AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) Nº 0758454-17.2024.8.18.0000
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA
AGRAVADO: JOSE HERCULANO DE CARVALHO
Advogado(s) do reclamado: RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, LAYRSON MENEZES MARQUES, IANCA LAVINE BESERRA LIMA
RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. CUSTEIO DE TERAPIA COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo Interno Cível interposto por UNIMED NACIONAL contra decisão monocrática que indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo no Agravo de Instrumento, no qual se discute a obrigação de custeio de sessões de terapia com Estimulação Magnética Transcraniana em favor de beneficiário diagnosticado com demência por corpos de Lewy (CID-10 F02.3), totalmente dependente de terceiros e representado por curadora judicial. A agravante sustenta ilegitimidade passiva, por inexistência de vínculo contratual direto com o autor, e a impossibilidade de custeio de procedimento não previsto no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se a UNIMED NACIONAL possui legitimidade para figurar no polo passivo e arcar com o custeio do tratamento indicado; e (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura da terapia prescrita sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O contrato de cessão de rede firmado entre a administradora CASEMBRAPA e a UNIMED NACIONAL atribui à operadora a obrigação de prestar integralmente os serviços assistenciais aos beneficiários, inclusive quanto às autorizações e providências necessárias ao atendimento.

2. A carteira de identificação do plano de saúde juntada aos autos comprova a condição de beneficiário regularmente vinculado à UNIMED NACIONAL, evidenciando a legitimidade da operadora para responder pela cobertura assistencial.

3. A recusa de cobertura, fundada em alegada exclusão contratual, viola o princípio da boa-fé objetiva, pois frustra a legítima expectativa do consumidor quanto à assistência integral aos tratamentos indispensáveis à sua saúde.

4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme entendimento consolidado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, não podendo a operadora limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado quando a enfermidade é coberta pelo contrato.

5. Compete exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo indevida a substituição do critério clínico por restrições administrativas ou contratuais que comprometam a efetividade da assistência à saúde.

6. Não demonstrados elementos capazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada, impõe-se sua manutenção.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde que integra a rede contratada e emite carteira de identificação ao beneficiário possui legitimidade para responder pelo custeio dos tratamentos cobertos pelo contrato.

2. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo a operadora negar cobertura de tratamento prescrito por médico habilitado sob o exclusivo fundamento de ausência de previsão expressa.

3. A negativa de cobertura de tratamento essencial à doença contratualmente coberta viola a boa-fé objetiva e frustra a legítima expectativa do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.021, § 2º; CPC, art. 934; RITJPI, art. 374.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.973.764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 30.05.2022, DJe 01.06.2022; TJPI, Apelação Cível nº 0801009-33.2023.8.18.0049, Rel. Des. Agrimar Rodrigues de Araujo, 3ª Câmara Especializada Cível, j. 17.03.2025; TJPI, Agravo Interno Cível nº 0760583-92.2024.8.18.0000, Rel. Des. José Wilson Ferreira de Araujo Junior, 2ª Câmara Especializada Cível, j. 25.02.2025; TJPI, Apelação Cível nº 0857502-82.2022.8.18.0140, Rel. Desa. Lucicleide Pereira Belo, 3ª Câmara Especializada Cível, j. 07.03.2025; TJPI, Agravo de Instrumento nº 0758077-46.2024.8.18.0000, Rel. Des. Antonio Soares dos Santos, 4ª Câmara de Direito Público, j. 27.02.2025.

ACÓRDÃO

RELATÓRIO

                i. RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno Cível interposto por UNIMED NACIONAL contra decisão monocrática lançada ao ID 18721201, que indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo no Agravo de Instrumento anteriormente manejado nos autos de origem (processo nº 0824538-65.2024.8.18.0140), em que se discute o custeio de sessões de terapia com Estimulação Magnética Transcraniana em favor de JOSÉ HERCULANO DE CARVALHO, ora agravado.

