APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0843295-78.2022.8.18.0140
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: ALBERTO ELIAS HIDD NETO, ARYPSON SILVA LEITE, LETICIA REIS PESSOA
APELADO: A. C. M. S.

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. LIMITAÇÃO TEMPORAL CONFORME LAUDO. MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ AFASTADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.            Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer com pedido liminar, ajuizada por menor representada por sua genitora, condenando a operadora a custear tratamento médico enquanto necessário. A apelante alega a taxatividade do rol da ANS, a necessidade de equilíbrio atuarial, e impugna a multa por litigância de má-fé. A parte autora pugna pela manutenção integral da sentença. O Ministério Público opina pelo desprovimento do recurso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.            Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento prescrito à parte autora, considerando a alegação de taxatividade do rol da ANS; e (ii) estabelecer se é cabível a imposição de multa por litigância de má-fé em razão da interposição de embargos de declaração.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.            O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo possível a cobertura de procedimentos dele não constantes, especialmente quando houver prescrição médica fundamentada.

4.            A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com as alterações da RN 531/2022, tornou obrigatória e ilimitada a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas, afastando o argumento da taxatividade em casos como o presente.

5.            A indicação médica constante nos autos evidencia a necessidade do tratamento para a condição grave de saúde da parte autora, com bons resultados terapêuticos já observados.

6.            O Enunciado 133 do CNJ impõe que a cobertura do tratamento seja limitada ao período prescrito no laudo médico, devendo eventual continuidade ou alteração ser precedida de nova indicação médica fundamentada.

7.            A aplicação de multa por litigância de má-fé exige demonstração de dolo ou intuito protelatório, o que não se verifica no presente caso, em que a apelante exerceu regularmente seu direito de defesa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.            Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1.            A operadora de plano de saúde deve custear tratamento indicado por profissional médico quando este estiver incorporado ao rol da ANS ou for essencial à preservação da saúde do paciente, mesmo que não previsto expressamente.

2.            A cobertura obrigatória do tratamento deve respeitar os limites de periodicidade definidos em laudo médico, conforme o Enunciado 133 do CNJ.

3.            A multa por litigância de má-fé somente se aplica quando comprovado dolo ou conduta intencional de obstrução processual.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021; RN-ANS nº 531/2022; CPC, arts. 80 e 81.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.889.699/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 12.06.2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.895.659/PR, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 29.11.2022; STJ, AgInt no REsp n. 1306131/SP, rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.05.2019; TJPI, Apelação Cível nº 2017.0001.012773-5, rel. Des. Oton Mário José Lustosa Torres, j. 19.06.2018.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 06/03/2026 a 13/03/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Relator

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0843295-78.2022.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados do(a) APELANTE: ALBERTO ELIAS HIDD NETO - PI7106-A, ARYPSON SILVA LEITE - PI7922-A, LETICIA REIS PESSOA - PI14652-A

APELADO: A. C. M. S.

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Trata-se de apelação cível interposta contra sentença proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR “INAUDITA ALTERA PARS”, ajuizada por AMANDA CRHYSTINA MARQUES SOARES, menor representada por sua mãe, LUCIENE CRISTINA MARQUES DE ASSIS, em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, onde foram julgados procedentes os pedidos constantes na petição inicial.

A sentença acolheu os pedidos da inicial e condenou o plano de saúde a custear o tratamento da parte autora enquanto se fizer necessário (ID.27962799).

O plano apela, alegando rol taxativo da ANS; equilíbrio atuarial; aplicação do enunciado 133 do CNJ; descabimento da multa pela oposição dos embargos de declaração. Pugna pela reforma do julgado (ID.27962814).

Em contrarrazões, a parte autora alega o cabimento da multa pelos embargos de declaração; existência de laudo médico detalhado para indicar o tratamento adequado. Pugna pela manutenção do julgado (ID.27962820).

Ministério Público opina pelo conhecimento e não provimento do recurso.

É o quanto basta relatar.

Passo ao voto.

Inclua-se em pauta.

VOTO

Senhores julgadores, tem-se recurso inócuo, porquanto o douto juiz sentenciante deu à causa o mais apropriado e, portanto, correto desfecho.

DO TRATAMENTO JURISPRUDENCIAL DADO AO TEMA

No caso em apreço, o STJ já fixou entendimento, afastando inclusive a taxatividade dos procedimentos constantes no rol da ANS. Por outro lado, com as alterações trazidas pela RN 531/22, a RN 465/21 passa a tornar obrigatórias e ilimitadas as sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE E REFRATÁRIA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. DUPILUMABE. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

2. No caso em exame, o fármaco prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS nº 465/2021como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 1.889.699/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

No caso em apreço, observa-se a semelhança entre o julgado indicado e o caso em análise.

