AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0751756-58.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: P. G. V. N., LUISA HELENA CASTELO BRANCO NUNES VILARINHO
Advogado(s) do reclamante: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL
AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamado: PEDRO SOTERO BACELAR REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO SOTERO BACELAR
RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

EMENTA

EMENTA: Direito Civil e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Menor portador de Síndrome de Down. Terapias multidisciplinares. Tutela de urgência indeferida. Rede credenciada disponível e apta. Atendimento autorizado e regularmente agendado. Ausência injustificada do beneficiário às sessões. Inexistência de negativa de cobertura. Reembolso fora da rede. Impossibilidade. Acompanhante Terapêutico (AT). Natureza predominantemente pedagógica. Exclusão do rol de cobertura obrigatória da ANS (RN nº 465/2021). Rol taxativo mitigado. Requisitos não preenchidos. Manutenção da decisão agravada. Recurso conhecido e desprovido.

I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, visando ao custeio imediato de terapias multidisciplinares, inclusive acompanhamento terapêutico (AT), bem como ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão
Discute-se: (i) se houve negativa indevida ou falha na prestação do serviço de saúde a justificar o deferimento da tutela de urgência e o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada; e (ii) se estão presentes os requisitos jurisprudenciais para impor à operadora o custeio de Acompanhante Terapêutico (AT), à luz da natureza taxativa mitigada do rol da ANS.

III. Razões de decidir

1. Comprovado nos autos que a operadora autorizou e agendou regularmente as terapias multidisciplinares prescritas, em clínicas credenciadas aptas ao atendimento infantil, inexistindo negativa de cobertura.
   
   

2. Demonstrado que a continuidade do tratamento foi inviabilizada por ausência injustificada do beneficiário às sessões agendadas, fato que afasta a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos essenciais à concessão da tutela de urgência.
   
   

3. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada exige prova de negativa, urgência qualificada ou inexistência de prestador habilitado, circunstâncias não evidenciadas no caso concreto.
   
   

4. O Acompanhante Terapêutico (AT) não integra a cobertura obrigatória mínima prevista na RN ANS nº 465/2021, por possuir, em regra, natureza pedagógica.
   
   

5. Inviável a mitigação do rol da ANS diante da ausência de comprovação cumulativa de essencialidade clínica, inexistência de substituto terapêutico e eficácia comprovada do AT para o quadro específico do menor.
   
   

6. Manutenção da decisão agravada que indeferiu a tutela provisória.
   
   

IV. Dispositivo e tese
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: Não configura negativa indevida de cobertura a situação em que o plano de saúde autoriza e disponibiliza regularmente o tratamento na rede credenciada, sendo inviável o reembolso ou o custeio de serviços fora do rol obrigatório da ANS sem comprovação técnica da essencialidade clínica, da inexistência de substituto terapêutico e da eficácia do procedimento.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Sessão do Plenário Virtual da 4ª Câmara Especializada Cível de 20/02/2026 a 27/02/2026 - Relator: Des. Olímpio, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

I. RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por P. G. V. N., menor impúbere representado por sua genitora, Luisa Helena Castelo Branco Nunes Vilarinho, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela provisória ajuizada em face de UNIMED TERESINA – Cooperativa de Trabalho Médico, que indeferiu o pleito de concessão de tutela de urgência para o fornecimento imediato das terapias multidisciplinares prescritas ao menor, portador de Síndrome de Down (CID Q90.9), inclusive com acompanhamento terapêutico (AT), bem como reembolso dos valores eventualmente pagos por sessões realizadas fora da rede credenciada.

A decisão agravada, conforme consta no ID nº 26228209, negou a tutela provisória requerida, ao argumento de inexistência de prova inequívoca da urgência, bem como pela presença de rede credenciada habilitada para o atendimento pleiteado, notadamente o Centro THEAcolher e clínicas conveniadas como Fonomed e Mundo Mágico. Registrou-se também a exclusão do Acompanhante Terapêutico do rol de cobertura obrigatória da ANS, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021.

Nas razões recursais constantes do ID nº 22932821, o agravante aduziu: (i) que as terapias recomendadas por profissionais de saúde não estariam sendo efetivamente disponibilizadas na rede credenciada; (ii) que a negativa de custeio representa violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, notadamente diante da condição de pessoa com deficiência do menor; (iii) que o Acompanhante Terapêutico (AT) teria prescrição médica e seria imprescindível para o desenvolvimento global da criança; (iv) que o rol de procedimentos da ANS tem natureza taxativa mitigada, sendo possível o deferimento da tutela quando presentes os critérios da jurisprudência do STJ.

Requereu, ao final, a reforma da decisão agravada com a concessão da tutela provisória recursal.

Em contrarrazões (ID nº 24996329), a UNIMED TERESINA pugnou pela manutenção da decisão impugnada, sustentando: (i) que não houve negativa de cobertura, pois as terapias foram autorizadas e agendadas nas clínicas conveniadas Fonomed e Mundo Mágico; (ii) que o menor não compareceu às sessões, frustrando o atendimento; (iii) que o Acompanhante Terapêutico possui natureza pedagógica, estando fora da cobertura obrigatória prevista na RN ANS nº 465/2021; (iv) que não foi produzida qualquer prova técnica da essencialidade clínica do AT; (v) que não se encontram presentes os requisitos cumulativos para mitigar a taxatividade do rol da ANS.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

VOTO

II. FUNDAMENTAÇÃO

II. 1. Requisitos de Admissibilidade

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso.

II. 2. Do Mérito Recursal

A controvérsia sub judice gira em torno da obrigação da operadora de plano de saúde de custear imediatamente terapias multidisciplinares, inclusive com reembolso de valores pagos fora da rede credenciada, bem como a disponibilização de Acompanhante Terapêutico (AT), todos indicados para o tratamento de menor com diagnóstico de Síndrome de Down (CID Q90.9).

Analisando detidamente os elementos constantes dos autos originários (Processo nº 0826096-72.2024.8.18.0140), observa-se que a UNIMED TERESINA, ora agravada, logrou êxito em comprovar documentalmente a efetiva autorização e o regular agendamento das terapias multidisciplinares junto à rede credenciada, notadamente nas clínicas Fonomed e Mundo Mágico, bem como no Centro THEAcolher, especializado em reabilitação infantil, estrutura esta devidamente habilitada para o acompanhamento terapêutico do menor.

Essa comprovação consta, de forma expressa e detalhada, na manifestação apresentada pela operadora de saúde ao ID nº 78798674, a qual delineia que:

“Desde o momento em que o Autor solicitou administrativamente a disponibilização das terapias, a Unimed prontamente autorizou o tratamento multidisciplinar. Contudo, apesar de o atendimento ter sido regularmente disponibilizado e as sessões devidamente agendadas, o Autor não compareceu, optando, ainda assim, por ajuizar a presente demanda.”

Ainda segundo o referido documento:

“A ausência do Autor nas consultas devidamente agendadas inviabiliza a continuidade do tratamento médico prescrito e compromete o cumprimento da decisão judicial anteriormente proferida.”

Tais assertivas, corroboradas por documentação idônea acostada aos autos, revelam a diligência da operadora em cumprir suas obrigações contratuais e legais, desconstituindo a alegada negativa de cobertura. O que se constata, em verdade, é a conduta omissiva da parte autora, ora agravante, que não justificou de forma técnica ou documental a inexecução das sessões, tampouco apresentou qualquer contraprova eficaz que infirmasse os documentos trazidos pela operadora.

A ausência de impugnação específica e documentada aos elementos apresentados pela UNIMED revela-se sintomática da fragilidade do acervo probatório da parte recorrente, a qual se limitou a alegações genéricas de que "não houve atendimento efetivo", sem, contudo, instruir o recurso com laudos clínicos, prontuários, protocolos de tentativa de agendamento frustradas ou qualquer indício que pudesse corroborar a alegada ineficiência da rede credenciada.

Ao revés, ficou demonstrado que a rede se encontrava plenamente apta a realizar o tratamento prescrito, tanto do ponto de vista estrutural (com clínicas especializadas em atendimento infantil), quanto funcional (com agendamento tempestivo e sessões organizadas), sendo o não comparecimento do menor o fator impeditivo da continuidade terapêutica, fato que, por si só, afasta o periculum in mora e a probabilidade do direito alegado.

Ademais, cumpre registrar que a jurisprudência consolidada é firme no sentido de que não se configura negativa indevida de cobertura quando o serviço é efetivamente autorizado e o atendimento é frustrado por conduta do beneficiário. Nesse sentido:

EMENTA: DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ASSISTÊNCIA À SAÚDE POR AUTARQUIA ESTADUAL. REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA. TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA PARTICULAR SEM PROVA DE INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA. VALORES BLOQUEADOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por autarquia estadual de previdência contra decisão que determinou o bloqueio de valores para custear procedimento médico realizado por beneficiária em hospital particular. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a autarquia previdenciária estadual pode ser compelida a ressarcir despesas médicas realizadas em clínica particular, à revelia da rede credenciada, sem prova de negativa de cobertura ou de indisponibilidade de atendimento; e (ii) estabelecer se é legítimo o bloqueio judicial de valores em tais hipóteses, como forma de assegurar o alegado direito à saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A assistência médica fornecida pelo IPSEMG aos seus beneficiários possui regulamentação específica, com previsão de custeio apenas nos limites da rede credenciada e nas hipóteses expressamente previstas para reembolso, nos termos do Decreto estadual nº 42.897/2002 e da Lei estadual nº 9.380/1986. 4. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente se justifica mediante comprovação da inexistência de prestador habilitado na localidade, urgência justificada por relatório médico ou impossibilidade momentânea de atendimento - circunstâncias não demonstradas no caso concreto. 5. A parte agravada realizou o procedimento médico sem comprovar negativa ou omissão da autarquia, que já havia autorizado e agendado o atendimento na rede credenciada. 6. A retenção judicial de valores, na ausência de prova de ilegalidade ou descumprimento por parte do IPSEMG, revela-se desproporcional e carece de respaldo jurídico, impondo-se a revogação da deci são recorrida. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O custeio ou reembolso de tratamento médico realizado fora da rede credenciada do IPSEMG exige a comprovação de negativa de cobertura, urgência comprovada ou ausência de prestadores habilitados, nos termos da regulamentação vigente. 2. É ilegítimo o bloqueio judicial de valores para ressarcimento de despesas médicas particulares quando inexistente demonstração de omissão ou descumprimento por parte da autarquia. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, II e XXXV; CPC, arts. 296 e 373, I; Lei estadual nº 9.380/1986, arts. 18, III, 50, § 6º; Decreto estadual nº 42.897/2002, arts. 13, 17, 26 e 67. Jurisprudência relevante citada: TJMG, Apelação Cível nº 1.0000.25.051436-1/001, Rel. Des. Renato Dresch, j. 01.07.2025; TJMG, Apelação Cível nº 1.0000.23.034671-0/002, Rel. Des. Manoel dos Reis Morais, j. 01.07.2025.

(TJ-MG - Agravo de Instrumento: 04889882120258130000, Relator: Des.(a) Fábio Torres de Sousa, Data de Julgamento: 04/09/2025, Câmaras Cíveis / 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/09/2025)

Logo, não havendo prova robusta da ausência de atendimento, da recusa injustificada da operadora ou de falha sistêmica na prestação do serviço, a pretensão recursal não pode prosperar.

Com relação ao pedido de custeio do Acompanhante Terapêutico (AT), cumpre reconhecer, desde logo, que a presente demanda envolve uma criança portadora de Síndrome de Down, condição que impõe à família e ao sistema de saúde desafios importantes relacionados à reabilitação global, ao desenvolvimento da autonomia e à inclusão social da criança.

É inegável que a atuação interdisciplinar, com a integração de profissionais da saúde, da educação e do cuidado, pode representar instrumento valioso no tratamento e acompanhamento de crianças com deficiência intelectual ou múltipla. O Acompanhante Terapêutico, nesse contexto, pode ocupar papel relevante no suporte diário ao menor, sobretudo em ambientes nos quais há vulnerabilidade psicossocial ou dificuldades de adaptação funcional.

Contudo, o reconhecimento jurídico da obrigatoriedade de custeio desse profissional por parte da operadora de plano de saúde exige, por força da regulação normativa vigente e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a demonstração inequívoca de que a função desempenhada pelo AT transcende o mero apoio pedagógico ou educacional, inserindo-se no campo da assistência médica e terapêutica efetiva.

A esse respeito, dispõe a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, em seu artigo 4º, §1º, que os planos de saúde não estão obrigados a custear procedimentos com finalidade exclusivamente pedagógica, social ou educacional — ressalvando, contudo, os casos em que for comprovada a natureza assistencial-clínica essencial da atuação, a ausência de procedimento substitutivo no rol obrigatório, e a eficácia do serviço à luz da medicina baseada em evidências.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, especialmente após o julgamento do EREsp nº 1.889.704/SP, consagrou que, embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se sua mitigação quando preenchidos três requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de substituto terapêutico no rol da ANS; (iii) comprovação da eficácia terapêutica.

No caso dos autos, reconhece-se que houve prescrição do AT por profissional da saúde, o que evidencia, pelo menos sob a ótica subjetiva da família, a intenção de proporcionar o melhor cuidado possível à criança. Todavia, não foi acostado aos autos laudo técnico interdisciplinar minucioso, firmado por equipe multiprofissional, capaz de atestar com segurança científica a essencialidade clínica do Acompanhante Terapêutico para o êxito do tratamento.

Também não há comprovação técnica de que o serviço seja insubstituível pelas terapias multidisciplinares já autorizadas pela operadora e amplamente previstas no rol obrigatório — como psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e terapia ABA. Tampouco há nos autos elementos que demonstrem a eficácia comprovada do AT como ferramenta médica necessária ao quadro específico do agravante.

Diante disso, e com o devido respeito ao sofrimento que naturalmente envolve os familiares de crianças em condição de vulnerabilidade, não se revela possível, neste momento processual e com os elementos probatórios até então colacionados, impor à operadora a obrigatoriedade de custear serviço que, à luz da regulação vigente, se encontra fora da cobertura mínima obrigatória e cuja natureza médica não restou cabalmente demonstrada.

III. DECISÃO

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo-se hígida a decisão de primeiro grau que indeferiu o pedido de tutela provisória.

É como voto.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

Teresina, 02/03/2026