Obrigação de Fazer / Não Fazer 0821662-74.2023.8.18.0140
Ementa
Acórdão
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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Câmara Especializada Cível |
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APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0821662-74.2023.8.18.0140
EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE RECÉM-NASCIDA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ART. 35-C E ART. 12, V, “C”, DA LEI Nº 9.656/98. INAPLICABILIDADE DE LIMITAÇÃO POR RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/98. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. RECURSOS DESPROVIDOS.
ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, nos termos do voto do(a) Relator(a): "Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER a apelação cível e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO a ambos os recursos de apelações cíveis, preservando integralmente a sentença vergastada. Mantenho, ainda, inalterados os honorários advocatícios sucumbenciais."RELATÓRIO
Trata-se de APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por ANA ALICE MENDES DA SILVA, representada por sua genitora ÉRICA CAMILA MENDES ARAÚJO, e por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra sentença proferida pelo Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina/PI – 06, nos autos da AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA INCIDENTAL, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e ANA ALICE MENDES DA SILVA, representada por sua genitora ÉRICA CAMILA MENDES ARAÚJO, respectivamente, ora recorridos. No ID 26652232 consta a decisão recorrida. No ato, o Magistrado a quo julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para condenar a requerida, solidariamente, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais em favor da autora, acrescido de juros de mora de 1% ao mês e correção monetária, ambos incidentes a partir da data da sentença. Em suas razões recursais, a parte apelante ANA ALICE MENDES DA SILVA alega, em síntese, que o valor arbitrado a título de danos morais mostra-se irrisório diante da gravidade da conduta da operadora, que negou cobertura de internação hospitalar de recém-nascida acometida por pneumonia grave sob a justificativa de período de carência contratual. Sustenta que houve risco à vida da menor, negativa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência e encaminhamento para hospital público superlotado, requerendo a majoração da indenização para R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Em suas razões recursais, a parte apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA alega, em síntese, que não houve ato ilícito, pois a beneficiária encontrava-se em período de carência contratual, com apenas 22 dias de vigência do plano, sendo legítima a exigência do prazo de 180 dias para internação, nos termos do art. 12, V, “b”, da Lei nº 9.656/98. Sustenta que prestou o atendimento ambulatorial necessário nas primeiras 12 horas, conforme Resolução CONSU nº 13/98, promovendo, posteriormente, a transferência para unidade do SUS, inexistindo negativa indevida. Requer a reforma integral da sentença para afastar a condenação por danos morais ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. Nas contrarrazões ao recurso interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, a parte recorrida ANA ALICE MENDES DA SILVA alega, no mérito, que restou comprovado o caráter emergencial do quadro clínico da menor, sendo abusiva a negativa de cobertura sob alegação de carência, à luz do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do STJ. Defende a manutenção da condenação por danos morais e pugna pelo desprovimento do apelo da operadora. Nas contrarrazões ao recurso interposto por ANA ALICE MENDES DA SILVA, a parte recorrida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA alega, no mérito, que a indenização fixada observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, inexistindo justificativa para majoração, reiterando que agiu em conformidade com a legislação de regência e com as cláusulas contratuais, requerendo o desprovimento do apelo autoral. Foi proferido juízo de admissibilidade recursal, com o recebimento do apelo em ambos efeitos, nos termos do artigo 1.012, caput, e 1.013 do Código de Processo Civil. Autos encaminhados ao Ministério Público Superior, que ofertou parecer pelo provimento parcial da apelação da autora, para majorar os danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), e pelo desprovimento da apelação da operadora. É o relatório. Encaminhem-se os presentes autos à 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934 do CPC. Cumpra-se, imediatamente. VOTO DO RELATOR
VOTO I – DA ADMISSIBILIDADE DO RECURSO Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço o presente recurso de Apelação Cível.
II – DA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA Sem preliminares. De início, cumpre ressaltar que aos contratos de planos de saúde, como no presente caso, aplica-se os ditames estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor, o que, contudo, não afasta a observância da garantia constitucional à saúde. Nesse sentido, convém conferir a redação da Súmula nº 608/STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." E, por se tratar de relação de consumo — alicerçada na noção de vulnerabilidade do consumidor, circunstância que se revela de forma ainda mais acentuada nos contratos de adesão, notadamente quando a controvérsia envolve planos de assistência à saúde — impõe-se a apreciação da matéria à luz da Constituição Federal, que disciplina o tema nos artigos 196 e 199, nos seguintes termos: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
Em relação à ausência de prazo de carência alegada pela operadora de saúde, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, determinou que: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
E mais: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
No caso concreto, verifica-se que a menor foi incluída no plano de saúde em 04/04/2023 (ID 26652168). Outrossim, há nos autos pedido de internação hospitalar formulado em 26/04/2023 (ID 26652172), sob a justificativa de “risco de complicação”, o que corresponde a 22 (vinte e dois) dias após a adesão ao referido plano. Acresce-se, ainda, que os laudos médicos colacionados aos autos (IDs 26652172, 26652197 e 26652195) certificam que a infante se encontrava em estado clínico grave, com risco iminente de óbito, impondo-se a imediata internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. E, como bem pontuou o magistrado a quo, “In casu, se tratando de diagnóstico de broncopneumonia em criança de tão pouca idade, são patentes a urgência e emergência no tratamento da doença, subsistindo a obrigação da operadora à cobertura contratual.” Outrossim, sustenta a segunda apelante que teria atuado em estrita observância à Resolução CONSU nº 13/98. Contudo, é assente na jurisprudência que referido ato normativo extrapola os limites do poder regulamentar, mostrando-se abusivo ao prever prazos mais gravosos para o atendimento em situações de urgência e emergência. Isso porque ato administrativo não pode se sobrepor à Lei nº 9.656/98, a qual, em seu art. 12, V, “c”, estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para tais hipóteses. À luz do ordenamento jurídico e do princípio da hierarquia das normas, a resolução não prevalece sobre a lei, sendo inaplicável sempre que importar restrição indevida ao direito fundamental à saúde e à cobertura integral assegurada ao consumidor. Esse é o entendimento desta Corte de Justiça, senão vejamos: Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA EMERGENCIAL. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PERÍODO DE CARÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I - CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência para determinar a cobertura integral de internação hospitalar de menor com quadro de emergência médica, mesmo durante o período de carência contratual. A agravante pleiteia a revogação da liminar, sob o argumento de ausência dos requisitos legais para concessão da medida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a cláusula contratual que estabelece período de carência pode prevalecer em situações de urgência ou emergência médica; (ii) avaliar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC/2015. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A saúde é direito fundamental assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, aplicável também às relações privadas, inclusive aos contratos de plano de saúde, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. 4. O art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura, mesmo durante o período de carência, em casos de urgência ou emergência, sendo o médico assistente o responsável por caracterizar a situação de risco imediato à vida ou lesão irreparável. 5. A cláusula de carência não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde em situações de emergência, em conformidade com os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do Código Civil e da jurisprudência consolidada, incluindo a Súmula 597 do STJ. 6. A decisão de origem atende aos requisitos da tutela de urgência, observando a probabilidade do direito (fumus boni iuris), fundamentada na legislação e na jurisprudência aplicável, bem como o risco de dano irreparável (periculum in mora), evidenciado pela gravidade do quadro clínico da menor. 7. A irreversibilidade dos efeitos financeiros alegada pela operadora de plano de saúde não justifica a revogação da medida, uma vez que eventual improcedência da ação ensejaria a responsabilização pelos custos por parte da autora, afastando prejuízo irreparável à agravante. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de internação hospitalar em casos de emergência médica, mesmo durante o período de carência, conforme o art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. 2. A cláusula de carência contratual não pode prevalecer sobre o direito à saúde e à vida em situações de urgência ou emergência. 3. Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015, a tutela de urgência pode ser concedida para resguardar o direito à saúde e à vida. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 35-C, inciso I; CC, arts. 421 e 422; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 21/02/2022; STJ, Súmula 597; TJ-DF, Apelação 07173064520198070020, Rel. Ana Cantarino, DJe 29/09/2020. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759060-45.2024.8.18.0000 - Relator: LUCICLEIDE PEREIRA BELO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 10/03/2025) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura a procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de apendicite aguda, sob a justificativa de não cumprimento do período de carência contratual. O autor, beneficiário do plano, custeou o procedimento particular para evitar agravamento do quadro clínico e risco de morte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento de urgência com fundamento na carência contratual configura prática abusiva; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98 prevê, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, independentemente do período de carência estipulado contratualmente. A cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência e emergência é considerada abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial agrava a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ. O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é razoável e proporcional aos danos suportados pelo autor, estando em conformidade com os critérios jurisprudenciais. Majoração dos honorários sucumbenciais em 5%, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência, com fundamento na carência contratual superior a 24 horas, configura prática abusiva. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pode ensejar indenização por danos morais. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800552-59.2019.8.18.0075 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 25/02/2025 ) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE PRONTUÁRIO MÉDICO. COBERTURA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 35-C, impõe aos planos de saúde a cobertura obrigatória de atendimentos de urgência e emergência, independentemente de carência, quando há risco imediato de vida ou possibilidade de lesões irreparáveis para o beneficiário, caracterizada em declaração médica.2. A situação do paciente, que apresenta quadro respiratório grave com dispneia e dificuldade de alimentação, configura emergência médica, uma vez que envolve risco à integridade física e à vida, sendo necessária a cobertura hospitalar integral para tratamento. 3. A limitação contratual de cobertura emergencial por período de carência é abusiva, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 597), ao restringir a proteção à saúde e à vida, princípios resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III (dignidade da pessoa humana) e 196 (direito à saúde).4. A negativa de acesso ao prontuário médico representa violação ao direito do paciente à continuidade e segurança do tratamento, sendo este um direito essencial assegurado pelo Código de Ética Médica (art. 88) e necessário para que a equipe de saúde tome decisões informadas. 5. A presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência – fumus boni iuris e periculum in mora – é clara, visto que o direito à cobertura emergencial e ao acesso ao prontuário é garantido por lei e pela jurisprudência, e a demora no tratamento adequado coloca o paciente em risco iminente de lesões graves ou óbito. 6. Recurso desprovido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0756856-62.2023.8.18.0000 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 19/12/2024)
Nessa perspectiva, revela-se impossível afastar o dever de cobertura do tratamento prescrito, indispensável à preservação da vida e da integridade da saúde do beneficiário. Consigno, a título elucidativo, o teor do voto proferido pela Ministra Nancy Andrighi no julgado do REsp: 1953191 SP 2021/0074528-2, pela Terceira Turma do STJ, em 15/02/2022: "(...) 8. Logo, ainda que se admita a extinção do vínculo contratual e, por conseguinte, a cessação da cobertura pela operadora do plano de saúde, é sempre garantida a continuidade da assistência médica em favor de quem se encontra internado ou em tratamento médico indispensável a própria sobrevivência/incolumidade, situação, na espécie, em que se encontra o recorrido. 9. Então, se, de um lado, a lei exime a operadora da obrigação de custear o tratamento médico prescrito para o neonato, após o 30º dia do parto, se ele não foi inscrito como beneficiário do plano de saúde, impede, de outro lado, que se interrompa o tratamento ainda em curso, assegurando, pois, a cobertura assistencial até a sua alta hospitalar. 10. Desse modo, conclui-se que a solução que atende a ambos os comandos, no particular, é a que impõe à operadora a obrigação de manter o tratamento do recém-nascido até a sua alta hospitalar, garantindo à recorrente, todavia, a devida contrapartida, a fim de evitar o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. (REsp nº 1.953.191/SP, Terceira Turma, REPDJe de 24/3/2022, DJe de 23/2/2022)
Assim, em hipóteses de conflito entre direitos e interesses, a exemplo do presente feito, incumbe ao Poder Judiciário resguardar, em caráter prioritário, a preservação e a dignidade da vida humana, por se tratar de bem irreparável e insubstituível. Da interpretação dos referidos dispositivos, infere-se que, não obstante seja assegurada à iniciativa privada a atuação no setor, ao assumir a prestação de serviços de saúde, equipara-se ao Poder Público quanto à responsabilidade, submetendo-se aos princípios constitucionais da justiça social, do bem-estar e da relevância pública, nos termos dos arts. 6º, 193 e 197 da Constituição Federal. Ademais, em relação à definição do quantum indenizatório pertinente, o entendimento que se firmou no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. Sobre o tema, trago à colação precedente em situação análoga à ora examinada: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico . Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024) (grifa-se)
Em idêntica linha de entendimento, esta Colenda Corte tem assentado que, reconhecida a abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, impõe-se o dever de indenizar pelos danos morais dela decorrentes. Vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de fornecimento de tratamento quimioterápico e condenação por danos morais, em favor da parte autora, diagnosticada com carcinoma mamário subtipo superexpressão de HER2. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) se a exclusão contratual de cobertura para o tratamento quimioterápico é válida; (ii) se houve conduta abusiva da operadora de saúde ao modificar a prescrição inicial da paciente, comprometendo a eficácia do tratamento; (iii) se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal e deve ser interpretado de forma a assegurar a adequada assistência médica ao beneficiário do plano de saúde. 4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um rol mínimo de cobertura obrigatória para os planos de saúde, mas esse rol não impede a cobertura de tratamentos necessários à saúde do paciente, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). 5. A operadora do plano de saúde não pode definir qual tratamento o paciente deve receber, cabendo essa decisão exclusivamente ao médico responsável. A negativa de cobertura baseada em exclusão contratual que compromete a eficácia do tratamento prescrito é abusiva. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura médica por plano de saúde configura dano moral, pois agrava o sofrimento do segurado e compromete seu direito à vida e à dignidade. 7. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando o sofrimento causado e o caráter punitivo-pedagógico da condenação. 8. A fixação dos honorários advocatícios deve ser realizada sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, conforme determina o Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento quimioterápico essencial ao paciente, quando há prescrição médica específica, configura prática abusiva, ainda que baseada em cláusula contratual. 2. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode restringir ou modificar o tratamento prescrito pelo médico responsável. 3. A recusa indevida de cobertura médica por operadora de plano de saúde gera dano moral indenizável. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0801009-33.2023.8.18.0049 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 17/03/2025) (grifa-se) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E DIETA PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA. CANABIDIOL PURO E DIETA CETOGÊNICA – KETOCAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento dos medicamentos Canabidiol Puro e Dieta Cetogênica – Ketocal, prescritos por médica especialista à parte Apelada, diagnosticada com epilepsia refratária e outras comorbidades neurológicas. O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que os itens não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A sentença também reconheceu o direito à indenização por danos morais em razão da negativa indevida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a medicamentos e tratamento alimentar prescritos pelo médico assistente sob o fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa caracteriza prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor; e (iii) verificar a existência de dano moral indenizável em decorrência da recusa do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme disposto na Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência dos medicamentos e dieta no rol da ANS configura prática abusiva, uma vez que o rol é taxativo mitigado, podendo ser excepcionado diante da ausência de tratamento substitutivo eficaz e da comprovação científica da necessidade do tratamento indicado pelo médico assistente (STJ, EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). A Lei nº 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deve ser autorizada quando comprovada a eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde ou quando houver recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. No caso concreto, restou demonstrado que a paciente não apresentou resposta clínica satisfatória a tratamentos convencionais, sendo imprescindível a utilização do Canabidiol Puro e da Dieta Cetogênica – Ketocal para o controle das crises epilépticas, conforme prescrição médica e evidências científicas apresentadas. A ausência de registro do Canabidiol na ANVISA não impede seu fornecimento pelo plano de saúde, pois a RDC nº 335/2020 autoriza sua importação por pessoa física mediante prescrição médica, o que está em conformidade com a jurisprudência do STF (RE 1165959). A negativa indevida de cobertura por parte da operadora agrava a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ (AgInt no REsp nº 1925823/DF). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e imprescindibilidade. A negativa indevida de tratamento essencial ao paciente configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e os princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato e da boa-fé objetiva. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial gera dano moral indenizável, pois impõe ao paciente sofrimento desnecessário e aflição psicológica. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0843209-44.2021.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 24/02/2025) (grifa-se) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE INTERNAÇÃO. URGÊNCIA CARACTERIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA ABUSIVA. SÚMULA Nº 597 DO STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. DANOS MORAIS IN RE IPSA. SENTENÇA MANTIDA. I – Embora o período de carência nos contratos de planos de saúde, em regra, seja permitido, a própria Lei nº 9.656/1998 ressalva que, independentemente de cumprimento de prazo de carência, é obrigatória a cobertura, pela operadora do plano de saúde, do atendimento do segurado nos casos de urgência e emergência, ressaltando ainda que o prazo máximo de carência para os aludidos casos é de apenas vinte e quatro horas (art. 35-C c/c art. 12, V, “c”). II – No caso dos autos, é possível vislumbrar a manifesta urgência que se encontrava a Apelada, a qual com menos de 01 (um) ano de idade, apresentou um quadro grave de desconforto respiratório, com nível de saturação de oxigênio no sangue baixo, necessitando de vaga para estabilização pediátrica, consoante se extrai da requisição médica de id nº 15222827 – pág. 4. III - Sendo incontroversa a necessidade de internação e demais procedimentos subsequentes em caráter de emergência, para preservação da vida e saúde da Apelada, nos exatos termos do conceito legal constante do art. 35-C da Lei n. 9656/98, a conduta da operadora ao negar a cobertura se revelou abusiva, conforme entendimento consolidado pela Súmula nº 597 do STJ. IV - Com efeito, tendo em vista que no caso concreto houve a indevida negativa da operadora do plano de saúde em arcar com atendimento da beneficiária, resta configurada a inexecução do contrato por sua parte e o consequente dever de reembolsar integralmente os genitores da Apelada, referente às despesas médicas que foram efetuadas, nos moldes do art. 12, VI, da Lei n° 9.656/1998. V - Por fim, no que concerne à indenização por danos morais, a jurisprudência do STJ e deste e. TJPI é pacífica no sentido de que a recusa indevida de tratamento médico, nos casos de urgência, configura danos morais in re ipsa. Precedentes. VI – Com relação ao quantum indenizatório, considero adequada a manutenção da indenização por danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais), em observância às particularidades do caso e com o objetivo de garantir, à parte lesada, uma reparação que lhe compense o abalo sofrido, bem como cause impacto suficiente para demonstrar a reprovabilidade do ato por aquele que realizou a conduta ilícita, sem configurar enriquecimento indevido à Apelada. VII – Apelação Cível conhecida e desprovida, em consonância com o parecer ministerial. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0802398-10.2023.8.18.0031 - Relator: DIOCLECIO SOUSA DA SILVA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 18/10/2024) (grifa-se)
Na hipótese em exame, a atuação da apelante expôs a risco a saúde do infante, ao postergar a implementação de tratamento indispensável a sua saúde. Tal circunstância revela-se ainda mais gravosa por se tratar de recém-nascido, situação em que a demora no atendimento poderia levar à morte. No tocante ao quantum indenizatório, a orientação desta Corte tem se firmado no sentido de que a fixação da verba no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se adequada e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento indevido da parte beneficiária, além de se harmonizar com os parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal em hipóteses análogas. Confira-se: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA E TDAH. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), determinou o custeio integral de terapias multidisciplinares indicadas pelo médico assistente (incluindo tratamento pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicopedagogia), bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob a alegação de limitação contratual, configura abusividade; (ii) determinar se essa negativa gera o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa de cobertura de terapias prescritas por médico assistente, quando necessárias à saúde do paciente, caracteriza prática abusiva, conforme disposto no Código de Defesa do Consumidor e em jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece a abusividade na negativa de tratamentos essenciais para preservar a saúde e a vida do paciente. 4. O direito à saúde e à dignidade humana, previstos nos artigos 1º e 196 da Constituição Federal, bem como no artigo 1º da Lei nº 9.656/98, impõe aos planos de saúde o dever de custear tratamentos indicados como adequados e eficazes pelo médico responsável, não cabendo à operadora restringir ou limitar o tipo de terapia indicada. 5. A recusa injustificada de cobertura, especialmente no caso de criança diagnosticada com TEA e TDAH, cuja intervenção precoce é essencial, agrava o sofrimento psíquico da família e caracteriza violação de direitos fundamentais da personalidade, extrapolando o mero descumprimento contratual e ensejando reparação por danos morais. 6. O valor fixado para os danos morais (R$5.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto e o caráter pedagógico da condenação. 7. Majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, necessário à saúde do paciente, caracteriza prática abusiva, mesmo que baseada em cláusulas contratuais ou no rol de procedimentos da ANS. 2. A negativa de cobertura de tratamento essencial que resulte em agravamento da condição de saúde do paciente, especialmente em casos envolvendo crianças com TEA, configura ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto e o caráter pedagógico da condenação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º e 196; Lei nº 9.656/98, art. 1º; CDC, art. 6º; CPC, art. 85, §11º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021; STJ, AgRg no REsp 1325733. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0856273-87.2022.8.18.0140 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 21/02/2025 ) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura a procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de apendicite aguda, sob a justificativa de não cumprimento do período de carência contratual. O autor, beneficiário do plano, custeou o procedimento particular para evitar agravamento do quadro clínico e risco de morte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento de urgência com fundamento na carência contratual configura prática abusiva; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98 prevê, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, independentemente do período de carência estipulado contratualmente. A cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência e emergência é considerada abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial agrava a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ. O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é razoável e proporcional aos danos suportados pelo autor, estando em conformidade com os critérios jurisprudenciais. Majoração dos honorários sucumbenciais em 5%, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência, com fundamento na carência contratual superior a 24 horas, configura prática abusiva. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pode ensejar indenização por danos morais. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800552-59.2019.8.18.0075 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 25/02/2025 )
A partir dessas considerações, considero adequada a fixação da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância às particularidades do caso e com o objetivo de garantir, à parte lesada, uma reparação que lhe compense o abalo sofrido, bem como cause impacto suficiente para demonstrar a reprovabilidade do ato por aquele que realizou a conduta ilícita, sem configurar enriquecimento indevido à Apelada. Por tudo, não se vislumbram razões capazes de justificar a modificação da sentença recorrida, impondo-se, por conseguinte, a sua manutenção nos exatos termos em que proferida. Não há mais o que discutir.
III – DISPOSITIVO Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER a apelação cível e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO a ambos os recursos de apelações cíveis, preservando integralmente a sentença vergastada. Mantenho, ainda, inalterados os honorários advocatícios sucumbenciais. É o voto. DECISÃO Acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, nos termos do voto do(a) Relator(a): "Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER a apelação cível e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO a ambos os recursos de apelações cíveis, preservando integralmente a sentença vergastada. Mantenho, ainda, inalterados os honorários advocatícios sucumbenciais." Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): DIOCLECIO SOUSA DA SILVA, HILO DE ALMEIDA SOUSA e MARIO BASILIO DE MELO. Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ROSANGELA DE FATIMA LOUREIRO MENDES.
SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 20 de março de 2026. Teresina (PI), datado e assinado eletronicamente.
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Detalhes
0821662-74.2023.8.18.0140
Órgão JulgadorDesembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA
Órgão Julgador Colegiado1ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)HILO DE ALMEIDA SOUSA
Classe JudicialEMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalObrigação de Fazer / Não Fazer
AutorANA ALICE MENDES DA SILVA
RéuHAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Publicação27/03/2026