AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) Nº 0759092-16.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: L. S. D. Q. S.
Advogado(s) do reclamante: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL
AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamado: PEDRO SOTERO BACELAR REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO SOTERO BACELAR
RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR. POSSIBILIDADE CONDICIONADA DE SUBSTITUIÇÃO DE PROFISSIONAIS POR REDE CREDENCIADA. PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que, ao apreciar agravo de instrumento manejado por operadora de plano de saúde, concedeu parcialmente efeito suspensivo para autorizar, de forma condicionada, a substituição dos profissionais indicados em pareceres fonoaudiológico e psicológico/psicopedagógico por outros integrantes da rede credenciada, desde que observadas as exatas condições do tratamento prescrito ao menor, mantendo-se o custeio integral até a efetiva implementação das substituições.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a decisão monocrática, ao admitir de forma condicionada a substituição de profissionais por integrantes da rede credenciada, preservou o núcleo essencial da tutela de urgência deferida na origem e o direito fundamental à saúde do menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão agravada mantém íntegra a obrigação de custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, não afastando nem mitigando o núcleo essencial da tutela provisória deferida pelo juízo de origem.

4. A autorização de substituição de profissionais é expressamente condicionada ao atendimento das exatas exigências do tratamento, quanto à técnica empregada, frequência, duração das terapias e qualificação profissional, conforme prescrição médica.

5. A decisão não autoriza interrupção, redução ou inadequação do tratamento, permanecendo a obrigação de custeio nos moldes originários até que eventual substituição seja efetivamente implementada de forma adequada.

6. Eventual descumprimento das condições impostas pode ser arguido perante o juízo de origem, inclusive para aplicação da multa cominatória já fixada.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 06/03/2026 a 13/03/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por L. S. D. Q. S., representado por sua genitora, em face de decisão monocrática proferida no ID 26615350, a qual concedeu parcialmente efeito suspensivo ao recurso interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora agravada.

A decisão agravada autorizou: "Com essas razões, conheço do recurso interposto e concedo parcialmente o efeito suspensivo pleiteado, para autorizar a parte agravante a substituir os profissionais indicados no PARECER FONOAUDIOLÓGICO e no PARECER PSICOLOGIA/PSICOPEDAGOGIA por outros da rede de atendimento do plano de saúde, desde que tais profissionais atendam às exatas condições exigidas para o tratamento do paciente, com a técnica, frequência e duração necessárias, tudo conforme prescrição médica, devendo o autor/agravado ser notificado das substituições com antecedência mínima de 30 dias, além de permanecer a obrigação de custear o tratamento na forma do decisum recorrido até que sejam efetivadas as substituições".

Inconformada, nas razões recursais de ID 28085741, aduz a parte agravante, em síntese: prática abusiva da operadora de saúde, ao não disponibilizar o tratamento prescrito na rede credenciada; a decisão agravada gerou insegurança quanto à continuidade do tratamento do menor, por não assegurar a manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido; urgência do tratamento indicado; encaminhamento do autor a clínica que não disponibiliza o tratamento na carga horária necessária às necessidades da criança; e necessidade de reconsideração da decisão, diante do prejuízo suportado pela parte autora, com a inviabilização do tratamento adequado. Requer o conhecimento e provimento do recurso, reformando a decisão agravada.

Contrarrazões ao agravo interno no ID 29087649.

É o relato do necessário.

VOTO

De início, verifico que o agravo interno interposto preenche os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

A controvérsia devolvida à apreciação deste órgão colegiado cinge-se à verificação da correção da decisão monocrática que, ao apreciar o agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde, concedeu parcialmente o efeito suspensivo pleiteado, tão somente para autorizar a substituição dos profissionais indicados no PARECER FONOAUDIOLÓGICO e no PARECER PSICOLOGIA/PSICOPEDAGOGIA por outros integrantes da rede credenciada, desde que observadas as exatas condições exigidas para o tratamento do menor, notadamente quanto à técnica empregada, à frequência e à duração das terapias, tudo conforme prescrição médica, mantendo-se, ademais, a obrigação de custeio integral do tratamento nos moldes fixados pelo juízo de origem até que eventuais substituições sejam efetivamente implementadas.