A decisão recorrida assentou que as alegações expendidas pelo agravante — no sentido de inexistir qualquer vínculo jurídico com o autor/agravado e de não haver comercialização de plano de saúde na modalidade individual — não se mostraram devidamente comprovadas.

Em suas razões (id 20616444), o agravante sustenta, em síntese: (i) que o Agravado não possui contrato com a Agravante e sim com a CASEMBRAPA - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUÁRIA, que administra o plano de saúde; (ii) que é notória a existência de dano grave, já que está sendo obrigada a custear procedimento não previsto no ROL da ANS.; (iii) que é inquestionável a inviabilidade, bem como a lesividade de se manter a tutela ora impugnada; (iv) que o periculum in mora também é inegável, tendo em vista que a Agravante está correndo o risco de não reaver os valores pagos pelo custeio do tratamento requerido.

Intimado, o agravado não apresentou contrarrazões.

Ministério Público manifestou desinteresse na causa (ID 27991613).

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos a 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se, imediatamente.

VOTO DO RELATOR

VOTO

I. DA RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA

Conforme o artigo 374 do RITJPI e o art. 1.021, § 2º do CPC, o agravo deve ser protocolado e, sem exigência de formalidades, apresentado ao relator, que pode optar por reconsiderar sua decisão ou encaminhar o agravo para julgamento pelo órgão colegiado, computando-se também o seu voto.

Dessa forma, ao ser interposto o Agravo Interno, cabe inicialmente ao Relator analisar o pedido de reconsideração da decisão impugnada ou submetê-lo a julgamento.

No caso em questão, diante dos argumentos pertinentes apresentados nos autos, não se verifica a necessidade de reconsideração da decisão terminativa agravada, fundamentando-se nas razões expostas a seguir.

II. FUNDAMENTOS

Sem preliminares.

A agravante trouxe aos autos contrato de cessão de rede (ID 18378124) da Caixa de Assistência dos Empregados da Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária (CASEMBRAPA) para a CENTRAL NACIONAL UNIMED, com o objetivo de “possibilitar aos beneficiários dos planos de saúde coletivos empresariais administrados pela CONTRATANTE, denominados USUÁRIOS, a utilização de serviços de assistência à saúde, por meio da rede prestadora de serviços da CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERTIVA CENTRAL”.

No caso, alega a ilegitimidade passiva para custear os tratamentos solicitados pelo autor, ora agravado, eis que o serviço de saúde é prestado em decorrência de relação jurídica estabelecida entre a autarquia CASEMBRAPA e a operadora de saúde, ora Recorrente.

Assim, recusou-se a promover a cobertura do tratamento do autor/recorrido, alegando exclusão contratual, visto como o tratamento prescrito não integra o rol da Agência Nacional de Saúde - ANS.

De plano, constata-se que o autor acostou aos autos originários cópia de sua carteira de identificação junto ao plano de saúde UNIMED NACIONAL, com vigência iniciada em 01/02/2010, o que evidencia sua condição de beneficiário regularmente vinculado ao contrato de assistência médica.

Ademais, verifica-se que restou comprovado, que o autor foi diagnosticado, no ano de 2019, com demência por corpos de Lewy (CID-10 F02.3), enfermidade que o tornou totalmente dependente de terceiros para a realização das atividades básicas da vida diária. Consta, ainda, que sua esposa, Tereza Corina Correa, foi nomeada sua curadora por decisão judicial, passando a exercer a curatela nos termos fixados em sentença.

Destaca-se, ainda, que consta nos autos a existência de prescrições médicas indicando a realização de sessões de fisioterapia neurofuncional e de neuromodulação não invasiva, como parte integrante do tratamento da enfermidade que acomete o autor.

Pois bem.

Ao examinar os autos, evidenciam-se as seguintes disposições contratuais constantes do instrumento firmado entre a administradora e a operadora do plano de saúde, o qual foi devidamente acostado aos autos:

2.1 Os usuários da CONTRATANTE terão cobertura assistencial de acordo com a segmentação de cada plano de saúde, conforme indicado nas respectivas carteiras personalizadas de identificação.

