AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0767930-79.2024.8.18.0000
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: PEDRO SOTERO BACELAR REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO SOTERO BACELAR
AGRAVADO: L. U. D. S., FERNANDA NEVES DA SILVA
Advogado(s) do reclamado: MARIA LOPES DE ARAUJO
RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. LIMITES DA COBERTURA CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada, determinou que operadora de plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhamento terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e escolar. A operadora agravante alega ausência de cobertura contratual e regulatória, além de caráter educacional do serviço, afronta ao equilíbrio atuarial e perigo de dano reverso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde está obrigado a custear o acompanhamento terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e escolar como parte do tratamento multidisciplinar de beneficiário com diagnóstico de TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobertura contratual dos planos de saúde se limita a procedimentos de natureza médica e hospitalar, não abrangendo, salvo expressa previsão, serviços com predominância educacional ou pedagógica.

O acompanhamento terapêutico (AT) em ambiente domiciliar ou escolar possui natureza híbrida, com prevalência de funções não clínicas, e, por isso, extrapola o escopo de cobertura obrigatória dos contratos de assistência suplementar à saúde.

A jurisprudência do STJ reconhece que tratamentos prescritos para pessoas com TEA devem ser custeados quando realizados em ambiente clínico e por profissionais de saúde habilitados, mas exclui a obrigatoriedade de cobertura de serviços prestados em contexto extraclínico.

O custeio de profissionais de apoio em ambiente escolar é atribuição da instituição de ensino, conforme prevê o Decreto nº 8.368/2014, regulamentador da Lei nº 12.764/2012, não sendo responsabilidade das operadoras de planos de saúde.

A extensão da cobertura para ambientes extraclínicos compromete o equilíbrio atuarial do contrato, o que justifica a suspensão parcial dos efeitos da decisão de 1º grau.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

O acompanhamento terapêutico (AT) em ambiente domiciliar ou escolar não integra, por sua natureza predominantemente educacional, a cobertura obrigatória dos planos de saúde.

A operadora de plano de saúde está obrigada a custear apenas os tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes com TEA, quando realizados em ambiente clínico por profissionais habilitados.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 30/01/2026 a 06/02/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, irresignada com a decisão interlocutória proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência para fins de intercâmbio de plano de saúde (processo n.º 0853590-09.2024.8.18.0140), ajuizada por Levi Uchôa da Silva, menor impúbere, representado por sua genitora Fernanda Neves da Silva.

A parte autora sustenta, na origem, que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando ainda Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e ausência de linguagem funcional, conforme laudos médicos constantes nos autos (ID 66177841 e ID 66177842). Com base nessa condição, pleiteou a realização de tratamento interdisciplinar com terapias especializadas e acompanhamento terapêutico (AT), inclusive em ambiente domiciliar e escolar, bem como o intercâmbio para a cidade de Iguatu/CE, onde o referido tratamento estaria disponível.

A decisão agravada (id. 66229764, proc de origem) deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando à operadora de plano de saúde agravante que custasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o tratamento terapêutico prescrito, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de 30 (trinta) dias-multa.

Nas razões recursais (id. 21986975), a agravante UNIMED sustenta: (i) ausência de cobertura contratual e regulatória para acompanhamento terapêutico fora de ambiente clínico; (ii) alegação de que tal acompanhamento reveste-se de natureza eminentemente pedagógica, vinculada à seara educacional, o que extrapola o objeto do contrato de assistência suplementar à saúde; (iii) perigo de dano reverso em razão dos elevados custos envolvidos; e (iv) afronta ao equilíbrio financeiro e atuarial do plano, sobretudo diante da alegada hipossuficiência da parte agravada, que pleiteou justiça gratuita.

Sobreveio decisão monocrática desta Relatoria (id 22081979), deferindo o pedido de tutela antecipada recursal, para suspender os efeitos da decisão agravada no tocante ao custeio do AT em ambiente domiciliar e escolar.

O Ministério Público Estadual, ofertou parecer favorável ao provimento do recurso (id. 26778624), destacando que a exigência de custeio de AT em ambiente não clínico exorbita a natureza contratual do serviço de saúde suplementar, posicionando-se pela exclusão da referida obrigação, mantendo-se as demais terapias indicadas, desde que realizadas em ambiente clínico especializado.

É o relatório.

VOTO

O Excelentíssimo Senhor Desembargador Francisco Gomes da Costa Neto (relator):

I. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Recurso conhecido, eis que cabível, tempestivo e formalmente regular.

II. FUNDAMENTAÇÃO

De antemão, observo que o presente recurso reúne os pressupostos de admissibilidade previstos nos artigos 1.015 e seguintes do Código de Processo Civil, razão pela qual dele conheço.

No mérito, a controvérsia devolvida a esta Câmara Especializada cinge-se à possibilidade de extensão da cobertura contratual do plano de saúde ao acompanhamento terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e escolar, no contexto do tratamento multidisciplinar de menor acometido por Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Pois bem. Extrai-se dos autos que o autor (agravado), menor impúbere e beneficiário do plano de saúde ofertado pela operadora agravante, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA. Diante desse quadro clínico, requereu a cobertura de tratamento pelo plano de saúde.

