Acórdão de 2º Grau

Tratamento médico-hospitalar 0806902-86.2024.8.18.0140


Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL DE MENOR COM TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH). REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. OMISSÃO DA OPERADORA NA INDICAÇÃO DE PRESTADOR APTO. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral, mediante reembolso, de tratamento multiprofissional realizado fora da rede credenciada por menor diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID-10 F90.0), bem como ao pagamento de indenização por danos morais, sob o fundamento de omissão na indicação de prestadores aptos ao atendimento prescrito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada diante da omissão da operadora na indicação de prestador apto; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura dano moral indenizável e se o quantum fixado é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo a observância da boa-fé objetiva e da legítima expectativa do consumidor. 4. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 assegura o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada quando inviável a utilização dos serviços próprios do plano, sendo as hipóteses de urgência e emergência exemplificativas. 5. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral quando caracterizada a inexecução contratual da operadora, especialmente pela omissão na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o tratamento prescrito. 6. Os documentos constantes dos autos demonstram a prescrição médica de tratamento multiprofissional específico e a omissão da operadora em indicar profissionais ou clínicas credenciadas capazes de atender às exigências técnicas do tratamento. 7. A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, conforme art. 373, II, do CPC. 8. A indicação de profissionais sem a especialização necessária equivale, na prática, à recusa indevida de cobertura, caracterizando falha na prestação do serviço. 9. A responsabilidade civil do fornecedor de serviços é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, sendo prescindível a comprovação de culpa. 10. A omissão da operadora expôs a saúde do menor a risco relevante, configurando dano moral indenizável. 11. O valor arbitrado a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento indevido. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A omissão da operadora de plano de saúde na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar tratamento prescrito caracteriza inexecução contratual e autoriza o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede. 2. A indicação de profissionais sem a especialização exigida equivale à recusa indevida de cobertura e enseja a responsabilização por danos morais. 3. A indenização por dano moral decorrente de falha na cobertura de tratamento de saúde deve observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0806902-86.2024.8.18.0140 - Relator: DIOCLECIO SOUSA DA SILVA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 04/03/2026 )

Acórdão

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ

1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0806902-86.2024.8.18.0140
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: ISADORA DA COSTA SOARES
APELADO: J. I. L., MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL
Advogado(s) do reclamado: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL
RELATOR(A): Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA



EMENTA

 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL DE MENOR COM TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH). REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. OMISSÃO DA OPERADORA NA INDICAÇÃO DE PRESTADOR APTO. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral, mediante reembolso, de tratamento multiprofissional realizado fora da rede credenciada por menor diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID-10 F90.0), bem como ao pagamento de indenização por danos morais, sob o fundamento de omissão na indicação de prestadores aptos ao atendimento prescrito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada diante da omissão da operadora na indicação de prestador apto; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura dano moral indenizável e se o quantum fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo a observância da boa-fé objetiva e da legítima expectativa do consumidor.

4. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 assegura o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada quando inviável a utilização dos serviços próprios do plano, sendo as hipóteses de urgência e emergência exemplificativas.

5. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral quando caracterizada a inexecução contratual da operadora, especialmente pela omissão na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o tratamento prescrito.

6. Os documentos constantes dos autos demonstram a prescrição médica de tratamento multiprofissional específico e a omissão da operadora em indicar profissionais ou clínicas credenciadas capazes de atender às exigências técnicas do tratamento.

7. A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, conforme art. 373, II, do CPC.

8. A indicação de profissionais sem a especialização necessária equivale, na prática, à recusa indevida de cobertura, caracterizando falha na prestação do serviço.

9. A responsabilidade civil do fornecedor de serviços é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, sendo prescindível a comprovação de culpa.

10. A omissão da operadora expôs a saúde do menor a risco relevante, configurando dano moral indenizável.

11. O valor arbitrado a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento indevido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A omissão da operadora de plano de saúde na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar tratamento prescrito caracteriza inexecução contratual e autoriza o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede. 2. A indicação de profissionais sem a especialização exigida equivale à recusa indevida de cobertura e enseja a responsabilização por danos morais. 3. A indenização por dano moral decorrente de falha na cobertura de tratamento de saúde deve observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

 

 



ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 20/02/2026 a 27/02/2026, acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).


Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA

Relator



RELATÓRIO

 

VOTO

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Confirmo a admissibilidade do recurso, uma vez que preenchidos os respectivos requisitos legais.

Passo, pois, à análise do mérito recursal. 


II – DO MÉRITO RECURSAL

No caso em exame, a apelante alega, em síntese, que conta com profissionais devidamente capacitados em sua rede credenciada, motivo pelo qual não seria devido o custeio do tratamento prescrito ao apelado perante os profissionais por ele escolhidos, ainda que se invoque a existência de vínculo terapêutico. Além disso, advogou pela inexistência de danos morais a serem reparados.

Pois bem. Feito o cotejo entre as alegações apresentadas pelas partes, além da documentação acostada aos autos, é impositivo concluir que a sentença recorrida deve ser mantida em sua integralidade.

De saída, convém lembrar que o contrato celebrado entre as partes é regido pela legislação consumerista, conforme se extrai da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ, nos seguintes termos:


Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.


Nesse contexto, prevalece o princípio da não-surpresa, derivado diretamente da proteção ao consumidor e da boa-fé nos contratos. Significa dizer, em outras palavras, que a contratação de um plano de saúde gera a legitima expectativa para o consumidor, de que ele preste todo o auxílio nos momentos de maior necessidade.

Em regra, nos termos da Lei nº 9.656/98, é cabível a cobertura pela operadora de plano de saúde de tratamentos realizados fora da rede credenciada, quando demonstrada a urgência ou emergência, bem como quando não for possível a utilização dos serviços próprios do plano de saúde, mediante reembolso limitado aos valores previstos na tabela de preços dos serviços hospitalares da seguradora, nos moldes do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, veja-se: 


“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:  

(...); 

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” 


Não obstante, a jurisprudência do STJ, ao interpretar o supracitado dispositivo, vem admitindo a possibilidade de cobertura integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde do beneficiário, quando restar configurada a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do consumidor, veja-se:


AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTO DA INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ, POR AMBAS AS ALINEAS DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL NÃO REFUTADO NO PRESENTE RECURSO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. 1. O fundamento da deliberação unipessoal recorrida atinente à incidência da Súmula n. 7/STJ, por ambas as alíneas do permissivo constitucional não foi devidamente impugnado nas razões do presente agravo interno, de forma que não há como dele conhecer nessa medida, nos moldes do disposto no art. 1.021, § 1º, do CPC/2015. 2. A jurisprudência deste Superior Tribunal é no sentido de que "a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial" (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 3. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.617.643/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 25/11/2024.).


AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 7/STJ . REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Afastar a condenação em reembolso integral em razão de negativa indevida de procedimento coberto pelo contrato implicaria o imprescindível reexame das provas constantes dos autos, o que é defeso na via especial, ante o que preceitua a Súmula n . 7/STJ. 2. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por esse (AgInt no AREsp n. 2 .454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2592340 MS 2024/0080091-3, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024).


Dessa forma, para fins de reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada, faz-se necessária a demonstração da inexecução do contrato pela operadora, seja pela omissão na indicação de prestador ou inexistência, ou pela negativa do plano de saúde na cobertura do procedimento vindicado pelo beneficiário. 

Conforme se verifica do documento Id. 25944146, a médica especialista responsável pelo acompanhamento do menor prescreveu a necessidade de suporte multiprofissional nas áreas de psicologia, com terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia ocupacional, pelo método Denver, psicopedagogia e nutrição voltada à seletividade alimentar, com o objetivo de assegurar melhor desenvolvimento e qualidade de vida ao apelado, diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID10 F90.0). Por sua vez, no Id. 25944147 consta a indicação da carga horária, frequência e duração das respetivas sessões.

Contudo, é possível vislumbrar a comprovação da inexecução do contrato pela parte apelante, conforme documentos colacionados ao Id. 25944148, os quais demonstram a omissão da operadora do plano de saúde na indicação de prestador do tratamento na rede credenciada, tendo em vista que não indicou nenhuma clínica ou profissional capaz de oferecer o tratamento multiprofissional à criança, nos estritos moldes prescritos pelo médico especialista.

Assim, verifica-se que a ré/apelante não logrou êxito em comprovar nos autos a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, ônus que lhe cabia, na forma do art. 373, II, do CPC.

Logo, configurada a omissão da recorrente na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o tratamento da recorrente, nos moldes exigidos pelo profissional responsável, é devida cobertura integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde da parte recorrida.

Nesse sentido, vêm entendendo os demais tribunais pátrios, consoante os precedentes a seguir colacionados, veja-se:


“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. DIREITO A SAÚDE. PRELIMINAR EX OFFICIO. NÃO CONHECIMENTO DE PARTE DO RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE AUTORA POR INOVAÇÃO RECURSAL. MENOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PLANO DE SAÚDE. DEVER DE REEMBOLSO. CONFIGURAÇÃO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. DESPESAS. REEMBOLSO INTEGRAL. VIABILIDADE. PRECEDENTES. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. 1. É defeso à parte recorrente invocar o que não foi objeto de discussão em primeiro grau de jurisdição, sob pena de violação ao princípio do duplo grau de jurisdição, da não-surpresa, ao devido processo legal e, via de consequência, ao direito à ampla defesa e ao contraditório da parte recorrida. 2."O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores." 3. Não se olvida que, na esteira da recente jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, a regra é que o reembolso, quando devido, é limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados; não obstante, uma vez inexistente prestadores aptos ao cuidado necessário ao infante na rede credenciada, como ocorrera no caso em análise, a hipótese é de reembolso integral. (TJ-MG - Apelação Cível: 50049241120238130394, Relator.: Des .(a) Pedro Bitencourt Marcondes, Data de Julgamento: 05/09/2024, Câmaras Cíveis / 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/09/2024). 