[...]

2.4 A prestação dos serviços contratados será integralmente enquadrada nas tabelas de preços praticadas pela CONTRATADA, com os seus respectivos prestadores, respeitando- se quaisquer alterações efetuadas por suas respectivas administrações, no interesse do aprimoramento dos serviços a serem prestados.

2.5. Os serviços ora contratados serão realizados pela rede de prestadores de serviços da CONTRATADA com atendimento Nacional, excluído Distrito Federal, podendo ser alterado a qualquer momento após acordo entre as partes.

[...]

6.8 A CONTRATADA se obriga a atender ao beneficiário usuário deste contrato para autorizações, fornecendo protocolo de atendimento e promovendo todas as ações necessárias aos atendimentos, o que não exime a CONTRATADA de repassar todas as informações sobre atendimento à CONTRATANTE, caso o beneficiário apresente reclamação direto a esta.

Nesse contexto, constata-se que o instrumento contratual assegura ao beneficiário a prestação integral dos serviços pela contratada, ora Agravante, impondo-se a esta a obrigação de garantir a cobertura assistencial nos exatos termos do que foi pactuado.

Desse modo, eventual recusa ou exclusão de cobertura revela-se incompatível com o princípio da boa-fé objetiva, porquanto, no ato da contratação, a fornecedora apresenta ao consumidor a promessa de amparo integral aos tratamentos indispensáveis à sua saúde, criando legítima expectativa de proteção.

Ademais, mostra-se irrelevante o fato de o tratamento não constar expressamente do rol de procedimentos da ANS ou das respectivas diretrizes de utilização, porquanto, ao caso, prevalece o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que referido rol possui natureza meramente exemplificativa.

A propósito:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. ROL ANS . MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. ~

5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

Assim, sendo a enfermidade abrangida pelo contrato, incumbe ao plano de saúde suportar o custeio da terapêutica indicada e do tratamento prescrito por profissional devidamente habilitado.

Nesse sentido, este E. Tribunal de Justiça tem decidido no sentido de que cabe ao médico que assiste e acompanha o paciente, recomendar o tratamento adequado, receitando o melhor medicamento a ser utilizado no caso dele. Não houve impugnação específica às conclusões do médico, cabendo a ele a indicação do tratamento a ser seguido. Vejamos:

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de fornecimento de tratamento quimioterápico e condenação por danos morais, em favor da parte autora, diagnosticada com carcinoma mamário subtipo superexpressão de HER2. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) se a exclusão contratual de cobertura para o tratamento quimioterápico é válida; (ii) se houve conduta abusiva da operadora de saúde ao modificar a prescrição inicial da paciente, comprometendo a eficácia do tratamento; (iii) se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal e deve ser interpretado de forma a assegurar a adequada assistência médica ao beneficiário do plano de saúde. 4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um rol mínimo de cobertura obrigatória para os planos de saúde, mas esse rol não impede a cobertura de tratamentos necessários à saúde do paciente, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). 5. A operadora do plano de saúde não pode definir qual tratamento o paciente deve receber, cabendo essa decisão exclusivamente ao médico responsável. A negativa de cobertura baseada em exclusão contratual que compromete a eficácia do tratamento prescrito é abusiva. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura médica por plano de saúde configura dano moral, pois agrava o sofrimento do segurado e compromete seu direito à vida e à dignidade. 7. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando o sofrimento causado e o caráter punitivo-pedagógico da condenação. 8. A fixação dos honorários advocatícios deve ser realizada sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, conforme determina o Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento quimioterápico essencial ao paciente, quando há prescrição médica específica, configura prática abusiva, ainda que baseada em cláusula contratual. 2. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode restringir ou modificar o tratamento prescrito pelo médico responsável. 3. A recusa indevida de cobertura médica por operadora de plano de saúde gera dano moral indenizável. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0801009-33.2023.8.18.0049 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 17/03/2025)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão do juízo de primeiro grau que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorizasse tratamento prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, incluindo o custeio de acompanhante terapêutico, sob pena de multa diária. O agravante sustenta que o profissional não está incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, pleiteando a reforma da decisão para ser desonerado da obrigação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de acompanhante terapêutico sob a alegação de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) verificar se a decisão que deferiu a tutela antecipada está em conformidade com a legislação vigente e a jurisprudência aplicável. III. RAZÕES DE DECIDIR O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, embora os planos de saúde possam limitar as doenças cobertas pelo contrato, não podem restringir os tratamentos prescritos pelo profissional de saúde responsável pelo paciente, sendo abusiva a cláusula contratual que imponha tal limitação. A Lei nº 14.454/2022 afastou a taxatividade do rol da ANS, conferindo-lhe caráter exemplificativo, de modo que a ausência de determinado procedimento no rol não exclui automaticamente a obrigação de cobertura, desde que haja respaldo científico para sua eficácia e recomendação médica expressa. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por profissional apto a executar a técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença, sem limitação arbitrária de cobertura. O acompanhante terapêutico é profissional de saúde, essencial para a aplicação da ciência ABA e inserção da criança no ambiente social e educacional, não se confundindo com o apoio pedagógico oferecido pelas instituições de ensino. A negativa de cobertura baseada apenas na ausência de previsão expressa no rol da ANS configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação mais favorável ao consumidor e a nulidade de cláusulas que restrinjam tratamentos essenciais à saúde do beneficiário. Demonstrados o perigo de dano e a probabilidade do direito da parte agravada, mantém-se a tutela antecipada concedida, garantindo a continuidade do tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, devendo os planos de saúde cobrir tratamentos prescritos pelo profissional de saúde responsável, desde que tenham respaldo científico comprovado. A negativa de cobertura de acompanhante terapêutico para paciente com Transtorno do Espectro Autista, fundamentada apenas na ausência de previsão no rol da ANS, caracteriza prática abusiva. Sendo essencial ao tratamento, a operadora de saúde deve custear o acompanhante terapêutico, sob pena de inviabilizar a efetividade da assistência médica contratada. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47, 51, §1º, II, e 54, §4º; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08.06.2021; TJ-MG, AC nº 00122314520208130479, Rel. Des. Áurea Brasil, j. 24.08.2023; TJ-PE, AI nº 00050846520218179000, Rel. Des. Sílvio Neves Baptista Filho, j. 12.02.2023. (TJPI - AGRAVO INTERNO CÍVEL 0760583-92.2024.8.18.0000 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 25/02/2025)

Ainda, em casos envolvendo entidades de autogestão e a negativa de fornecimento de medicamento com argumentos análogos aos apresentados pela apelante, já decidiu este tribunal:

EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. POSSIBILIDADE EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas pela parte ré e pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em Ação de Obrigação de Fazer combinada com Reparação por Danos Morais e Tutela Antecipada de Urgência. Determinou-se o fornecimento do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) 20mg, conforme prescrição médica, e julgou-se improcedente o pedido de danos morais. Houve condenação recíproca das partes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados por equidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde de autogestão em fornecer o medicamento prescrito, ausente do rol de procedimentos da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022; e (ii) a possibilidade de condenação em danos morais e a revisão dos honorários advocatícios fixados na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A obrigatoriedade de fornecimento do medicamento se justifica pela interpretação do rol da ANS como taxativo mitigado, conforme previsto na Lei nº 14.454/2022, que admite cobertura em hipóteses excepcionais, desde que o medicamento possua registro na ANVISA, eficácia comprovada e prescrição médica indispensável para o tratamento. 4. A relação entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998, considerando-se inaplicável o Código de Defesa do Consumidor a planos de autogestão, conforme Súmula nº 608 do STJ. 5. A negativa de cobertura do medicamento, ainda que baseada no rol da ANS, afronta os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana (CF/1988, arts. 1º, III, e 196), sendo abusiva diante da expressa indicação médica. 6. O dano moral não se configura in re ipsa no caso concreto, pois o fornecimento do medicamento foi regularizado após a tutela de urgência e não houve evidências de agravamento significativo do quadro clínico da autora ou abalo emocional relevante. 7. A fixação dos honorários advocatícios por equidade (art. 85, § 8º, do CPC) foi realizada de forma proporcional e razoável, considerando a complexidade da causa e o proveito econômico obtido, não havendo irregularidades que justifiquem sua alteração. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de tratamentos não listados, desde que preenchidos os requisitos legais. 2. A negativa de cobertura por parte de planos de autogestão é abusiva quando contrariar expressa indicação médica de tratamento necessário e eficaz, mesmo sem previsão no rol da ANS. 3. A recusa de cobertura não gera automaticamente dano moral, salvo comprovação de abalo significativo ao beneficiário. 4. A fixação dos honorários advocatícios por equidade deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, conforme art. 85, § 8º, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CC, arts. 422 e 423; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 02/03/2018; STJ, AgInt no REsp nº 1.979.959/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 04/05/2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.215.247/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 13/08/2018. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0857502-82.2022.8.18.0140 - Relator: LUCICLEIDE PEREIRA BELO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 07/03/2025 )

