APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0800123-51.2024.8.18.0129
APELANTE: MAGNO BATISTA LIMA
Advogado(s) do reclamante: DANIELLA MATIAS DE SANTANA
APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
RELATOR(A): Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA. TRATAMENTO ELETIVO FORA DA ÁREA CONTRATADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.         Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, ajuizada em face de operadora de plano de saúde, que negou custeio e reembolso de terapias realizadas fora da área de abrangência contratual.

2.         A autora, menor impúbere, portadora de artrite idiopática juvenil, requereu o custeio de fisioterapias e exames no município de sua residência, bem como reembolso de despesas e indenização por danos morais. A operadora disponibilizou atendimento em município integrante da área contratada.

3.         A sentença concluiu pela validade da cláusula de limitação geográfica e pela inexistência de situação de urgência ou emergência. A parte autora interpôs recurso sustentando abusividade da cláusula e violação à boa-fé objetiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.         A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear e reembolsar tratamento eletivo realizado fora da área de abrangência geográfica contratada, quando inexistente situação de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.         O contrato de plano de saúde submete-se à Lei nº 9.656/1998, que autoriza a delimitação da área geográfica de cobertura, desde que prevista de forma clara. A segmentação territorial integra o cálculo atuarial e o equilíbrio econômico-financeiro do ajuste.

4.         A ampliação excepcional da cobertura somente é admitida nas hipóteses legais de urgência, emergência ou inexistência de prestador na área contratada. Tratamento contínuo de natureza eletiva não se enquadra nos arts. 12, VI, e 35-C da Lei nº 9.656/1998.

5.         Não demonstrada recusa de atendimento dentro da área de abrangência, nem situação de risco imediato à vida ou lesão irreparável, revela-se legítima a negativa de custeio fora dos limites territoriais pactuados.

6.         Ausente ilicitude contratual, não há dever de reembolso nem configuração de dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.         Apelação conhecida e desprovida. Honorários majorados, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.

Tese de julgamento: “1. É válida a cláusula contratual que delimita a área geográfica de cobertura do plano de saúde, quando redigida de forma clara e expressa. 2. Não há obrigação de custeio ou reembolso de tratamento eletivo realizado fora da área de abrangência contratada, salvo nas hipóteses legais de urgência, emergência ou inexistência de prestador na rede credenciada.”

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 13/03/2026 a 20/03/2026, acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, nos termos do voto do(a) Relator(a): "CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL, por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença vergastada, em todos os seus termos. Majoro os honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, por se mostrar adequado em função da complexidade da causa, considerando o desprovimento deste recurso, e atender o que disciplina o art. 85, §§ 2º e 11º, do CPC e a tese firmada no Tema nº 1.059 do STJ. Contudo, observando a suspensão da sua exigibilidade em razão do deferimento da gratuidade da Justiça."

Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA

Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por MAGNO BATISTA LIMA (representando a menor impúbere L. S. L.), em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Bom Jesus/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada contra HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Na sentença recorrida, o Juízo a quo proferiu sentença julgando improcedentes os pedidos autorais. Fundamentou o magistrado que o contrato de prestação de serviços de saúde entabulado entre as partes prevê expressamente a limitação geográfica, excluindo o município de Bom Jesus/PI da área de abrangência. Destacou, ainda, que a ré não negou o tratamento, tendo-o disponibilizado na rede credenciada (Floriano/PI), e que não restou configurada situação de urgência ou emergência que justificasse o atendimento fora da área contratual ou o reembolso integral das despesas particulares.

Inconformada, a parte autora interpôs o presente recurso de Apelação. Em suas razões, sustenta a abusividade das cláusulas contratuais que limitam a área de atendimento, com fulcro no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Defende que a imposição de deslocamento de 360 km inviabiliza o tratamento contínuo de doença crônica, o que configuraria situação de "urgência em sentido amplo" e esvaziaria a finalidade do contrato de saúde. Ademais, invoca o princípio da boa-fé objetiva, alegando que a operadora já teria autorizado atendimentos prévios na localidade, gerando legítima expectativa. Requer o provimento do apelo para reformar a sentença, julgando procedentes os pleitos de reembolso e danos morais.

A operadora apelada apresentou contrarrazões, rechaçando os argumentos da apelante e pugnando pela manutenção irretocável da sentença, frisando a legalidade da cláusula de barreira geográfica autorizada pela agência reguladora e pela Lei nº 9.656/98.

Em decisão de id. nº 28228468, foi realizado o recurso foi recebido e conhecido no seu duplo efeito.

Deixou-se de encaminhar os autos ao Ministério Público, por não se tratar de hipótese que demande sua intervenção obrigatória, nos termos do art. 127, caput, da Constituição Federal, bem como dos arts. 176 e 178, incisos I a III, do Código de Processo Civil.

É o relatório.

VOTO

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Juízo de admissibilidade positivo realizado, conforme decisão id. nº 28228468, uma vez preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos do recurso, razão por que reitero o conhecimento do Apelo.

Passo a análise do mérito recursal.

II – MÉRITO

A controvérsia cinge-se em verificar a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear tratamento da Apelante, referente às terapias motoras regulares e exames laboratoriais periódicos por ser portadora de uma doença crônica denominada artrite idiopática juvenil, e reembolsar despesas realizadas no município de Bom Jesus/PI, onde a Apelada alega ser fora da área de abrangência geográfica do contrato.

Consoante os relatos exordiais, a Apelante teria solicitado à operadora de saúde (humana) a autorização para a realização das terapias e exames na cidade onde reside, Bom Jesus/PI; contudo, a negou a prestação do serviço no município de Bom Jesus/PI, alegando que a cidade não estava coberta pela área de abrangência do contrato. Em vez disso, a ré disponibilizou e agendou o atendimento para a cidade de Floriano/PI, onde seria a unidade de cobertura mais próxima.

A recorrente sustentou pela inviabilidade de deslocamento ao munícipio de Floriano/PI, que fica aproximadamente 360km (trezentos e sessenta quilômetros) da sua residência (Bom Jesus/PI), cujo tratamento exige uma frequência de cerca de três vezes por semana, motivo pelo qual a sua família optou por custear as sessões de fisioterapias de forma particular no município de sua residência.

Com isso, requereu que a Apelada seja condenada na obrigação de fazer consistente no custeio das fisioterapias, bem como ao pagamento de danos materiais de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) referente ao reembolso dos valores pagos com as sessões de fisioterapia e danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além de custas e honorários advocatícios.

Feitas essas considerações, convém consignar que o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes se submete a lide às normas da Lei nº 9.656/98, que disciplina, dentre outras matérias, o dever dos planos de saúde de especificarem, com clareza, a área geográfica de cobertura, possibilitando, assim, a ciência prévia do contratante acerca das localidades em que poderá obter assistência, sendo certo que não será ilimitada.

Isso porque, no sistema de saúde suplementar brasileiro, as operadoras de planos de saúde detêm o direito, garantido por lei, de decidir e delimitar a região ou as cidades em que irão fornecer os seus serviços. Esta prática, juridicamente conhecida como segmentação ou abrangência geográfica, constitui um pilar fundamental para o funcionamento e a sustentabilidade do setor.

O direito de limitar a área de cobertura encontra-se expressamente previsto na Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/1998), a qual permite a comercialização de produtos com diferentes amplitudes. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por regular o setor, estabelece que a área de abrangência geográfica pode ser classificada em níveis como municipal, grupo de municípios, estadual ou nacional. Assim, ao celebrar o contrato, o consumidor escolhe a abrangência que melhor atende às suas necessidades e capacidade financeira, sendo esta limitação perfeitamente válida desde que estipulada de forma clara e expressa no documento, veja-se:

Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde. 

§ 1º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: 

I - área geográfica de abrangência: área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios;

II - área de atuação do produto: municípios ou Estados de cobertura e operação do produto, indicados pela operadora no contrato de acordo com a área geográfica de abrangência;

III - município da demanda: Local da federação onde o beneficiário busca o serviço ou procedimento, desde que faça parte da área de atuação do produto;

IV - rede assistencial: Rede contratada pela operadora de planos privados de assistência à saúde, podendo ser própria ou contratualizada;

V - região de saúde: espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde;

VI - indisponibilidade: quando, no município da demanda, existe prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, mas este prestador não se encontra disponível para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa; e

VII – inexistência: quando, no município da demanda, não existe prestador que ofereça o serviço ou procedimento demandado, seja ele integrante ou não da rede assistencial da operadora. (...) Grifos nossos.