Desta forma, é evidente que a parte autora faz jus ao tratamento que se encontra incorporado ao rol da ANS, o que já afasta a alegação de incompatibilidade de concessão do medicamento por ser taxativo o rol ali indicado.

Ademais, ressalta-se que há a indicação ao tratamento, conforme consta no ID 27962766, por ser o autor portador de grave alergia que tem apresentado boa resposta ao tratamento indicado pelo médico que a acompanha.

DO ENUNCIADO 133 do CNJ

Quanto ao referido enunciado, a sentença recorrida deve ser adequado ao seu texto. No caso, conforme consta no laudo médico acostado aos autos (ID 27962766), indica a periodicidade do tratamento.

Assim, nos termos do Enunciado 133, deve ser o tratamento limitado ao período prescrito no laudo médico. Superado o período ali descrito, caso seja necessário dar continuidade ao tratamento, deve a parte autora ser submetida a nova avaliação médica.

Da mesma forma, caso haja necessidade de mudança durante o período ali descrito, deve ser a parte autora também apresentar laudo médico fundamentado para tal.

DA MULTA

A litigância de má-fé não se presume; exige-se prova satisfatória de conduta dolosa da parte, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CARACTERIZADA. AUSÊNCIA DE DOLO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A simples interposição de recurso previsto em lei não caracteriza litigância de má-fé, porque esta não pode ser presumida, sendo necessária a comprovação do dolo, ou seja, da intenção de obstrução do trâmite regular do processo, o que não se percebe nos presentes autos. 2. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1306131 SP 2011/0200058-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/05/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2019).

No mesmo sentido, cito precedente dessa colenda câmara:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO. IMPROCEDÊNCIA LIMINAR DO PEDIDO. ART. 332 DO CPC. ALEGAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE CAPITALIZAÇÃO DE JUROS EM CONTRATO BANCÁRIO. SÚMULAS 539 E 541 DO STJ. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O art. 1.010, II, do CPC consagrava o princípio da dialeticidade, segundo o qual o recurso interposto deve atacar os fundamentos da decisão recorrida. Todavia, no caso em apreço, embora de forma sucinta e sem riqueza de detalhes, o recorrente ataca as razões da sentença.

2. Da simples leitura do art. 332, caput, do CPC, observar-se que o legislador impõe dois pressupostos para que seja possível ao magistrado julgar liminarmente improcedente o pedido: (i) a causa deve dispensar a fase instrutória; e (ii) o pedido deve encaixar-se em uma das hipóteses previstas nos incisos I a IV do art. 332 ou no §1° do mesmo artigo.

3. Compulsando os autos, verifico que a apelante afirma, nas razões recursais, que o contrato firmando entre as partes é abusivo em razão da parte apelada haver praticado capitalização de juros. Entretanto, tal argumento contraria os enunciados das súmulas 5391 e 5412 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Com efeito, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, para restar configurada a litigância de má-fé deve-se demonstrar a existência de dolo da parte.

3. Apelação parcialmente provida.

(TJPI | Apelação Cível Nº 2017.0001.012773-5 | Relator: Des. Oton Mário José Lustosa Torres | 4ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 19/06/2018).

No caso, em que pese o respeitável entendimento do magistrado a quo, não se vislumbra qualquer ato que demonstre má-fé no comportamento processual da apelante uma vez que, pelo que consta dos autos, observo que esta litigou em busca de direito que imaginava possuir.

Sendo assim, incabível a aplicação da multa por litigância de má-fé no presente caso.

CONCLUSÃO

Ante o exposto, e sendo o quanto necessário asseverar, VOTO, para que seja conhecido e DADO PARCIAL PROVIMENTO à apelação, para limitar o tratamento ao período prescrito no laudo médico, bem como para afastar a multa arbitrada pelo juízo de origem.

Considerando o parcial provimento do recurso, deixo de arbitrar honorários, conforme tese firmada no Tema 1.059 de Recurso Repetitivo do STJ.

Transcorrido o prazo recursal sem manifestação, remetam-se os autos ao primeiro grau, com a devida baixa.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Teresina-PI, data registrada no sistema.

Des. João Gabriel Furtado Baptista

Relator

Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Relator

Teresina, 21/03/2026