É incontroverso que o tratamento adequado ao paciente portador de TEA visa assegurar-lhe melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas habilidades, sendo essencial para minimizar os impactos decorrentes da condição. A ausência de terapias adequadas pode comprometer de forma irreversível o prognóstico clínico, em prejuízo da saúde e do bem-estar do menor.

É assente ainda na jurisprudência que as operadoras de plano de saúde estão obrigadas a custear os tratamentos essenciais e clinicamente indicados por profissional habilitado, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, desde que vinculados ao objeto contratual, qual seja, a assistência médica e hospitalar. Ocorre que tal premissa encontra limites materiais e normativos, sobretudo quando a terapêutica reclamada revela natureza híbrida, ultrapassando o espectro clínico e adentrando à seara pedagógica e socioeducativa.

No que concerne ao acompanhante terapêutico, seja no ambiente domiciliar ou escolar, entendo que tal serviço extrapola o escopo contratual dos planos de saúde. Isso porque, embora auxilie na interação social e na aplicação prática das terapias indicadas, o referido profissional possui natureza predominantemente educacional, não se enquadrando como procedimento de cobertura obrigatória a cargo da operadora.

Assim compreendido, o acompanhamento terapêutico realizado fora do ambiente clínico — em domicílio ou em sala de aula — não se coaduna com o escopo da assistência suplementar à saúde, conforme sedimentado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, cuja jurisprudência convém destacar e, por sua relevância, transcrever na íntegra:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.

2. O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.

3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).

4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.

6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).

8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/02/2024, DJe 08/03/2024)

Como se observa, a jurisprudência do STJ é categórica em reconhecer a legitimidade das terapias indicadas clinicamente, desde que realizadas em ambiente clínico e por profissionais de saúde habilitados, sem impor às operadoras de saúde a responsabilidade por custear intervenções em ambientes extraclínicos, cuja natureza transborda os limites da cobertura contratada.

A jurisprudência pátria, em situações análogas, também tem reconhecido que as operadoras de saúde não estão obrigadas a custear despesas com profissionais cuja atuação se insere mais no campo pedagógico e educacional do que no estritamente terapêutico-médico, resguardando-se, assim, o equilíbrio contratual. Nessa linha de raciocínio, colho os julgados:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) . ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) E TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATÓRIOS. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO NO AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. AFASTADA . DECISÃO REFORMADA. 1. O Superior Tribunal de Justiça consolidou no âmbito da sua jurisprudência o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, ressalvadas situações excepcionais em que se pode assegurar a cobertura do tratamento indicado pelo profissional para o tratamento de doença acobertada pelo plano. 2 . A Lei federal n. 12.764/12, ao instituir a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, garantiu, nos casos de comprovada necessidade, o direito da criança autista de possuir acompanhante especializado em sala de aula. Posteriormente, o Decreto n . 8.368/14, que regulamentou a mencionada lei, estabeleceu em seu art. 4º § 2º, que cabe à instituição de ensino disponibilizar acompanhante especializado no contexto escolar, comprovada a necessidade da pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência. 3 . Inexiste o dever da seguradora de fornecer o tratamento com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e ou escolar, uma vez que extrapola os limites do contrato, existente entre as partes, porquanto, apesar de ser um profissional pertencente a equipe multidisciplinar, sua função está direcionada especificamente para a escola ou domicílio do requerente, o que afasta a responsabilidade da recorrente pelo seu custeio por não ter relação com a assistência à saúde. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-GO 52061445520248090000, Relator.: VIVIANE SILVA DE MORAES AZEVEDO - (DESEMBARGADOR), 7ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09/08/2024)

 PLANO DE SAÚDE - Paciente portadora de síndrome do espectro autista - Prescrição médica de tratamento multidisciplinar, com acompanhamento terapêutico - Restrição contratual alegada - Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 – Rol da ANS que prevê apenas referência básica, conforme Lei 14.454/22 – Acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar que apresentam caráter educacional, extrapolando os limites do contrato de assistência à saúde – Cobertura afastada – Sentença mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1090222-25 .2022.8.26.0002 São Paulo, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 30/11/2023, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2023)

Portanto, correta foi a decisão monocrática que deferiu o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão agravada apenas quanto ao AT em domicílio e escola, mantendo as demais determinações referentes às terapias clínicas. 

III. DO DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, DOU PROVIMENTO ao recurso, para suspender os efeitos da decisão agravada exclusivamente quanto à obrigatoriedade de custeio do acompanhamento terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e escolar, mantendo-se, entretanto, as demais determinações relativas às terapias multidisciplinares indicadas, desde que prestadas em ambiente clínico por profissionais devidamente habilitados.

Oficie-se o magistrado a quo sobre o teor da decisão via SEI.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição de 2° grau e arquive-se.

É como voto.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

Relator