APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0820373-48.2019.8.18.0140
APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
APELADO: KESIA MOTA MESQUITA
Advogado(s) do reclamado: ANNA VITORIA ALCANTARA FEIJO
RELATOR(A): Desembargador MARIO BASILIO DE MELO

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE DESCUMPRIMENTO DE DIRETRIZ DA ANS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência determinando a autorização e o custeio de cirurgia bariátrica indicada à parte autora, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. A operadora sustentou, preliminarmente, deserção por preparo insuficiente, impugnou a concessão da justiça gratuita e o valor da causa e, no mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura por ausência de preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização nº 27 da Resolução ANS nº 428/2017, além de inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se houve deserção por preparo insuficiente; (ii) estabelecer se é válida a concessão da justiça gratuita à parte autora; (iii) determinar se o valor da causa foi corretamente fixado; (iv) verificar se é legítima a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica à luz das diretrizes da ANS; e (v) apurar se a recusa enseja condenação por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O preparo recursal revela-se regular, diante da certidão de regularidade constante dos autos e da ausência de demonstração inequívoca de insuficiência insanável, afastando-se a preliminar de deserção.

4. A concessão da justiça gratuita mantém-se válida, pois a pessoa natural apresenta declaração de hipossuficiência e documentos comprobatórios, e não há prova robusta em sentido contrário, nos termos dos arts. 98 e 99, §3º, do CPC.

5. O valor da causa corresponde ao proveito econômico pretendido, nos termos do art. 292, VI, do CPC, sendo inaplicável a analogia ao §2º do referido artigo, por não se tratar de obrigação de trato sucessivo.

6. A relação entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, incidindo o art. 51, IV, do CDC quanto à vedação de cláusulas abusivas.

7. A autora comprova obesidade grau II associada a múltiplas comorbidades e a indicação médica fundamentada de cirurgia bariátrica após insucesso do tratamento clínico.

8. A negativa fundada exclusivamente em critério administrativo relacionado à Diretriz de Utilização nº 27 da Resolução ANS nº 428/2017 mostra-se abusiva quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento, admitindo-se exceção ao caráter taxativo do rol da ANS, conforme entendimento do STJ no Tema 1.082.

9. A operadora não pode substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada, especialmente quando o procedimento possui finalidade terapêutica e visa à preservação da saúde da paciente.

10. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, diante da angústia e insegurança experimentadas pela paciente.

11. O valor fixado a título de danos morais, no montante de R$ 7.000,00, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica indicada por médico assistente, quando comprovada a imprescindibilidade do procedimento e a existência de comorbidades, ainda que a operadora invoque diretriz administrativa da ANS. 2. O rol da ANS, embora taxativo em regra, admite exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz. 3. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 98, 99, §3º, e 292, VI; CDC, art. 51, IV; Resolução ANS nº 428/2017, Diretriz de Utilização nº 27.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082; STJ, AgInt no REsp 1.957.113/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 23.05.2022, DJe 30.05.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.181.628/SP; STJ, AgRg no AREsp 512.484/PA; TJDFT, Proc. 0705289-78.2022.8.07.0017, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3ª Turma Cível, j. 18.04.2024; TJAL, Apelação Cível 0700287-86.2020.8.02.0066, Rel. Des. Otávio Leão Praxedes, 2ª Câmara Cível, j. 18.12.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 06/03/2026 a 13/03/2026, acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, nos termos do voto do(a) Relator(a): "VOTO para NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, mantendo integralmente a sentença recorrida."

Desembargador MARIO BASILIO DE MELO

Relator

RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, incorporada por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA (HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA), contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela Antecipada, ajuizada por KESIA MOTA MESQUITA GUTMAN, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

A autora alegou ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré desde 2015, encontrando-se em tratamento há mais de quatro anos e meio para obesidade grau II, associada a diversas comorbidades. Sustentou que, após reiteradas tentativas de tratamento clínico sem êxito, recebeu indicação médica para realização de cirurgia bariátrica (gastroplastia por videolaparoscopia – código 3.10.02.39-0), tendo o procedimento sido indevidamente negado pela operadora, sob o argumento de ausência de preenchimento dos critérios estabelecidos pela ANS.

