APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0837626-10.2023.8.18.0140
APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
APELADO: KAMILA KELLY FERREIRA DE SENA FREITAS
Advogado(s) do reclamado: ERLANE DA SILVA BACELAR
RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANO PRESCRITO POR COMPLICAÇÃO GESTACIONAL. URGÊNCIA MÉDICA. DESCABIMENTO DE EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.            Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de parto cesariano prescrito em razão de complicações gestacionais, mesmo antes do término do período de carência contratual. A operadora sustenta a legalidade da recusa com base na cláusula de carência e impugna a concessão da justiça gratuita. O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.            Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de parto cesariano por plano de saúde com fundamento em cláusula de carência, mesmo diante de complicações gestacionais; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos para concessão da gratuidade da justiça à parte autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.            A negativa de cobertura pelo plano de saúde com base na cláusula de carência se mostra abusiva quando se tratar de situação de urgência ou emergência, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e do próprio contrato, que prevê cobertura imediata em caso de complicações gestacionais.

4.            A documentação acostada aos autos comprova que o parto cesariano foi indicado por profissional médico em decorrência de diabetes gestacional, caracterizando situação de urgência que afasta a exigência do cumprimento da carência contratual.

5.            A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência configura ilícito contratual e enseja indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

6.            Inexistem nos autos elementos que infirmem os requisitos legais para a concessão da justiça gratuita, não tendo a parte apelante logrado demonstrar a inexistência de hipossuficiência econômica da parte adversa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.            Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.            É indevida a negativa de cobertura de parto cesariano por plano de saúde quando demonstrada urgência decorrente de complicações gestacionais, ainda que não cumprido integralmente o prazo de carência contratual.

2.            A recusa de cobertura, em tais casos, caracteriza ilícito contratual e enseja indenização por danos morais.

3.            A justiça gratuita deve ser mantida quando não demonstrada nos autos a capacidade financeira da parte beneficiária de arcar com os custos do processo.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CPC, arts. 99, § 2º, e 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp 2.645.864/AL, rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 17.03.2025, DJEN 20.03.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 06/03/2026 a 13/03/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Relator

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0837626-10.2023.8.18.0140

APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado do(a) APELANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

APELADO: KAMILA KELLY FERREIRA DE SENA FREITAS

Advogado do(a) APELADO: ERLANE DA SILVA BACELAR - PI16378-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Trata-se de apelação cível interpostas contra sentença proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por KAMILA KELLY FERREIRA DE SENA FREITAS, em face de MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA, onde foram julgados procedentes os pedidos constantes na petição inicial.

A sentença acolheu os pedidos da inicial e condenou o plano de saúde a custear o parto cesariano da parte autora (ID.27883378).

O plano apela, impugnando a justiça gratuita; alega que o pedido da parte autora não pode ser autorizado quando ainda na carência; ausência de indicação de urgência ou emergência. Pugna pela reforma do julgado (ID.27883387).

Sem contrarrazões.

Ministério Público opina pelo conhecimento e não provimento do recurso.

É o quanto basta relatar.

Passo ao voto.

Inclua-se em pauta.

VOTO

Senhores julgadores, tem-se recurso inócuo, porquanto o douto juiz sentenciante deu à causa o mais apropriado e, portanto, correto desfecho.

DA JUSTIÇA GRATUITA

Rejeito a impugnação ao benefício da gratuidade da justiça deferido à parte recorrida. Da análise dos autos, verifico que não há elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade (art. 99, §2º, do CPC), e que a parte recorrente não trouxe aos autos provas capazes de afastar a concessão da benesse em favor da parte adversa.  

DO MÉRITO RECURSAL

Inicialmente, deve ser salientado que não assiste razão ao plano de saúde. Sabe-se que o contrato prevê carência de 300 dias para o atendimento de parto.

Todavia, conforme consta na documentação que acompanha a petição inicial (ID 27883240 – pág. 12) e na própria contestação juntada pelo requerido, complicações de parto são considerados urgência e emergência para fins de atendimento sem necessidade de observância da carência:

9. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

9.1 Estão cobertos os atendimentos nos casos de:

a) URGÊNCIA, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

b) EMERGÊNCIA, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração de médico assistente.

9.2 A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência, assim como definido pela lei 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.

Por outro lado, em que pese a alegação trazida pela parte requerida, a parte autora traz documentos que demonstram a urgência do pleito. No ID 27883239 (pág. 05), fica evidente que há solicitação médica indicando o parto cesariano em decorrência da diabetes gestacional.

Tal situação configura a urgência que deve ser atendida no prazo de 24h da assinatura do contrato, sem necessidade de observar a carência contratual.

Neste sentido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PARTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO. QUANTUM. VEDAÇÃO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MATERIAIS. CORREÇÃO. ÍNDICE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 282 DO STF. PREQUESTIONAMENTO FICTO PREVISTO NO ART. 1.025 DO CPC. NECESSIDADE DE SE OPÔR EMBARGOS DE DECLARAÇÃO E APONTAR VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

1. O entendimento desta Corte é no sentido de que se revela abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência, caracterizando-se indevida recusa de cobertura.

2. A recusa de atendimento médico por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência configura danos morais indenizáveis.

3. O quantum indenizatório só comporta reexame e afastamento da Súmula n. 7 do STJ quando o arbitramento se revelar irrisório ou exorbitante.

4. A ausência de manifestação judicial a respeito da matéria trazida à cognição desta Corte impede sua apreciação na presente via recursal, tendo em vista a falta de prequestionamento, requisito viabilizador do acesso às instâncias especiais, incidindo, por analogia, a Súmula n. 282 do STF.

5. Agravo conhecido. Recurso Especial não conhecido.

(AREsp n. 2.645.864/AL, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025.)

Desta forma, incabível o acolhimento do recurso, devendo ser mantida integralmente a sentença em todos os seus termos, sendo indevida a negativa e cabível a condenação em indenização por danos morais.

CONCLUSÃO

Ante o exposto, e sendo o quanto necessário asseverar, VOTO, para que seja conhecido e NEGADO PROVIMENTO à apelação, mantendo integralmente a sentença de origem.

Considerando o não provimento do recurso, majoro os honorários para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, conforme tese firmada no Tema 1.059 de Recurso Repetitivo do STJ.

Transcorrido o prazo recursal sem manifestação, remetam-se os autos ao primeiro grau, com a devida baixa.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Teresina-PI, data registrada no sistema.

Des. João Gabriel Furtado Baptista

Relator

Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Relator

Teresina, 25/03/2026