DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO LEGAL DE 24 HORAS. ART. 12, V, “C”, DA LEI Nº 9.656/98. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 597 DO STJ. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO. 

I. CASO EM EXAME 

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de internação hospitalar em caráter de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do período de carência contratual, mantendo a obrigação de custeio do tratamento médico indicado. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

Há uma questão em discussão: 

(i) saber se é legítima a recusa de internação hospitalar de urgência por operadora de plano de saúde com base em cláusula contratual de carência superior a 24 horas. 

III. RAZÕES DE DECIDIR 

A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 

A Lei nº 9.656/98 limita o prazo de carência para cobertura de atendimentos de urgência e emergência ao máximo de 24 horas, conforme o art. 12, V, “c”. 

A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual que impõe carência de 180 dias para internação hospitalar revela-se abusiva quando aplicada a situações de urgência, por violar a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato. 

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula de carência que ultrapassa 24 horas em casos de urgência ou emergência, conforme Súmula 597. 

Comprovada a necessidade de internação urgente, a recusa de cobertura configura conduta ilícita da operadora, devendo ser mantida a sentença que assegurou o atendimento. 

IV. DISPOSITIVO E TESE 

Recurso de apelação desprovido, mantida integralmente a sentença, com majoração dos honorários advocatícios. 

Tese de julgamento: 

É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência por operadora de plano de saúde fundada em cláusula contratual de carência superior a 24 horas, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ. 

Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Código de Processo Civil, art. 85, §11. 

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no REsp 2.002.772/DF; TJSP, Apelação Cível 1013065-88.2023.8.26.0309. 

Cuida-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra sentença (ID 71634078) proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0829748-68.2022.8.18.0140, ajuizada por LUIS FILIPE SOARES CARNEIRO. 

Narra o autor, na inicial, que firmou contrato de assistência médica com a ré e que, foi acometido por quadro clínico grave de pneumonia, necessitando de internação hospitalar imediata, conforme documentação médica acostada aos autos. Sustenta que, mesmo diante da gravidade do quadro e da urgência da situação, a operadora negou a autorização da internação, sob o fundamento de não cumprimento do período de carência contratual, inviabilizando o tratamento prescrito pelo médico assistente. 

Diante da negativa, ajuizou a presente demanda, postulando, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização da internação e, no mérito, a confirmação da obrigação de fazer. O Juízo de origem deferiu a tutela antecipada (ID 29363293), determinando que a requerida autorizasse, no prazo de 24 horas, a internação do autor, com a realização de todos os procedimentos necessários ao restabelecimento de sua saúde, sob pena de multa diária no valor de R$ 15.000,00. 

Inconformada, a operadora interpôs o Agravo de Instrumento nº 0756644-75.2022.8.18.0000, no qual alegou, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura em razão da carência contratual, bem como o risco de desequilíbrio econômico-financeiro do plano. O referido agravo foi conhecido e improvido, tendo o órgão julgador reconhecido a abusividade da recusa de cobertura em situação de urgência/emergência, decisão que transitou em julgado, retornando os autos ao juízo de origem. 

Na sequência, a ré apresentou contestação, reiterando a tese da carência contratual, sustentando inexistência de ato ilícito e de dano, e requerendo a improcedência total dos pedidos. Instadas as partes a se manifestarem sobre a produção de provas, a requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide, ao argumento de que a matéria seria exclusivamente de direito. 

  Sobreveio sentença, contra a qual a operadora interpôs o presente recurso de apelação, insistindo na validade da cláusula de carência, na inexistência de situação emergencial e na improcedência da demanda. Os autos foram remetidos a este Tribunal, sendo certificada a prevenção decorrente do julgamento anterior do Agravo de Instrumento, nos termos do art. 930 do CPC. 

  É o relatório. 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL 

Conheço do recurso de apelação, eis que se encontram os pressupostos de sua admissibilidade. 

II – DO MÉRITO RECURSAL 

A controvérsia central reside em verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação hospitalar de urgência do beneficiário, sob a alegação de não cumprimento do período de carência contratual. 

De início, afasto a preliminar de suspensão do feito. A matéria em debate já se encontra pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, por meio de Súmula, o que afasta a necessidade de sobrestamento do processo. 

No mérito, a apelação não merece provimento. 

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula 608 do STJ:  

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." 

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é clara ao estabelecer prazos de carência diferenciados. Para situações de urgência e emergência, o legislador previu uma proteção especial, limitando a carência a, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, conforme se extrai do seu artigo 12, inciso V, alínea 'c', in verbis: 

“Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas 

(...) 

V - quando fixar períodos de carência:  

(...) 

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”    

No caso dos autos, é incontroverso que o apelado necessitava de internação hospitalar em caráter de urgência devido a um quadro de "pneumonia grave". Tal condição se enquadra perfeitamente na definição de urgência/emergência, que implica risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. 

Nesse contexto, a cláusula contratual que prevê um prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações, embora válida em situações eletivas, torna-se abusiva quando aplicada para negar cobertura a um atendimento de urgência. A sua aplicação indiscriminada viola a boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é garantir a assistência necessária à manutenção da vida e da saúde do beneficiário. 

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou seu entendimento sobre o tema, editando a Súmula 597, que dispõe: 

“Súmula 597, STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 

No mesmo sentido, diversos tribunais pátrios, incluindo esta Corte, seguem o mesmo posicionamento, como demonstram os seguintes julgados, vejamos: 

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)” 

“Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura para cirurgia de urgência. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Alegação de não cumprimento de carência contratual para realização de procedimento cirúrgico. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente. Artigos 12, V, c e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. Súmulas 103 do TJSP. Súmula 597 do STJ. Inadmissibilidade de negativa de cobertura de cirurgia em razão de carência por doença pré-existente, ante a situação de urgência enfrentada pelo autor. Recusa indevida a tratamento emergencial que extrapola o mero dissabor, em função da gravidade da situação vivenciada pelo usuário do plano de saúde. Dano moral configurado. Valor arbitrado (R$ 10.000,00) que se encontra dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.(TJ-SP - Apelação Cível: 10130658820238260309 Jundiaí, Relator: Olavo Sá, Data de Julgamento: 09/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 09/09/2024)” 

Portanto, a conduta da apelante ao negar a cobertura para a internação do apelado foi manifestamente ilícita e abusiva, não havendo que se falar em reforma da sentença. O Juízo a quo aplicou corretamente o direito ao caso concreto, priorizando o direito fundamental à saúde e à vida em detrimento de cláusulas contratuais que se mostram desarrazoadas diante da gravidade da situação. 

III – DISPOSITIVO 

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e nego-lhe provimento, mantendo a sentença de primeiro grau em todos os seus termos. 

Com fundamento no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa. 

É como voto. 

Sessão do Plenário Virtual da 1ª Câmara Especializada Cível de 13/03/2026 a 20/03/2026, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) MÁRIO BASÍLIO DE MELO.

 Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA, HILO DE ALMEIDA SOUSA e MÁRIO BASÍLIO DE MELO.

 Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ROSANGELA DE FÁTIMA LOUREIRO MENDES.

 SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 20 de março de 2026.