A tutela de urgência foi deferida (ID 6973108), determinando-se que a ré autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico no prazo de 72 horas, com duas diárias hospitalares e reserva de UTI por uma diária, além dos materiais indicados pelo cirurgião bariátrico. Posteriormente, a operadora informou o cumprimento da ordem judicial, corroborado pela autora.

Na sentença, o magistrado julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a tutela concedida e condenando a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária desde a publicação da sentença. Inicialmente reconheceu sucumbência recíproca, fixando honorários em 10% do valor da causa para ambas as partes.

Sobrevieram embargos de declaração por ambas as partes. Os embargos da autora foram acolhidos para afastar a sucumbência recíproca, à luz da Súmula 326 do STJ, afastando-se a condenação da autora ao pagamento de honorários. Os embargos da ré foram rejeitados.

Irresignada, a MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA interpôs Apelação (ID 25599233), arguindo, preliminarmente, indevida concessão da justiça gratuita à autora, sob alegação de ausência de comprovação da hipossuficiência; necessidade de redução do valor da causa para o equivalente a 12 mensalidades do plano, por aplicação analógica do art. 292, §2º, do CPC.

No mérito, sustenta que a autora não comprovou preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização nº 27 da Resolução ANS nº 428/2017, especialmente quanto ao tempo mínimo de cinco anos de obesidade mórbida; que inexistiu situação de urgência; que não houve dano moral indenizável. Requer, ao final, a exclusão da condenação, a redução do valor da causa, a extinção de eventual astreinte e o ressarcimento dos valores despendidos.

A apelada apresentou contrarrazões (ID 25599239), arguindo preliminar de deserção por preparo insuficiente e, no mérito, defendendo a manutenção integral da sentença, sustentando que houve comprovação da hipossuficiência econômica; que o valor da causa corresponde ao proveito econômico pretendido; que restaram demonstradas as comorbidades e a necessidade do procedimento e que o dano moral é evidente diante da recusa indevida de cobertura.

É o relatório. 

Inclua-se em pauta virtual.

VOTO

VOTO

De início, observo que o recurso preenche os requisitos de admissibilidade recursal, razão pela qual dele conheço.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se à análise da alegada deserção por preparo insuficiente; à validade da concessão da justiça gratuita à autora; à adequação do valor da causa; à legalidade da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica; e à configuração de dano moral indenizável.

Inicialmente, quanto à preliminar de deserção suscitada pela apelada, não vislumbro elementos suficientes para o reconhecimento da irregularidade do preparo, mormente diante da certidão de regularidade nos autos (ID 25599237) e da ausência de demonstração inequívoca de insuficiência insanável. Rejeito, pois, a preliminar.

No tocante à justiça gratuita, dispõe o art. 98 do CPC que “A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei.”. O §3º do art. 99 do CPC estabelece que “presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.”. Nos autos há declaração de hipossuficiência e extratos bancários apresentados pela autora. Não demonstrada prova robusta em sentido contrário, mantém-se, portanto, o benefício concedido.

Quanto ao valor da causa, o art. 292, VI, do CPC determina que, nas ações indenizatórias, o valor da causa corresponderá ao valor pretendido. A autora postulou obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, atribuindo à causa o valor de R$ 36.000,00. Não se trata de obrigação de trato sucessivo, mas de custeio de procedimento específico. Inaplicável, pois, a analogia pretendida ao §2º do art. 292 do CPC.

Superadas as preliminares, adentro ao mérito.

É incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela apelante. Restou comprovado que apresenta obesidade grau II (IMC 37,2 kg/m²) associada a múltiplas comorbidades, tais como pré-diabetes, esteatose hepática grau II, hipertrigliceridemia e doença ortopédica (ID 25597902). Laudos médicos indicaram a necessidade de cirurgia bariátrica após insucesso do tratamento clínico (ID 25597893 e 25597900).

