AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) Nº 0760919-62.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
AGRAVADO: V. M. C. M.
Advogado(s) do reclamado: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO
RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

EMENTA

DIREITO À SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. TERAPIA CAR-T CELL PARA MENOR IMPÚBERE. LEUCEMIA EM ESTÁGIO AVANÇADO. BLOQUEIO DE VALORES E ALVARÁ JUDICIAL. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES. PERICULUM IN MORA INVERSO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo em agravo de instrumento, mantendo decisão de 1º grau que autorizou o bloqueio e a transferência de R$ 2.560.392,02 para custear tratamento fora da rede credenciada em favor de menor impúbere com diagnóstico grave de Leucemia Linfoide Aguda tipo B.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo, mantendo o bloqueio judicial de valores para custeio de tratamento de urgência, fora da rede contratada, com fundamento no direito fundamental à saúde e na aplicação da tese da taxatividade mitigada do rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão de efeito suspensivo em agravo de instrumento exige, cumulativamente, a presença de verossimilhança das alegações e risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I, CPC), requisitos não demonstrados pela agravante.

O tratamento prescrito – terapia CAR-T Cell – foi indicado como única alternativa terapêutica viável por profissional médico especializado, sendo procedimento de alta complexidade e urgência, essencial à preservação da vida do menor, em estado clínico gravíssimo.

A negativa de cobertura com fundamento em cláusula contratual de limitação geográfica ou exclusão do procedimento do rol da ANS é indevida em casos de urgência, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98, sobretudo após a inclusão do §13 do art. 10 pela Lei nº 14.454/2022, que consagra a taxatividade mitigada do rol da ANS.

A jurisprudência é firme no sentido de que, em situações emergenciais e diante da ausência de alternativa terapêutica na rede credenciada, é legítima a realização do tratamento fora da rede, com obrigação de cobertura pela operadora.

O princípio da dignidade da pessoa humana, aliado ao direito fundamental à saúde e à proteção integral da criança (CF, arts. 1º, III; 5º; 6º; 196; e 227), sobrepõe-se a formalismos contratuais, impondo-se a preservação da decisão judicial que garantiu o tratamento imediato e eficaz.

A alegação de desequilíbrio atuarial do contrato não prevalece, pois a instituição hospitalar não credenciada aceitou o mesmo valor praticado pela rede própria, inexistindo ônus econômico adicional à operadora.

A pretensão recursal revela periculum in mora inverso, pois a suspensão da decisão agravada colocaria em risco a vida do menor, bem jurídico de valor inestimável, sendo a irreversibilidade do dano evidente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

É indevido o indeferimento de tratamento médico de urgência com base em exclusões contratuais ou na limitação territorial da cobertura, quando demonstrada a gravidade da enfermidade, a inexistência de alternativa na rede credenciada e a prescrição médica fundamentada.

A negativa de cobertura em tais hipóteses viola o direito fundamental à saúde e à vida, bem como os princípios da boa-fé contratual, da função social do contrato e da proteção integral à criança.

A ausência de verossimilhança das alegações recursais e a configuração de periculum in mora inverso justificam a manutenção da decisão monocrática que indeferiu o pedido de efeito suspensivo em agravo de instrumento.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196 e 227; CPC/2015, arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I; CDC, arts. 6º, I, e 51; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §13, 35-C; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJMG, ApCiv nº 34399503420138130024, Rel. Des. José de Carvalho Barbosa, 13ª Câm. Cível, j. 20.09.2024; STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª T., j. 08.03.2022 (tese da taxatividade mitigada do rol da ANS – Tema 1069).

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 27/02/2026 a 06/03/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

Vistos.

Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão monocrática proferida nos autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO n.º 0760919-62.2025.8.18.0000, vinculado ao processo de origem n.º 0842068-48.2025.8.18.0140, ajuizado por V. M. C. M., menor impúbere, representado por seus responsáveis legais.

Em decisão (id. 27344123), esta Relatoria negou o pedido de efeito suspensivo formulado pelo plano de saúde, por ausência de preenchimento dos requisitos da medida vindicada, mantendo a decisão agravada (proc. n° 0842068-48.2025.8.18.0140), que determinou:

a) Expedição de ofício ao Hospital Erastinho, com o objetivo de que, no prazo de 72h (setenta e duas) horas, preste a colaboração necessária para a efetivação da auditoria médica requerida, nos termos solicitados pela parte ré, com o propósito de facilitar e proporcionar o acesso à informações consideradas fundamentais, e a 

b) Confecção de alvará judicial, na modalidade transferência, no valor de R$ 2.560.392,02 (dois milhões e quinhentos e sessenta mil e trezentos e noventa e dois reais e dois centavos), depositados na conta judicial de id nº 2800113838587, conforme id nº 80812295 para a conta-corrente do Hospital Erastinho-Liga Paranaense de Combate ao Câncer, inscrito no CNPJ nº 76591049/0001-28, Agência: 1236, Conta-Corrente: 13001208-9, Banco Santander.

Em suas razões recursais, a agravante alega que a decisão monocrática desconsiderou por completo os fundamentos jurídicos apresentados, notadamente a ausência de cobertura contratual e legal para o procedimento pleiteado. Sustenta que já houve a transferência judicial da quantia de R$ 2.560.392,02 para o Hospital Erastinho (instituição não credenciada e localizada fora da área de cobertura contratual), para viabilizar a realização do tratamento inicial. Contudo, afirma que subsiste o interesse recursal na concessão de efeito suspensivo, a fim de impedir novos bloqueios judiciais para cobertura de despesas futuras e acessórias ao tratamento.

Argumenta que a continuidade do acompanhamento clínico poderia ser realizada junto ao Hospital Pequeno Príncipe, integrante da rede credenciada, também localizado em Curitiba-PR. Requer, assim, que sua obrigação de custeio seja limitada aos valores de tabela contratual ou, alternativamente, direcionada a prestadores da rede própria. Destaca que a decisão recorrida compromete o equilíbrio atuarial e financeiro do contrato de plano de saúde, em prejuízo da coletividade de beneficiários. Invoca precedentes do STJ e do TJPI que reconhecem a limitação da cobertura à área geográfica contratada, bem como a possibilidade de reembolso limitado em casos de urgência fora da rede credenciada.

Em contrarrazões, o agravado defende a manutenção da decisão monocrática que garantiu o tratamento prescrito. Sustenta que o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à vida se sobrepõem a cláusulas contratuais restritivas, sendo obrigação da operadora assegurar os meios necessários à preservação da saúde do paciente, sobretudo em situação de urgência. Aduz que o procedimento em questão é de altíssimo custo e foi prescrito por especialista, não sendo disponibilizado pela rede credenciada. Reforça que o tratamento é essencial à sobrevivência do agravado, criança diagnosticada com doença grave, de evolução rápida, e que não pode ter sua assistência condicionada a formalismos contratuais.

É o relatório. Inclua-se em pauta VIRTUAL.

VOTO

REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Recurso tempestivo e formalmente regular.

Preenchidos os demais requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do recurso.

MÉRITO

No mérito, não assiste razão ao Agravante. 

A priori, insta salientar que decisão monocrática, ora agravada, indeferiu o pedido de efeito suspensivo por ausência de demonstração da verossimilhança das alegações recursais e do perigo de dano irreparável, elementos esses indispensáveis à concessão da medida nos termos do art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I, do Código de Processo Civil.

Cinge-se a controvérsia, pois, à análise da legalidade e legitimidade da decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento interposto pela operadora HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., a qual pretendia sustar os efeitos de decisão do Juízo de 1º grau que determinou o bloqueio judicial de R$ 2.560.392,02, para custeio do tratamento de menor impúbere, VICTOR MANOEL COUTINHO MINEIRO, diagnosticado com Leucemia Linfoide Aguda de células B em estágio avançado e risco iminente de morte.

A decisão agravada se fundamentou em critérios constitucionais e legais inafastáveis, notadamente o direito à vida e à saúde (arts. 1º, III; 5º, caput; e 196 da Constituição Federal), aliados à legislação infraconstitucional, como o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022, que positivou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, autorizando o custeio de procedimentos não elencados, desde que preenchidos requisitos objetivos, como a prescrição médica fundamentada e a inexistência de tratamento alternativo eficaz.

In casu, os relatórios médicos constantes dos autos evidenciam, de forma cabal, que a terapia CAR-T Cell com o fármaco Kymriah representa a única alternativa terapêutica curativa ao paciente, cuja condição clínica denota gravidade extrema. Ressalte-se que o próprio Hospital Erastinho – estabelecimento particular não integrante da rede credenciada – anuíra em realizar o tratamento pelo mesmo valor orçado pelo Hospital Pequeno Príncipe, integrante da rede da operadora, o que descaracteriza qualquer pretensão de vantagem econômica indevida por parte do autor.

Ademais, ainda que o contrato preveja limitação geográfica da cobertura e exclusão de procedimentos não constantes do Rol da ANS, essas cláusulas devem ser interpretadas sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, notadamente à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos dos arts. 421 e 422 do Código Civil, bem como do art. art. 35-C da Lei 9.656/98. 

Nesse sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE ATAQUE AOS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA - REJEIÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. Não se há de falar em não conhecimento do recurso, por ausência de ataque aos fundamentos da sentença, se a parte recorrente expõe de forma clara as razões pelas quais pretende ver reformada a sentença. A cláusula de limitação geográfica de abrangência do plano de saúde não prevalece na hipótese de tratamento de urgência/emergência, tendo em vista que o art. 35-C da Lei nº 9 .656/98 determina que, nesses casos, a cobertura é obrigatória. (TJ-MG - Apelação Cível: 34399503420138130024, Relator.: Des.(a) José de Carvalho Barbosa, Data de Julgamento: 20/09/2024, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/09/2024)

Assim, consoante pacífica jurisprudência, em hipóteses de urgência/emergência e ausência de tratamento adequado na rede credenciada, o dever de cobertura se impõe à operadora de plano de saúde, ainda que fora da área contratada, especialmente quando se trata de preservar a vida e a saúde de menor em estado crítico.

Quanto à alegação de economicidade, não se sustenta diante da aceitação expressa do Hospital Erastinho em praticar os mesmos valores do orçamento da rede credenciada, afastando qualquer desequilíbrio financeiro imediato. Ademais, qualquer prejuízo patrimonial é plenamente reversível, ao passo que a vida da criança é bem jurídico irreparável, em consonância com o princípio da proporcionalidade e o periculum in mora inverso.

Por fim, as medidas de exceção adotadas – inclusive o bloqueio judicial e expedição de alvará para transferência dos valores – se mostram necessárias e adequadas diante da urgência do caso, da resistência injustificada da operadora e da inércia administrativa em apresentar solução tempestiva e viável à demanda de saúde do beneficiário.

Outrossim, destaco que a concessão de efeito suspensivo no bojo do agravo de instrumento exige a presença concomitante de dois requisitos indispensáveis, nos termos do art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Tais pressupostos, entretanto, não restaram comprovados nos autos pela parte agravante, razão pela qual se impõe a preservação da eficácia da decisão monocrática agravada.

Por fim, reitero que a suspensão da decisão agravada, neste momento processual, revela-se potencialmente gravosa à parte adversa, porquanto é justamente ela quem se encontra em situação de vulnerabilidade concreta e iminente, estando devidamente caracterizado o periculum in mora em seu favor, especialmente diante da urgência do tratamento médico prescrito ao menor, cuja condição clínica demonstra risco substancial à sua integridade e à própria continuidade da vida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão monocrática impugnada em todos os seus  termos.

É como voto.

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

 Relatora