APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0830055-51.2024.8.18.0140
APELANTE: HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA
Advogado(s) do reclamante: ISADORA DA COSTA SOARES, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, ANA LETICIA LOPES DE SOUSA, JACQUELINE FERREIRA DO NASCIMENTO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JACQUELINE FERREIRA DO NASCIMENTO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA
APELADO: RAFAELA MARINHO DE ALBUQUERQUE LIMA
Advogado(s) do reclamado: COLUMBANO FEIJO
RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. EXCESSO DE PELE COM REPERCUSSÕES FUNCIONAIS E PSICOLÓGICAS. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. NATUREZA TERAPÊUTICA DO PROCEDIMENTO. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de cirurgia bariátrica e condenando a operadora de plano de saúde à indenização de R$ 3.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica indicada por profissional médico; e (ii) apurar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor fixado mostra-se adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica, quando destinada à correção de excesso de pele com consequências funcionais e psicológicas, possui natureza terapêutica e integra o tratamento da obesidade mórbida, doença incluída na CID (E66).

4. A jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1069) reconhece o dever de cobertura de tais procedimentos pelos planos de saúde, desde que indicados por médico assistente, afastando a alegação de natureza meramente estética.

5. Com a vigência da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento na lista da ANS.

6. A negativa de cobertura sem submissão à junta médica, sem diálogo técnico e com base em cláusula contratual genérica, representa violação da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, o que caracteriza abuso e justifica a condenação à obrigação de fazer.

7. A recusa indevida à cobertura de procedimento essencial à saúde do consumidor configura dano moral in re ipsa, por agravar a vulnerabilidade física e emocional do beneficiário, conforme reiterada jurisprudência do STJ.

8. O valor fixado em R$ 3.000,00 a título de compensação por danos morais atende aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e ao caráter pedagógico da indenização, não se revelando excessivo nem irrisório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica, quando voltada à correção de sequelas físicas e psíquicas, integra o tratamento da obesidade mórbida e deve ser custeada pelo plano de saúde.

2. A negativa de cobertura baseada unicamente na ausência do procedimento no rol da ANS é indevida, especialmente após a vigência da Lei nº 14.454/2022.

3. A recusa infundada de cobertura de tratamento médico necessário configura dano moral presumido, passível de indenização.

4. O valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se adequado, diante das circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 186, 927; CDC, arts. 6º, 14, 47, 51; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 35-F; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069; STJ, REsp 1651289/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.04.2017, DJe 05.05.2017; STJ, AgInt no AREsp 2693391/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.12.2024; STJ, AgInt no AREsp 2613058/SP, Rel. Min. Antonio Carlo

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 27/02/2026 a 06/03/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HOSPITAIS E CLÍNICAS DO PIAUÍ S/S LTDA contra RAFAELA MARINHO DE ALBUQUERQUE LIMA em face de sentença proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA.

Em sentença, o d. juízo a quo julgou a demanda nos seguintes termos:

(...) Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES, em parte, OS PEDIDOS DO AUTOR, para reconhecer a obrigação do plano de saúde em promover a cobertura do tratamento requerido pela autora, conforme laudos médicos acostados em id 59501877 e 59501878. Além disso, CONDENO o Réu em danos morais, os quais arbitro no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir desta decisão. Condeno, ainda, o Requerido ao pagamento das custas e despesas processuais antecipadas pelo autor e dos honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, a ser corrigido monetariamente a contar da distribuição e acrescido de juros de mora nos termos do CPC. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se.

Em suas razões recursais, a apelante alega que os procedimentos cirúrgicos requeridos pela parte autora possuem natureza estética e não estão incluídos na cobertura contratual e nem no rol da ANS. Sustenta que o laudo médico juntado aos autos (ID 59501877) não atesta a existência de lesões ou limitações funcionais que justifiquem a necessidade das cirurgias de mama com implante, as quais, segundo a apelante, não apresentam vínculo direto com o tratamento da obesidade mórbida. Argumenta que a cirurgia bariátrica foi realizada há mais de dois anos e que não há elementos que comprovem que a assimetria mamária decorre diretamente dessa intervenção. Requer, ao final, a reforma da sentença para julgar improcedente a demanda ou, subsidiariamente, a exclusão ou redução do valor fixado a título de danos morais.

Em contrarrazões, a parte apelada afirma que as cirurgias requeridas têm caráter funcional e estão devidamente justificadas por laudo médico e psicológico. Ressalta que o entendimento fixado no Tema 1069, do STJ. Defende também a configuração do dano moral in re ipsa, diante da negativa indevida de cobertura pela operadora, e requer a manutenção integral da sentença proferida.

Desnecessária a remessa dos autos ao Ministério Público Superior, por não existir razão de fato e/ou de direito que justifique sua intervenção.

Preenchidos os requisitos legais, recebo o recurso nos efeitos suspensivo e devolutivo.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta de julgamento virtual.

VOTO

I. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Recurso tempestivo e formalmente regular. Preparo devidamente recolhido. Preenchidos os demais requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.

Não há questões preliminares. Passo ao mérito recursal.

II. MÉRITO

A controvérsia reside na negativa de cobertura de cirurgias reparadoras indicadas por profissional médico para correção de sequelas decorrentes de cirurgia bariátrica realizada pela autora no tratamento da obesidade mórbida, que resultou na perda de 33 kg e no subsequente aparecimento de excesso de pele em várias partes do corpo, sobretudo na região abdominal, o que lhe vem causando dores, dermatites, assaduras, além de relevante sofrimento físico e psíquico.

A recorrente, em sua peça de defesa, aduz que os procedimentos cirúrgicos requeridos não estariam previstos no rol da ANS, nem contratualmente obrigados, tratando-se de intervenções meramente estéticas, o que afastaria o dever de cobertura. No entanto, tais argumentos não se sustentam.

Importa reconhecer, de antemão, que a relação contratual existente entre as partes é regida pelas normas de proteção do consumidor. O entendimento consolidado no enunciado da Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça é taxativo ao afirmar que: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Diante disso, impõe-se a aplicação dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da interpretação mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC), bem como da vedação às cláusulas abusivas (art. 51, IV e §1º, II do CDC).

É consabido que a Lei nº 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10, caput, a obrigatoriedade da cobertura das doenças elencadas na Classificação Internacional de Doenças – CID, entre as quais figura a obesidade (CID E66). Ademais, o art. 35-F da mesma legislação consagra o princípio da integralidade da assistência à saúde, dispondo:

"A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes."

A reabilitação do paciente acometido por obesidade mórbida, portanto, não se encerra com a cirurgia bariátrica. A etapa final do tratamento compreende, justamente, a cirurgia reparadora, voltada à correção das deformidades corporais resultantes da perda significativa de peso, muitas vezes associadas a agravos clínicos e transtornos psicológicos. Negar a cobertura de tal procedimento importa frustração da finalidade terapêutica do tratamento iniciado.

Ressalte-se, ainda, que com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS passou a ter natureza exemplificativa, de modo que a ausência de procedimento no rol não autoriza, por si só, a negativa de cobertura. A exclusão contratual de cobertura de procedimentos indicados como necessários à saúde do consumidor, ainda que formalmente pactuada, não pode implicar afronta à dignidade humana nem desvirtuar a função essencial do contrato de assistência à saúde.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1069, firmou entendimento no sentido de que:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada, a operadora pode se valer de junta médica, arcando com os custos, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. (grifou-se)

In casu, verifica-se que a cirurgia foi expressamente indicada pelo médico assistente, constando dos autos laudo subscrito pelo cirurgião Dr. Paulo Pádua Jr., que diagnosticou excesso de pele abdominal e diástase dos retos abdominais, em paciente submetida à cirurgia bariátrica dois anos antes. O laudo psicológico emitido pela terapeuta especializada confirma que a situação atual da autora é fator de desencadeamento e agravamento de transtorno misto ansioso-depressivo (CID F41.2), com impactos severos sobre sua autoestima e vida social.

Não se trata, pois, de procedimento voltado ao embelezamento ou rejuvenescimento corporal, mas sim de intervenção funcional e reparadora, destinada a mitigar consequências físicas e psíquicas derivadas da doença preexistente e do tratamento já iniciado, o que reforça a natureza médica do procedimento e sua imprescindibilidade à recuperação da saúde da paciente.

Com efeito, a negativa perpetrada pela operadora é infundada e genérica, ancorada apenas na exclusão formal de procedimento do rol da ANS, sem respaldo clínico, sem submissão à junta médica, nem diálogo técnico com os profissionais responsáveis pelo acompanhamento da paciente. Tal conduta configura abuso contratual, vulnera o equilíbrio da relação de consumo e incorre em violação à boa-fé objetiva, razão pela qual se mostra imperiosa a manutenção da condenação à obrigação de fazer.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, há que se reconhecer sua procedência. A recusa indevida à cobertura de tratamento médico necessário, sobretudo diante de estado de vulnerabilidade física e emocional do beneficiário, excede os limites do mero aborrecimento cotidiano, constituindo verdadeira ofensa a direitos da personalidade e ensejando abalo moral indenizável. Trata-se de violação a direito fundamental consagrado no art. 5º, X, da Constituição Federal, que assegura a inviolabilidade da honra, intimidade, vida privada e imagem.

Nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, a prática de ato ilícito gera dever de reparação quando se está diante de negativa abusiva de custeio de procedimento que integra tratamento médico de cobertura obrigatória e que não se funda em dúvida razoável. Nesse sentido, posição remansosa do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . TRATAMENTO. DOENÇA. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA . DEVERES ANEXOS OU LATERAIS. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. DANO MORAL . OCORRÊNCIA. 1. O propósito recursal é determinar se a negativa da seguradora ou operadora de plano de saúde em custear tratamento de doença coberta pelo contrato tem, por si só, a aptidão de causar dano moral ao consumidor segurado. 2 . Embora o mero inadimplemento, geralmente, não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o abalo aos direitos da personalidade advindos da recusa indevida e ilegal de cobertura securitária, na medida em que a conduta agrava a já existente situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 3. A recusa indevida e abusiva de cobertura médica essencial à cura de enfermidade coberta por plano de saúde contratado caracteriza o dano moral, pois há frustração da justa e legítima expectativa do consumidor de obter o tratamento correto à doença que o acomete. 4 . Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. 5. O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. 6 . In casu, o tratamento para a doença (neoplasia) por meio de radioterapia teria sido previsto no contrato, e a negativa de cobertura teria sido justificada pelo fato de o método específico de tratamento não estar previsto na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Como a negativa de cobertura não estava expressa e destacada no contrato e como o tratamento seria necessário e indispensável à melhora da saúde, a recusa ao custeio do tratamento mostra-se injusta e decorrente de abuso, violando a justa expectativa da parte, o que revela a existência de dano moral a ser indenizado. 7. Recurso especial conhecido e provido .

(STJ - REsp: 1651289 SP 2017/0020800-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 06/04/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2017) - grifou-se

Especificamente nos casos de negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, a Corte Superior de Justiça também entende favoravelmente ao cabimento dos danos morais. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. REALIZAÇÃO. DESNECESSIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE SÚMULA Nº 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele, pós cirurgia bariátrica. 2. A análise acerca da necessidade de produção de prova pericial demanda o reexame fático-probatório dos autos, procedimento inadmissível no âmbito do recurso especial (Súmula nº 7/STJ). 3. A cirurgia plástica, pós bariátrica, determinada pelo médico assistente, tem caráter reparador e se configura como procedimento integrante de todo o tratamento ao qual foi submetida a paciente obesa a fim de recuperar sua saúde física e mental, o que afasta a alegação de dúvida razoável na recusa do plano de saúde de custeio da cirurgia plástica reparadora. 4. A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2693391 SP 2024/0261519-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/12/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/12/2024) - grifou-se.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 489 DO CPC/2015. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. AUSÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE.SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. (...). 5. Para a jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior, firmada na sistemática dos recurso repetitivos, havendo prescrição médica, os planos de saúde estão obrigados aos custeio de cirurgia plástica reparadora ou funcional, após cirurgia bariátrica (Tema n. 1.069/STJ).5.1. A Corte local impôs ao plano de saúde o custeio referente à cirurgia plástica reparadora da parte agravada - após o emagrecimento oriundo da cirurgia bariátrica, o que não diverge de tal orientação. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada.Precedentes.7.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 8. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2613058 SP 2024/0109790-9, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 04/11/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/11/2024) - grifou-se.

Em relação ao quantum indenizatório fixado a título de compensação moral, considerando as circunstâncias do caso concreto, o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), revela-se adequado às peculiaridades do caso concreto, não comportando majoração nem redução, por atender aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e caráter preventivo-pedagógico da indenização civil.

III. DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por HOSPITAIS E CLÍNICAS DO PIAUÍ S/S LTDA., para manter integralmente a sentença que determinou a cobertura das cirurgias reparadoras de dermolipectomia abdominal e correção de diástase dos retos abdominais, bem como a indenização por danos morais no montante fixado.

Em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários sucumbenciais para o patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação

É como voto.

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

Relatora