“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE/CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO/FORNECIMENTO INTEGRAL DE TRATAMENTO PARA AUTISMO. PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PROTEÇÃO INTEGRAL E PRIORIDADE ABSOLUTA NA EFETIVAÇÃO DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS DA CRIANÇA. AUSÊNCIA DE PROVA DE EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A ATENDER ÀS NECESSIDADES DO AUTOR. DESCUMPRIMENTO DO ÔNUS PROBATÓRIO DO RÉU. ART. 373, II, CPC. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS NA REDE NÃO CREDENCIADA. PRECEDENTES DO STJ E DO TJAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RAZOABILIDADE NO ARBITRAMENTO. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA ADVOCATÍCIA SUCUMBENCIAL A TÍTULO RECURSAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO. UNÂNIME. (TJ-AL - Apelação Cível: 0717607-19.2021.8.02 .0001 Maceió, Relator.: Des. Klever Rêgo Loureiro, Data de Julgamento: 06/03/2024, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/03/2024).


Sobre os danos morais, os arts. 186 e 927 do Código Civil, dispõem que a responsabilização civil pressupõe a existência de prejuízo à vítima, causado por um ato culposo do agente, com nexo de causalidade entre o dano e sua conduta, sendo que aquele que causou o dano por ato ilícito é obrigado a repará-lo.

Lembro, ainda, que a responsabilidade civil do fornecedor de serviços, nos termos do art. 14 do CDC, é objetiva, isto é, independe da existência de culpa.

No presente caso, embora não haja recusa expressa por parte da recorrente, os profissionais por ela indicados não detêm a especialização exigida para o tratamento do recorrente, nos termos prescritos pelo profissional responsável, circunstância que, na prática, produz os mesmos efeitos de uma recusa indevida.

De mais a mais, ainda que se possa alegar que o apelado é apenas uma criança, sem consciência do ocorrido, não se pode desconsiderar que, mesmo diante de sua tenra idade, a omissão da apelante expõe sua incolumidade a risco significativo.

Se não, vejam-se os seguintes julgados:


PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA . INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO . REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais . 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração . 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4 . Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso . 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)


AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015 . NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS . ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA . LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1 . Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886 .929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios . 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde . 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022) . 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)


EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS– PLANO DE SAÚDE – COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTISMO – COBERTURA A MENOR DO TOTAL INDICADO PELO MÉDICO – DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO – RECURSOS CONHECIDOS – APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE PROVIDA – RECURSO ADESIVO PREJUDICADO.1.Compete ao médico especialista assistente dos pacientes a escolha do tratamento/terapia mais eficaz para o caso, razão pela qual, o plano de saúde não pode opor-se a fornecer o tratamento, quando aquele número ofertado pelas operadoras dos planos de saúde não atende à eficácia do tratamento, como ocorre no caso em comento. 2. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir procedimento que possui cobertura contratual. 3. Apelação Cível conhecida e improvida. 4. Sentença mantida na sua integralidade. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0007420-66.2011.8.18.0140 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 15/12/2023 )


Desse modo, resta inconteste o dever da apelante de indenizar o apelado, pelos danos morais vivenciados.

No que concerne ao quantum indenizatório, a título de dano moral, este deve garantir à parte lesada reparação que lhe compense o sofrimento, bem como cause impacto suficiente para desestimular a reiteração do ato por aquele que realizou a conduta reprovável. Assim, analisa-se a condição econômica das partes, a repercussão do fato, bem como a conduta do agente para a fixação da indenização, com o propósito de evitar o enriquecimento indevido do autor, sem perder de vista que a quantia não pode se tornar inexpressiva.

A partir dessas considerações, considero adequada a manutenção da indenização por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais), em observância às particularidades do caso e com o objetivo de garantir, à parte lesada, uma reparação que lhe compense o abalo sofrido, bem como cause impacto suficiente para demonstrar a reprovabilidade do ato por aquele que realizou a conduta ilícita, sem configurar enriquecimento indevido ao apelado

Logo, a manutenção da sentença, em sua integralidade, é medida que se impõe.


III – DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, conheço da apelação cível, pois preenchidos os seus requisitos legais de admissibilidade, e, em consonância com o parecer ministerial, nego-lhe provimento.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.


Teresina/PI, data da assinatura eletrônica.


Des. Dioclécio Sousa da Silva

 

Relator

 




 

Detalhes

Processo

0806902-86.2024.8.18.0140

Órgão Julgador

Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA

Órgão Julgador Colegiado

1ª Câmara Especializada Cível

Relator(a)

DIOCLECIO SOUSA DA SILVA

Classe Judicial

APELAÇÃO CÍVEL

Competência

Câmaras Cíveis

Assunto Principal

Tratamento médico-hospitalar

Autor

UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Réu

JOAQUIM IZIDIO LEAL

Publicação

04/03/2026