EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Nº 0836340-94.2023.8.18.0140
EMBARGANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
EMBARGADO: EDILBERTO BATISTA DE ARAUJO
Advogado(s) do reclamado: MONICA DANTAS LIMA DE ARAUJO, BALTEMIR LIMA DE SOUSA JUNIOR
RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. ALEGADA OMISSÃO QUANTO À CULPA DO CONSUMIDOR E LIMITAÇÃO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE VÍCIO. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Embargos de Declaração opostos contra acórdão que negou provimento à apelação da operadora de plano de saúde e manteve sentença que a condenou ao reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo autor, em razão de negativa de cobertura de procedimento robótico indicado para tratamento de neoplasia maligna de próstata, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A embargante sustenta omissão quanto à análise da alegada culpa do consumidor por não aguardar o cumprimento da liminar e por optar por hospital fora da rede credenciada e da área geográfica contratual, defendendo a limitação do reembolso aos valores de tabela.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de apreciar as teses de culpa exclusiva do consumidor e de limitação contratual do reembolso, à luz das restrições de rede credenciada, área geográfica e tabela de preços.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O acórdão embargado examina expressamente a dinâmica fática e jurídica da recusa de cobertura, reconhecendo a abusividade da negativa do procedimento robótico indicado por médico credenciado, diante da gravidade do quadro oncológico e da eficácia comprovada da técnica prescrita.

2. O colegiado afirma que a operadora permanece inerte mesmo após o deferimento da tutela de urgência, compelindo o autor a custear o tratamento com recursos próprios para preservar a própria vida, o que afasta a alegação de mera liberalidade ou culpa exclusiva do consumidor.

3. A decisão fundamenta o reembolso integral no art. 9º da Resolução Normativa ANS nº 259/2011, que impõe o ressarcimento integral quando a operadora não garante o atendimento no prazo ou descumpre a cobertura obrigatória, afastando a limitação à tabela interna.

4. O entendimento adotado alinha-se à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a limitação do reembolso aos valores de tabela não se aplica quando há indisponibilidade ou omissão da operadora na indicação de prestador apto, hipótese que enseja reembolso integral (STJ, REsp 1.990.471/DF).

5. As cláusulas contratuais de limitação geográfica e de reembolso parcial pressupõem o regular cumprimento da obrigação principal pela operadora, o que não ocorre no caso, em razão da falha na prestação do serviço e do descumprimento da tutela de urgência.

6. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos das partes quando apresenta fundamentação suficiente para a solução da controvérsia, inexistindo omissão quando as teses são logicamente superadas pela ratio decidendi.

7. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito nem à revisão da conclusão fática adotada, sendo incabível utilizá-los como sucedâneo recursal com intuito infringente, fora das hipóteses do art. 1.022 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. Não há omissão quando o acórdão enfrenta de forma fundamentada a abusividade da negativa de cobertura e a falha da operadora, ainda que rejeite implicitamente teses de limitação contratual e culpa do consumidor. 2. A inércia da operadora e o descumprimento de tutela de urgência que garantem procedimento essencial afastam a limitação do reembolso aos valores de tabela e autorizam o ressarcimento integral. 3. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito nem à revisão da conclusão fática adotada no acórdão.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 9º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 06/03/2026 a 13/03/2026, acordam os componentes do(a) 2ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer dos Embargos de Declaração, por preencherem os requisitos de admissibilidade, mas, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO, uma vez que o acórdão embargado não padece de omissão, contradição ou obscuridade, tendo apreciado de forma adequada e suficiente todas as questões pertinentes ao deslinde da causa, mantendo-se a obrigação de reembolso integral e a indenização por danos morais nos exatos termos do voto condutor, nos termos do voto do Relator.

Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

Relator

RELATÓRIO

 Cuida-se de Embargos de Declaração opostos por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, incorporada por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA, dirigidos contra o acórdão que, por unanimidade, conheceu e negou provimento à Apelação Cível interposta pela ora Embargante, mantendo integralmente a sentença que: (i) reconheceu a abusividade da negativa de cobertura para o tratamento cirúrgico de prostatectomia radical com linfadenectomia estendida por via robótica; (ii) condenou a operadora à obrigação de fazer e ao reembolso integral do valor despendido pelo autor; (iii) condenou a recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00; e (iv) majorou os honorários sucumbenciais nos termos do art. 85, §11, do CPC.

A Embargante alega que o acórdão incorreu em omissão, pois teria deixado de se manifestar sobre pontos cruciais para o deslinde da controvérsia, sustentando que: (a) o próprio Embargado teria dado causa aos danos materiais ao custear o procedimento em hospital de alto custo (Albert Einstein) antes do decurso do prazo para cumprimento da liminar, agindo em contradição à ordem judicial que determinava o custeio na rede credenciada; (b) o julgado foi omisso quanto à limitação geográfica do contrato, restrita ao município de Teresina/PI; e (c) haveria omissão quanto à necessidade de limitar o reembolso à Tabela de Referência de Preços e Serviços da operadora, visto que o procedimento teria caráter eletivo e foi realizado fora da rede por escolha do beneficiário (ID. 30021557).

O Embargado apresentou contrarrazões, sustentando que não há qualquer vício a ser sanado, apontando a litigância de má-fé da Embargante por alteração da verdade dos fatos quanto ao conteúdo da liminar e defendendo que o recurso trata-se de mera tentativa de rediscussão do mérito e protelação do cumprimento da obrigação (ID. 30528789).

É o que importa relatar.

VOTO

 I – DO CONHECIMENTO DO RECURSO

Os Embargos de Declaração foram opostos tempestivamente e apontam, ao menos em tese, vícios previstos no art. 1.022 do Código de Processo Civil. Assim, conheço do recurso.

II – MÉRITO 

A controvérsia devolvida por meio destes embargos de declaração restringe-se, em essência, a verificar se o acórdão embargado incorreu, ou não, em omissão ao manter a sentença de primeiro grau na parte em que condenou a operadora ao reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo autor e ao pagamento de danos morais, supostamente ignorando a conduta do consumidor e as limitações contratuais de área geográfica e tabela de preços.

A Embargante sustenta que esta Câmara, ao confirmar a condenação, teria deixado de apreciar a tese de que a culpa pelo desembolso seria do próprio consumidor, que não aguardou o prazo da liminar e optou por hospital fora da rede e da abrangência contratual, o que, na sua visão, deveria ensejar a improcedência do pedido ou a limitação do reembolso aos valores de tabela.

Após detida análise dos autos, todavia, concluo que não lhe assiste razão.

Quanto às apontadas omissões, importa delimitar com precisão o alcance do acórdão embargado. Na ocasião do julgamento da apelação, esta Câmara examinou detidamente a dinâmica fática e jurídica que envolveu a recusa de cobertura. O voto condutor foi expresso ao consignar que a negativa de cobertura para o procedimento robótico indicado por médico credenciado configurou prática abusiva, especialmente diante da gravidade do quadro clínico do autor/embargado portador de neoplasia maligna de próstata com alto risco, e da eficácia comprovada da técnica prescrita.

O acórdão destacou, textual e fundamentadamente, que a operadora se manteve silente mesmo após o deferimento da tutela de urgência, compelindo o autor a custear o procedimento com recursos próprios para preservar sua vida, o que afasta, por lógica inarredável, a alegação de que o consumidor teria agido por "mera liberalidade" ou "culpa exclusiva" ao não aguardar o desfecho burocrático de uma ordem judicial já descumprida.

Entretanto, o fato de a Embargante discordar da conclusão de que o descumprimento da ordem judicial e a inércia da operadora justificam o reembolso integral não significa, automaticamente, que houve omissão no julgado. O acórdão enfrentou diretamente a questão do reembolso, fundamentando-o no art. 9º da Resolução Normativa ANS nº 259/2011, que prevê o ressarcimento integral, e não limitado à tabela, quando a operadora não garante o atendimento no prazo ou descumpre a cobertura obrigatória.

Com efeito, a conclusão adotada pelo acórdão embargado encontra eco na jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça. A Corte Superior entende que, embora a regra geral seja o reembolso limitado às tabelas da operadora quando o beneficiário opta por atendimento fora da rede credenciada, essa limitação é afastada em hipóteses excepcionais. Uma dessas exceções é, precisamente, a inexistência ou indisponibilidade de prestador na rede apto a realizar o tratamento necessário, situação que se equipara à recusa indevida de cobertura e à inércia da operadora em cumprir determinação judicial.

Nestes casos, a falha primária é da operadora, que rompe o equilíbrio contratual e impõe ao consumidor o dever de buscar os meios para a preservação de sua saúde, fazendo jus ao reembolso integral das despesas. Nesse sentido, colhe-se o seguinte julgado:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. (...)5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)”.

Ao reconhecer o direito ao reembolso integral, o acórdão embargado estabeleceu como premissa a falha na prestação do serviço pela operadora. Por consequência lógica, as teses de limitação geográfica e de reembolso parcial tornaram-se inaplicáveis ao caso concreto. Tais cláusulas restritivas pressupõem o fiel cumprimento da obrigação principal pela operadora, o que não ocorreu. Portanto, não há omissão sobre pontos que foram superados pela própria ratio decidendi do julgado.

Ao manter integralmente a sentença, esta Câmara preservou também o entendimento de que a conduta da operadora violou a boa-fé objetiva e os direitos fundamentais do consumidor, tornando irrelevante a discussão sobre se o hospital escolhido era credenciado ou não, dado que a própria operadora falhou em oferecer o serviço adequado tempestivamente. É nesse contexto que se evidencia a inexistência de omissão.

O acórdão embargado utilizou o descumprimento da tutela e a natureza da doença como elementos centrais para deferir a reparação integral, o que logicamente exclui a tese de "culpa do consumidor" ou de "procedimento eletivo" que pudesse aguardar trâmites administrativos. Não há, portanto, silêncio sobre a matéria, mas sim uma decisão contrária aos interesses da Embargante, que busca agora impor sua interpretação de que o tratamento poderia esperar ou que deveria ser limitado aos preços de sua tabela, teses estas que foram superadas pela fundamentação da abusividade da recusa.

A omissão apontada pela Embargante é apenas aparente e resulta de leitura que desconsidera que o julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos das partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para fundar a decisão. No caso, a fundamentação sobre a abusividade da negativa, a urgência do caso oncológico e a aplicação da norma da ANS sobre reembolso integral por falha da operadora são suficientes para afastar as teses de limitação geográfica e de reembolso parcial.

No que se refere à alegação de que o autor agiu em contradição à liminar, o raciocínio não se altera. Sustenta a Embargante que o acórdão ignorou esse fato, mas a decisão colegiada foi clara ao reconhecer que o autor foi "compelido" a agir diante da inércia da ré. Se a Embargante entende que essa conclusão fática está equivocada, a via dos embargos de declaração não é a adequada para o reexame de provas ou para a revisão da justiça da decisão. O acórdão foi explícito ao afirmar que a apelação seria desprovida, mantendo-se a sentença que já havia analisado e deferido o reembolso nos moldes pleiteados.

Permitir que, por meio de embargos de declaração, venha-se a rediscutir se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela, ou se o consumidor teve culpa, configuraria verdadeira burla às regras recursais e tentativa de transformar este recurso integrativo em nova apelação. Nessa linha, os embargos ora analisados buscam não apenas "esclarecer" o julgado, mas, sim, reabrir discussão de mérito já estabilizada, com nítido intuito infringente, o que desborda do escopo estrito do art. 1.022 do CPC.

Por essas razões, não se identifica, no acórdão embargado, qualquer vício de omissão, contradição ou obscuridade. O que se verifica, em verdade, é mero inconformismo da Embargante com o desfecho da controvérsia, que lhe impôs o dever de custeio integral decorrente de sua própria recalcitrância, o que não autoriza a utilização dos embargos de declaração como sucedâneo recursal, ainda que sob o pretexto de prequestionamento.

III – DISPOSITIVO 

 Ante o exposto, conheço dos Embargos de Declaração, por preencherem os requisitos de admissibilidade, mas, no mérito, NEGO-LHES PROVIMENTO, uma vez que o acórdão embargado não padece de omissão, contradição ou obscuridade, tendo apreciado de forma adequada e suficiente todas as questões pertinentes ao deslinde da causa, mantendo-se a obrigação de reembolso integral e a indenização por danos morais nos exatos termos do voto condutor.

É como voto.

Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

Relator

Teresina, 13/03/2026