Pois bem. Conforme se extrai dos autos, o magistrado singular, com fundamento nos arts. 300 e 497 do Código de Processo Civil, deferiu tutela provisória de urgência inaudita altera pars, determinando que a requerida custeasse, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, os tratamentos multidisciplinares prescritos ao menor — fonoaudiologia (métodos Padovan e SENA), psicologia ABA, psicopedagogia ABA e terapia ocupacional —, na carga horária indicada pelos profissionais de saúde que o acompanham, resguardando o vínculo terapêutico já estabelecido, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Ao apreciar o agravo de instrumento manejado pela operadora de saúde, esta Relatoria, em juízo de cognição sumária, não afastou, nem mitigou, o núcleo essencial da tutela deferida na origem, tampouco vulnerou o direito fundamental à saúde do menor. Com efeito, manteve-se íntegra a determinação de custeio do tratamento, apenas se reconhecendo, de forma condicionada, a possibilidade de substituição de determinados profissionais por outros da rede credenciada, desde que plenamente aptos a atender às necessidades específicas do paciente, conforme prescrição médica, além da exigência de prévia notificação do autor com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.

É importante destacar que a decisão agravada não autorizou interrupção e/ou redução do tratamento, tampouco conferiu liberdade à operadora para impor profissionais ou clínicas inadequadas. Pelo contrário, consignou-se de forma clara e inequívoca que a substituição somente será válida se atender às exatas condições exigidas para o tratamento do paciente, permanecendo a obrigação de custeio nos moldes fixados pelo decisum recorrido enquanto tais condições não forem efetivamente observadas.

Nesse contexto, não assiste razão à parte agravante ao sustentar que a decisão monocrática teria gerado insegurança quanto à continuidade do tratamento. A autorização concedida é condicionada, devendo qualquer descumprimento — seja quanto à carga horária, à técnica terapêutica, à qualificação profissional ou à efetiva adequação do serviço prestado — ser arguido perante o juízo de origem, a quem compete a adoção das medidas coercitivas cabíveis, inclusive a incidência da multa cominatória já fixada.

Ademais, a orientação adotada alinha-se à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, embora seja abusiva a negativa de cobertura de tratamento indispensável à preservação da saúde e da vida do segurado, não se revela ilegítima, em regra, a exigência de utilização da rede credenciada, desde que esta seja apta a fornecer o tratamento prescrito de forma eficaz, adequada e contínua, inexistindo prejuízo concreto ao paciente. A propósito:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por cooperativa de trabalho médico contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais em apelação cível nos autos de ação de ressarcimento de despesas médicas.

2. O acórdão recorrido condenou o plano de saúde ao reembolso das despesas referentes a procedimento realizado em hospital não credenciado, nos limites do contrato, apesar da ausência de comprovação de urgência ou emergência e da impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se é possível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, na ausência de comprovação de urgência ou emergência e da impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada.

III. Razões de decidir

4. A jurisprudência do STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é admitido em casos excepcionais, como de urgência ou emergência, de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.

5. O acórdão recorrido diverge da orientação do STJ ao permitir o reembolso sem comprovação das condições excepcionais exigidas, sendo necessário reformar a decisão para afastar a obrigatoriedade de reembolso.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso provido para afastar a obrigatoriedade de custeio de procedimento realizado fora da rede credenciada.

Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é admitido em casos de urgência ou emergência, de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.934.900/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022.

(AgInt no AREsp n. 2.573.271/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 15/5/2025)

A excepcionalidade que autoriza o custeio fora da rede deve ser demonstrada de forma inequívoca.

No caso concreto, a decisão agravada não deixou de preservar o direito fundamental à saúde do menor — que permanece integralmente resguardado, de maneira que qualquer substituição que não observe os parâmetros impostos será ineficaz, subsistindo integralmente a obrigação originária de custeio.

Diante desse cenário, impõe-se a manutenção do decisum recorrido.

Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno, mantendo-se a decisão monocrática de ID 26615350.

É como voto.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator