APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0801384-90.2020.8.18.0032
APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogados do(a) APELANTE: EDIVAN SAMPAIO RIBEIRO - PI20012-A, GABRIEL LUCAS ZANOVELLO - PI11406-A, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

APELADO: BRENNA KATRISSE SOUSA SANTOS DE ALMEIDA
Advogado do(a) APELADO: EDIPO VALENTIM RODRIGUES MARTINS - PI16471-A
RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL DURANTE PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. MANUTENÇÃO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde (HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA) contra sentença que, nos autos de requerimento de tutela antecipada antecedente com pedido de liminar, ajuizado por BRENNA KATRISSE DE SOUSA SANTOS, julgou procedente o pedido para condenar a requerida ao ressarcimento de R$ 2.100,00, referentes a despesas médico-hospitalares, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora a partir da citação, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação hospitalar em caráter emergencial com base em cláusula contratual de carência de 180 dias; (ii) estabelecer se é cabível a limitação do reembolso aos valores da rede credenciada quando o atendimento ocorreu na rede particular em razão da recusa indevida da operadora; (iii) determinar se deve ser revogada a concessão da justiça gratuita à parte autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ, o que impõe a aplicação de normas protetivas ao beneficiário do plano de saúde.

4. O art. 12, V, “c”, e o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 asseguram a cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a cláusula que condicione tal cobertura a carência superior.

5. Comprovado o quadro clínico emergencial da autora (cefaleia intensa, febre, sonolência e vômitos), a negativa de cobertura por parte da operadora se mostra ilícita e afronta o direito à saúde, justificando o ressarcimento integral das despesas.

6. A limitação do reembolso aos valores praticados pela rede credenciada é indevida quando a internação ocorre em caráter emergencial e por recusa da operadora, impondo-se a restituição integral dos valores efetivamente pagos.

7. A ausência de impugnação oportuna à concessão da justiça gratuita enseja preclusão, nos termos do art. 100 do CPC/2015, sendo incabível sua rediscussão em grau recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura de atendimento emergencial com base em cláusula contratual de carência superior a 24 horas, conforme preveem os arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.

2. A operadora de plano de saúde deve ressarcir integralmente as despesas médicas realizadas em rede não credenciada quando a negativa de cobertura obrigatória obriga o consumidor a buscar atendimento particular.

3. A concessão da justiça gratuita não pode ser rediscutida em sede recursal quando ausente impugnação oportuna, operando-se a preclusão nos termos do art. 100 do CPC/2015.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; CPC/2015, art. 100 e art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-MG, Apelação Cível nº 50049045520218130114, Rel. Des. Marco Aurelio Ferenzini, j. 27.11.2025; TJ-DF, Apelação Cível nº 0717789-87.2023.8.07.0003, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, j. 08.05.2024; TJ-SP, Apelação Cível nº 1011985-08.2022.8.26.0606, Rel. Des. João Pazine Neto, j. 28.08.2024; TJ-MG, Apelação Cível nº 51016072720218130024, Rel. Des. Rui de Almeida Magalhães, j. 04.09.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Sessão do Plenário Virtual - 3ª Câmara Especializada Cível - 20/02/2026 a 27/02/2026 - Relator: Des. Agrimar Rodrigues, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Picos/PI que, nos autos do REQUERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE COM PEDIDO DE LIMINAR, movido por BRENNA KATRISSE DE SOUSA SANTOS, em desfavor do Apelante, julgou procedentes os pedidos formulados pela Autora, com resolução de mérito, nos termos a seguir in litteris:

"Isto posto, JULGO PROCEDENTE o pedido da autora, para condenar a requerida ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares no valor de R$ 2.100,00 (dois mil e cem reais) com correção monetária desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação inicial.

Condeno a requerida, ainda, ao pagamento das custas processuais finais e honorários advocatícios na base de 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se e Cumpra-se."

(ID. 20478617)

APELAÇÃO CÍVEL: irresignada, a parte Apelante apresentou o presente recurso, no qual argumenta, em síntese, que: i) o contrato firmado entre as partes previa prazo de carência de 180 dias para internações, não observado pela parte autora; ii) o quadro clínico apresentado não configuraria urgência decorrente de acidente pessoal, mas, no máximo, emergência, situação em que, ultrapassadas 12 horas de atendimento em pronto-socorro, a responsabilidade pelos custos passa ao beneficiário; iii) a negativa de cobertura foi legal e contratualmente respaldada, sendo indevido o reembolso pleiteado; iv) não houve ato ilícito por parte da operadora, tampouco dano material passível de indenização; v) caso mantida a condenação, o valor do reembolso deveria ser limitado aos valores praticados na rede credenciada; vi) pugnou ainda pela reforma do deferimento da justiça gratuita à parte autora. Com essas razões, requer provimento do Recurso e reforma da sentença apelada.

CONTRARRAZÕES RECURSAIS: ID. 20478636.

PARECER MINISTERIAL: ID. 30398863.

VOTO

1. CONHECIMENTO DA APELAÇÃO CÍVEL

Ao analisar os pressupostos objetivos, verifica-se que o recurso é cabível, adequado e tempestivo. Preparo recolhido.

Além disso, não se verifica a existência de algum fato impeditivo de recurso, e não ocorreu nenhuma das hipóteses de extinção anômala da via recursal (deserção, desistência e renúncia).

Da mesma forma, não há como negar o atendimento dos pressupostos subjetivos, pois o Apelante é parte legítima e o interesse, decorrente da sucumbência, é indubitável.

Deste modo, conheço do presente recurso.

2. FUNDAMENTAÇÃO

Conforme relatado, trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Picos/PI que, nos autos do REQUERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE COM PEDIDO DE LIMINAR, movido por BRENNA KATRISSE DE SOUSA SANTOS, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, para condenar a operadora ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares suportadas pela autora, no importe de R$ 2.100,00 (dois mil e cem reais), acrescido de correção monetária desde o desembolso e juros de mora a partir da citação, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos expressamente consignados no decisum de ID. 20478617.

Irresignada com o mandamento sentencial, a Apelante sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o contrato previa prazo de carência de 180 dias para internações, não observado pela beneficiária; afirma que o quadro clínico não se enquadraria como urgência decorrente de acidente pessoal, mas, quando muito, como emergência, hipótese em que a cobertura estaria limitada às primeiras 12 horas de atendimento; defende a inexistência de ato ilícito e de dano material indenizável; pugna, subsidiariamente, pela limitação do reembolso aos valores praticados pela rede credenciada e, ainda, pela revogação do benefício da justiça gratuita concedido à Autora.

Pois bem. O caso em exame revela, com nitidez, um daqueles conflitos em que a frieza das cláusulas contratuais é confrontada pela concretude da vida real, na qual a saúde — e, em última instância, a própria dignidade da pessoa humana — não se submete a cálculos atuariais ou a leituras restritivas de obrigações legalmente impostas.

Desde logo, cumpre registrar que a relação estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, sendo a operadora de plano de saúde fornecedora de serviços e a beneficiária destinatária final, atraindo, portanto, a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na jurisprudência pátria, inclusive pelo Superior Tribunal de Justiça, a teor da Súmula 608. Tal premissa, aliás, foi corretamente reconhecida na sentença e reiterada no parecer ministerial.

A controvérsia recursal gira, essencialmente, em torno da possibilidade de negativa de cobertura sob o argumento de carência contratual, quando demonstrada a necessidade de internação e realização de exames em caráter de urgência/emergência. E é precisamente nesse ponto que a insurgência recursal não logra êxito.

O conjunto probatório apresentado nos autos revela que a autora aderiu ao plano de saúde em 28/02/2020 e, em julho do mesmo ano, foi acometida por quadro clínico grave, com cefaleia incapacitante, sonolência, febre, vômitos e dor articular, circunstâncias que ensejaram indicação médica expressa de atendimento imediato e internação. Não se trata, portanto, de procedimento eletivo ou programado, mas de situação que, segundo avaliação médica, exigia resposta rápida e eficaz, sob pena de agravamento do estado de saúde.

A legislação de regência é clara e não comporta interpretação elástica em prejuízo do consumidor. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea “c”, estabelece de forma taxativa que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas, sendo abusiva qualquer cláusula que imponha restrição superior. O art. 35-C do mesmo diploma reforça a obrigatoriedade de cobertura nos casos de risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, bem como nas situações de urgência, independentemente de carência contratual ampliada. In verbis, os dispositivos legais ora citados:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

(Negritei)

Nesse contexto, a tentativa da operadora de diferenciar urgência de emergência, para limitar a cobertura às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, não se sustenta à luz do ordenamento jurídico. Ademais, a jurisprudência é firme no sentido de que é abusiva a limitação temporal da cobertura em situações emergenciais, sobretudo quando há evolução do quadro para necessidade de internação, entendimento que se harmoniza com a função social do contrato e com o princípio da boa-fé objetiva.

A narrativa construída pela Apelante, no sentido de que agiu em estrito cumprimento contratual, desconsidera que o contrato de plano de saúde não pode ser interpretado isoladamente, mas em consonância com a legislação específica e com os direitos fundamentais envolvidos. Como bem pontua a doutrina consumerista, o contrato não pode servir como instrumento de supressão de direitos mínimos assegurados por lei, sob pena de esvaziar-se a própria razão de existir da proteção jurídica ao consumidor.

Em arremate, faço observar que a jurisprudência pátria consolida tal entendimento, firmando pela abusividade na negativa de cobertura dos planos de saúde em situação de urgência ou emergência, após o prazo legal de 24 horas, reconhecendo, nestes casos, o dever de ressarcimento e a responsabilidade da operadora. Neste sentido, colaciono os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - ABUSIVIDADE DA RECUSA - SÚMULA 597 DO STJ - DANO MATERIAL COMPROVADO - DANO MORAL CONFIGURADO - MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo objetiva a responsabilidade da operadora (art. 14, CDC; Súmula 608/STJ). Nos termos da Lei nº 9 .656/98, é obrigatória a cobertura de casos de urgência e emergência após 24 horas da vigência contratual, sendo abusiva a cláusula que imponha prazo maior de carência. Restando comprovado o quadro de risco imediato à vida, a recusa da operadora em autorizar a internação e o procedimento cirúrgico configura ilícito contratual e afronta ao direito fundamental à saúde. Comprovadas as despesas médicas, impõe-se o ressarcimento a título de danos materiais. A negativa de cobertura em situação emergencial enseja dano moral in re ipsa . Recurso não provido.

(TJ-MG - Apelação Cível: 50049045520218130114, Relator.: Des.(a) Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 27/11/2025, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/12/2025)

CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO . EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MATERIAL . COMPROVAÇÃO. RESSARCIMENTO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL . CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. INDEVIDA . 1. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. 2 . Comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, c da Lei nº 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual. 3. É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de ser abusiva a limitação contratual de cobertura do pelo plano de saúde limitada às primeiras 12 (doze) horas de internação ou atendimento ambulatorial de emergência. Precedentes STJ e TJDFT. 4. Caracterizado o ato ilícito na negativa de cobertura da internação de caráter urgente, correta a condenação do plano de saúde ao pagamento de danos materiais, correspondente aos valores que o segurado despendeu para realizar a cirurgia. 5 . A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pelo segurado enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. 6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação. 7 . Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-DF 0717789-87.2023.8 .07.0003 1855740, Relator.: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 08/05/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/05/2024)

Ação de indenização. Plano de saúde. Atendimento de urgência/emergência. Autor diagnosticado com Apendicite Aguda e que necessitava de cirurgia de emergência. Negativa de cobertura ao tratamento em caráter de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Não acolhimento. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça. Dano moral configurado. Dever de indenizar caracterizado. Valor arbitrado em R$ 20.000,00 que se mostra adequado à hipótese em análise. Insurgência contra o não arbitramento de multa por descumprimento contratual . Ausência de previsão no contrato. Não acolhimento. Honorários sucumbenciais sem majoração. Sentença mantida . Recursos não providos, considerado como efetivado o prequestionamento.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10119850820228260606 Suzano, Relator.: João Pazine Neto, Data de Julgamento: 28/08/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. QUIMIOTERAPIA PARA TRATAMETNO DE CÂNCER DE MAMA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO. URGÊNCIA COMPROVADA. AUTORIZAÇÃO NO PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. DANO MORAL CONFIGURADO .QUANTUM INDENIZATÓRIO. - Nos termos dos artigos 12, V, c e 35-C, I da Lei nº 9.656/98 c/c artigo 3º, XIV da RN259 ANS os procedimentos de urgência e emergência devem ser autorizados no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas - Nos termos da jurisprudência do STJ, Configura dano moral a negativa de cobertura, por parte dos planos de saúde, de fornecimento de medicação/tratamento comprovadamente urgentes - No caso concreto, excede aos meros aborrecimentos cotidianos e, portanto, configura dano moral indenizável a angústia incutida na beneficiária de plano de saúde face ao potencial retardo ao início de seu tratamento médico contra um câncer de mama em estágio avançado, comprovadamente urgente - No arbitramento da indenização por danos morais compete ao julgador, segundo seu prudente arbítrio, estipular equitativamente o valor devido à luz das circunstâncias do caso concreto, obedecendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

(TJ-MG - Apelação Cível: 51016072720218130024, Relator.: Des .(a) Rui de Almeida Magalhães, Data de Julgamento: 04/09/2024, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/09/2024)

(Negritei)

No caso concreto, embora a condenação tenha se limitado ao ressarcimento dos danos materiais, o que se observa é que o juízo a quo adotou solução equilibrada e proporcional, restringindo-se à recomposição do prejuízo efetivamente comprovado, consistente nos valores despendidos pela Autora para custear exames e consultas indispensáveis à preservação de sua saúde. Os documentos acostados aos autos evidenciam, de forma suficiente, o desembolso realizado, não havendo falar em ausência de prova do dano material, como pretende a Apelante.

Também não merece acolhida o pedido subsidiário de limitação do reembolso aos valores praticados pela rede credenciada. Tal pretensão, além de não encontrar amparo na sentença recorrida, ignora que a negativa indevida de cobertura obrigou a beneficiária a buscar atendimento particular, sendo irrazoável transferir ao consumidor os ônus decorrentes da conduta ilícita da operadora. A restituição integral, nos limites do que foi efetivamente pago, mostra-se medida de justiça e coerência com o princípio da reparação integral do dano.

No que tange à insurgência contra a concessão da justiça gratuita, razão igualmente não assiste à Apelante. Como bem pontuado no parecer ministerial (ID. 30398863), o benefício foi requerido na exordial e deferido pelo juízo de origem, sem que houvesse impugnação oportuna em sede de contestação, operando-se, assim, a preclusão temporal, nos termos do art. 100 do Código de Processo Civil, circunstância que impede a rediscussão da matéria em grau recursal.

Dessa forma, por todo o exposto, à luz da legislação aplicável, da prova dos autos e da jurisprudência dominante, conclui-se que a sentença recorrida examinou com acerto os fatos e o direito, conferindo tutela adequada à situação concreta, sem qualquer reparo a ser efetuado por esta instância revisora.

Sendo assim, julgo improvido o presente recurso apelatório.

Por fim, majoro os honorários advocatícios fixados na sentença em 5% (cinco pontos percentuais), nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, totalizando 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

3. DECISÃO

Forte nessas razões, conheço da presente Apelação Cível, mas lhe NEGO PROVIMENTO, mantendo in totum a sentença de 1º grau.

Majorados os honorários advocatícios fixados na sentença em 5% (cinco pontos percentuais), nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, totalizando 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

 Decorrido o prazo de recurso, dê-se baixa.

Sessão do Plenário Virtual - 3ª Câmara Especializada Cível - 20/02/2026 a 27/02/2026, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) LUCICLEIDE PEREIRA BELO.

 Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

 Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 27 de fevereiro de 2026.

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator