de saúde, mostra-se acertada a sentença ao condenar a parte apelante à restituição da quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), indevidamente desembolsada para viabilizar o tratamento do paciente. II - Da fixação da condenação por dano moral: In casu, entendo que a negativa da realização da internação do paciente em leito de UTI, afligiu a esfera íntima do consumidor, de modo que existe o dever de indenizar o abalo psíquico sofrido. A jurisprudência do STJ entende que a recusa injustificada de cobertura para determinado procedimento médico de urgência ou emergência, por agravar a situação de aflição psicológica e a saúde do beneficiário, enseja a condenação por danos morais. Confira-se: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça."(AgInt no AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis . Precedentes. 3. A admissibilidade do recurso especial exige a clareza na indicação dos dispositivos de lei federal supostamente contrariados, bem como a explanação precisa da medida em que o acórdão recorrido teria afrontado cada um desses artigos, sob pena de incidência da Súmula 284/STF. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.233.251/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 1/6/2023.)” No tocante, ao quantum indenizatório, em atenção às especificidades do caso concreto, bem como aos parâmetros que vêm sendo adotados em casos semelhantes por este E. tribunal de Justiça, dou provimento ao apelo para atenuar a condenação moral para o valor total de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual mostra-se condizente ao ato ilícito praticado pelas demandadas, não configurando o enriquecimento ilícito ao autor, sob a égide dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade Nesse sentido: : EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura a procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de apendicite aguda, sob a justificativa de não cumprimento do período de carência contratual. O autor, beneficiário do plano, custeou o procedimento particular para evitar agravamento do quadro clínico e risco de morte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento de urgência com fundamento na carência contratual configura prática abusiva; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98 prevê, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, independentemente do período de carência estipulado contratualmente. A cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência e emergência é considerada abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial agrava a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ. O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é razoável e proporcional aos danos suportados pelo autor, estando em conformidade com os critérios jurisprudenciais. Majoração dos honorários sucumbenciais em 5%, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência, com fundamento na carência contratual superior a 24 horas, configura prática abusiva. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pode ensejar indenização por danos morais. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800552-59.2019.8.18.0075 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 25/02/2025 )
III- Termo inicial dos juros de mora da condenação em danos morais A alegação de que o termo inicial dos juros de mora deve incidir apenas a partir do arbitramento da indenização não merece prosperar. No caso em análise, cuida-se de responsabilidade contratual, hipótese em que a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que os juros moratórios incidem a partir da citação válida, nos termos do art. 405 do Código Civil. Confira-se: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. JUROS DE MORA . TERMO INICIAL. CITAÇÃO. 1. A omissão que justifica a oposição de embargos de declaração é relativa a "ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento" (art . 1.022, II, do CPC). 2. Tratando-se de relação contratual, os juros de mora incidentes sobre o valor da indenização arbitrada a título de dano moral é a data da citação . Precedentes. 3. Embargos de declaração acolhidos, para sanar omissão relativa ao termo inicial dos juros de mora incidentes sobre o valor da indenização por dano moral.(STJ - EDcl no REsp: 2101225 BA 2023/0206215-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 12/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024) ( GN) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMPRA DE VEÍCULO USADO QUE APRESENTOU DEFEITOS. 1. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 458, II, E 535, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. 2. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E NECESSIDADE DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 7 DO STJ. 3. JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. [...] 3. Os juros de mora sobre o valor da indenização, em se tratando de responsabilidade contratual, devem incidir a partir da citação. Superior Tribunal de Justiça Precedentes. Súmula n. 83 do STJ. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. ( AgRg no AREsp 618.917/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 12/03/2015(GN.)
Assim, correta a fixação do termo inicial dos juros de mora a partir da citação, em observância à jurisprudência dominante, devendo ser afastada a pretensão recursal.
DISPOSITIVO
Diante do exposto, conheço do recurso de apelação, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade, e, no mérito, dou-lhe parcial provimento, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se, no mais, incólume a sentença recorrida. Deixo de majorar os honorários de sucumbência, a teor do que dispõe o Tema 1059 do STJ. É como voto.
Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS Relator |
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0824502-23.2024.8.18.0140
Órgão JulgadorDesembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS
Órgão Julgador Colegiado4ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)LIRTON NOGUEIRA SANTOS
Classe JudicialAPELAÇÃO CÍVEL
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalPlano de Saúde
AutorHAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
RéuANDRES LUCCA LOPES DE OLIVEIRA
Publicação25/03/2026