Ementa. Direito Civil e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de saúde de autogestão. Obrigatoriedade de fornecimento de medicamento. Prescrição médica. Decisão mantida. I. Caso em exame Trata-se de agravo de instrumento interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado do Piauí - IASPI contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Niraparibe à agravada, conforme prescrição médica. O agravante sustenta que o medicamento não está previsto na tabela do PLAMTA ou no rol de procedimentos da ANS, além de haver parecer contrário do NAT-Jus. A agravada argumenta que a medicação foi prescrita por médica especialista credenciada ao plano. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se os planos de saúde, ainda que de autogestão, têm a obrigação de custear tratamentos indicados por prescrição médica, mesmo quando o medicamento não está no rol da ANS ou na tabela do plano; e (ii) determinar se o parecer do NAT-Jus pode prevalecer sobre a prescrição médica do especialista responsável. III. Razões de decidir 3. Os planos de saúde, ainda que de autogestão, não podem limitar o tipo de tratamento necessário para doenças cobertas pelo contrato, cabendo essa decisão exclusivamente ao médico responsável. A jurisprudência do STJ reafirma que a negativa de cobertura baseada em rol ou tabela restritiva viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 4. Pareceres técnicos, como os emitidos pelo NAT-Jus, possuem caráter meramente opinativo e não vinculante, não podendo prevalecer sobre a prescrição médica de profissional que acompanha o paciente. IV. Dispositivo 5. Recurso conhecido e desprovido. Decisão de primeiro grau mantida. Tese de julgamento: "1. Planos de saúde, mesmo sob a modalidade de autogestão, têm a obrigação de custear tratamentos prescritos por médico responsável, independentemente da inclusão do medicamento em rol ou tabela. 2. Pareceres técnicos do NAT-Jus não possuem caráter vinculante e não se sobrepõem à prescrição médica." Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 835892/MA, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, j. 27.08.2019; TJ-SP, AI nº 2012989-38.2022.8.26.0000, Rel. Márcia Dalla Déa Barone, j. 16.05.2022. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758077-46.2024.8.18.0000 - Relator: ANTONIO SOARES DOS SANTOS - 4ª Câmara de Direito Público - Data 27/02/2025)

Por tais fundamentos, deve ser mantida a decisão recorrida.

III - DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO do Agravo Interno e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

É o voto.

 DECISÃO

  Acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, nos termos do voto do(a) Relator(a): "Ante o exposto, CONHEÇO do Agravo Interno e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo."

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): DIOCLECIO SOUSA DA SILVA, HILO DE ALMEIDA SOUSA e MARIO BASILIO DE MELO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ROSANGELA DE FATIMA LOUREIRO MENDES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 20 de março de 2026.

Teresina (PI), datado e assinado eletronicamente.