A negativa da operadora fundamentou-se na alegação de não preenchimento integral da Diretriz de Utilização nº 27 da ANS (Resolução 428/2017), notadamente quanto ao requisito temporal.

Todavia, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol da ANS, ainda que taxativo em regra (Tema 1.082/STJ), admite exceções quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento, inexistência de substituto terapêutico e recomendação médica fundamentada.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022)

Ademais, consolidou-se a jurisprudência no sentido de que não cabe à operadora substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada. A negativa fundada exclusivamente em critérios administrativos, dissociada da realidade clínica do paciente, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, senão vejamos:

Ementa: CONSUMIDOR. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA E OUTRAS COMORBIDADES. COBERTURA. CIRURGIA. BARIÁTRICA. URGÊNCIA. REQUISITOS COMPROVADOS. RECUSA ABUSIVA E INDEVIDA. 1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor. 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável (cirurgia bariátrica) capaz de preservar sua vida. 3. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em realização de cirurgia metabólica (bariátrica), sobretudo quando comprovada a urgência do procedimento para a paciente e demonstrada a necessidade de realização do tratamento de moléstia grave e outras comorbidades decorrentes da obesidade. 4. Recurso conhecido e provido. (TJ-DF 0705289-78.2022.8.07.0017 1851120, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, Data de Julgamento: 18/04/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 20/05/2024)

A sentença foi clara ao consignar que a cirurgia bariátrica não possui natureza estética, mas terapêutica, visando à preservação da saúde e da própria vida da paciente.

No que tange ao dano moral, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja reparação moral, por extrapolar o mero inadimplemento contratual. A angústia, o sofrimento psíquico e a insegurança vivenciados por paciente portadora de comorbidades graves, diante da negativa de tratamento indicado, configuram abalo moral in re ipsa. 

Nesse sentido, colhe-se o seguinte entendimento:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO ESSENCIAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONFIGURAÇÃO. REDUÇÃO DO VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...)  III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Negativa de cobertura abusiva: O STJ possui jurisprudência consolidada no sentido de que planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento indicado por médico para doenças cobertas pelo contrato, sendo abusiva a recusa de cobertura de procedimentos essenciais, como a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida (STJ, AgInt no AREsp 1181628/SP). 2. Configuração do dano moral: A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial viola o direito à saúde e provoca abalo emocional significativo, caracterizando o dano moral in re ipsa. A jurisprudência reconhece que essa conduta não se restringe a mero aborrecimento, configurando obrigação de reparação (STJ, AgRg no AREsp 512.484/PA). 3. Adequação do valor dos danos morais: Embora configurado o dano moral, o valor de R$ 8.000,00 fixado pelo juízo de origem excede os parâmetros usualmente adotados em casos análogos. Reduz-se o montante para R$ 5.000,00, com base nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido, para reduzir o valor da indenização por danos morais de R$ 8.000,00 para R$ 5.000,00, mantendo-se os demais termos da sentença. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico essencial, indicado por laudo médico, para tratamento de doença coberta pelo contrato, independentemente de cláusula excludente. 2. O dano moral em casos de recusa injustificada de cobertura por plano de saúde configura-se in re ipsa, dispensando a comprovação de prejuízo específico. (...) (TJ-AL - Apelação Cível: 07002878620208020066 Maceió, Relator: Des. Otávio Leão Praxedes, Data de Julgamento: 18/12/2024, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/12/2024)

O valor fixado em R$ 7.000,00 mostra-se moderado e proporcional às circunstâncias do caso, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto, VOTO para NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, mantendo integralmente a sentença recorrida.

É como voto.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.

Desembargador MÁRIO BASÍLIO DE MELO

Relator

Sessão do Plenário Virtual da 1ª Câmara Especializada Cível de 06/03/2026 a 13/03/2026 - Relator: Des. Mário Basílio

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): DIOCLECIO SOUSA DA SILVA, HILO DE ALMEIDA SOUSA e MARIO BASILIO DE MELO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ROSANGELA DE FATIMA LOUREIRO MENDES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 13 de março de 2026.

Desembargador MARIO BASILIO DE MELO

Relator

Teresina, 16/03/2026