A principal justificação para a validade desta limitação assenta no cálculo atuarial e na manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. O valor do prémio ou mensalidade pago pelo beneficiário é calculado com base no risco e no custo de operação dentro de uma determinada região. Um plano de abrangência estritamente municipal exige uma rede credenciada menor e apresenta custos mais previsíveis para a operadora, tornando-se, por conseguinte, mais acessível para o consumidor.

Se obrigassem um plano de saúde de âmbito municipal a custear procedimentos em qualquer ponto do país, verificar-se-ia a quebra desse equilíbrio, uma vez que a operadora estaria a fornecer um serviço de nível nacional cobrando o preço de um plano local, o que inviabilizaria por completo a operação do sistema e o princípio do mutualismo.

A legislação e a jurisprudência brasileira, em especial a consolidada no Superior Tribunal de Justiça, valida e defende as cláusulas de limitação geográfica, uma vez que os contratos de plano de saúde são regidos pela liberdade de contratação, de modo que as operadoras não são obrigadas a custear exames, consultas ou internamentos realizados fora da área de abrangência contratada, sob pena de alteração unilateral da natureza do que foi pactuado.

Por outro lado, vale observar que a legislação brasileira prevê, em hipóteses específicas, a possibilidade de ampliação da cobertura, como nos casos de atendimentos de urgência e emergência por ela definidos, ou ainda, na falta de profissionais capacitados e/ou recusa de atendimento dentro da área contratualmente prevista. Vejamos:

Lei nº 9.656/98: [...]

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; [...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; [...] Grifos nossos.

Nesse ponto, convém esclarecer a diferença das condições do paciente, que pode ser com ou sem risco iminente de morte e do que necessita de imediato atendimento. A urgência seria definida como a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata; enquanto a emergência seria como a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.” Um exemplo do primeiro é um caso de fratura de perna; o segundo, um caso de infarto agudo do miocárdio.[1]

No caso em apreço, extrai-se que a parte autora pleiteia o custeio e reembolso de terapias de fisioterapias realizadas no Município de Bom Jesus/PI, fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde contratado, as quais têm caráter contínuo e eletivo (fisioterapia para doença crônica), não se amoldando à definição legal de urgência ou emergência que obrigue o custeio fora da área delimitada no contrato.

Vê-se, pois, que a autora pretende atendimento fora da área de abrangência e atuação do plano contratado, para tratamento eletivo permanente, ou seja, que não se caracteriza como urgência ou emergência, e que também não se encaixa nas demais hipóteses legais de garantia de cobertura. É o quanto basta para afastar a responsabilidade da operadora, em observância da legislação atinente à matéria.

A corroborar tal entendimento, cite-se os seguintes precedentes jurisprudenciais à similitude:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLEITO DE CUSTEIO/REEMBOLSO POR DESPESAS MÉDICAS EFETUADAS EM LOCALIDADE NÃO CONSTANTE DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NÃO VISLUMBRADAS AS EXCEÇÕES AUTORIZADORAS DOS ARTS. 4º E 5º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A área geográfica de abrangência é aquela em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas, sendo uma de suas espécies, o grupo de municípios. 2. São Raimundo Nonato, desde a origem, não faz parte da área geográfica de abrangência contratada com a Agravada, cabendo tão somente esclarecer se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear/reembolsar tratamento feito fora da rede credenciada, neste caso. 3. Quando indisponível ou inexistente prestador que ofereça o serviço na localidade, a operadora do plano de saúde fica obrigada a garantir o atendimento por prestador integrante, ou não, da rede assistencial, no mesmo município ou nos municípios limítrofes a ele, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto. 4. Como o Município de São Raimundo Nonato não faz parte da área geográfica de abrangência da prestação de serviços do plano de saúde desde o momento da contratação, não é o caso de descredenciamento posterior ou descontinuidade do serviço, não assistindo obrigação de custeio. 5. Além disso, no Município de São João do Piauí, mais próximo à localidade onde reside o Agravante dentre os disponíveis na área de abrangência do plano de saúde, há profissional habilitado e disponível para a prestação do serviço e realização das terapias multiprofissionais prescritas, não havendo falar nas exceções dos art. 4º e 5º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. 6. Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0755783-21.2024.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 11/02/2025). Grifos nossos.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA - GRUPO DE MUNICÍPIOS - CONTRATANTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO ELETIVO PRETENDIDO EM CLÍNICA LOCALIZADA FORA DA ÁREA DE COBERTURA DO PLANO - IMPOSSIBILIDADE. - Não se tratando de urgência, emergência ou inexistência de profissionais habilitados para o tratamento do TEA na área de abrangência do plano de saúde contratado, inexiste abusividade na negativa da operadora de custear o tratamento fora da área de cobertura do contrato (TJ-MG - AC: 10249180022223001 Eugenópolis, Relator: Fernando Caldeira Brant, Data de Julgamento: 03/03/2021, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/03/2021). Grifos nossos.

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO PERMANENTE. PRETENSÃO DE COBERTURA FORA DOS LIMITES CONTRATADOS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO VERIFICADAS. RECUSA LEGÍTIMA. DECISÃO REFORMADA. I - O presente Agravo de Instrumento objetiva a reforma da decisão interlocutória proferida na origem, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência a fim de que a Agravante preste o tratamento solicitado pela Agravada em Valença do Piauí ou reembolse os gastos por ela realizados. II - Tendo em vista a celebração de contrato de plano de saúde, subsume-se a lide às normas da Lei nº 9.656/98, que disciplina, dentre outras matérias, o dever dos planos de saúde de especificarem, com clareza, a área geográfica de cobertura, possibilitando, assim, a ciência prévia do contratante acerca das localidades em que poderá obter assistência, sendo certo que não será ilimitada. III - Embora a prestação do serviço oferecido pelos planos de saúde deva observar os limites territoriais firmados no contrato, a legislação garante ao contratante, em hipóteses específicas, a ampliação da cobertura, como nos casos de atendimentos de urgência e emergência por ela definidos, ou ainda, na falta de profissionais capacitados e/ou recusa de atendimento dentro da área contratualmente prevista. IV – Na hipótese, a autora pretende atendimento fora da área de abrangência e atuação do plano contratado, para tratamento eletivo permanente, ou seja, que não se caracteriza como urgência ou emergência, e que também não se encaixa nas demais hipóteses legais de garantia de cobertura, o que afasta a responsabilidade da Agravante. V – Não sendo o caso de urgência, emergência ou inexistência/recusa de profissionais habilitados para o tratamento pretendido na área de abrangência do plano de saúde contratado, considera-se legítima a recusa de cobertura por parte do plano de saúde, o que impõe a reforma da decisão interlocutória agravada. VI – Agravo de Instrumento conhecido e provido (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0756245-12.2023.8.18.0000 - Relator: DIOCLECIO SOUSA DA SILVA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 06/02/2025). Grifos nossos.

Assim, não sendo o caso de urgência, emergência ou inexistência/recusa de profissionais habilitados para o tratamento pretendido na área de abrangência do plano de saúde contratado, considera-se legítimo o indeferimento do pedido de reembolso e da impossibilidade de determinar a cobertura por parte da operadora do plano de saúde, o que impõe a manutenção da sentença de origem. 

III – DISPOSITIVO:

Ante o exposto, CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL, por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença vergastada, em todos os seus termos.

Majoro os honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, por se mostrar adequado em função da complexidade da causa, considerando o desprovimento deste recurso, e atender o que disciplina o art. 85, §§ 2º e 11º, do CPC e a tese firmada no Tema nº 1.059 do STJ. Contudo, observando a suspensão da sua exigibilidade em razão do deferimento da gratuidade da Justiça.

É o voto.  

Teresina – PI, data da assinatura eletrônica.