AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0750906-04.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: PEDRO SOTERO BACELAR REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO SOTERO BACELAR
AGRAVADO: E. D. B. L.
Advogado(s) do reclamado: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL
RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL. LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar o custeio de diversos tratamentos terapêuticos prescritos a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive o acompanhamento terapêutico em ambiente natural. A agravante sustenta que este último extrapola as obrigações contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear os tratamentos terapêuticos prescritos para paciente com TEA; (ii) determinar se o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente natural integra as obrigações contratuais da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os tratamentos terapêuticos prescritos por profissional médico assistente – como fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional – são considerados essenciais ao desenvolvimento e à saúde do paciente com TEA, devendo ser cobertos pelo plano de saúde quando regularmente indicados.

4. A negativa de cobertura de tratamentos indicados por profissional habilitado compromete o direito à saúde do beneficiário, especialmente em se tratando de menor impúbere com diagnóstico clínico que demanda intervenção multidisciplinar.

5. O acompanhante terapêutico em ambiente natural, embora benéfico e auxiliar à aplicação prática das terapias, possui natureza predominantemente educacional e não se insere no rol de procedimentos médicos obrigatórios, não sendo, portanto, exigível seu custeio pela operadora.

6. A jurisprudência nacional tem entendido que o plano de saúde não está obrigado a suportar despesas com profissionais cuja atuação é voltada à inclusão social ou escolar, sob pena de desvirtuamento da finalidade assistencial contratada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde deve custear os tratamentos terapêuticos regularmente prescritos por profissional habilitado para paciente com Transtorno do Espectro Autista.

2. O custeio de acompanhante terapêutico em ambiente natural não integra as obrigações contratuais da operadora de saúde, por se tratar de serviço de natureza educacional.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 30/01/2026 a 06/02/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Proc. n.º 0859580-78.2024.8.18.0140) que lhe move E. D. B. L., representado por NUBIA BATISTA DE BARROS LEITE.

Na decisão (ID. 68222791 dos autos originários), o magistrado a quo deferiu a liminar pleiteada pelo autor, nos seguintes termos:

“Dessa forma, DEFIRO o pedido de tutela antecipada, determinando à requerida que custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, os seguintes tratamentos solicitados na inicial e prescritos pelo médico que acompanha o autor, nos termos da solicitação médica:

FONOAUDIÓLOGA ABA, PSICOLOGIA ABA, PSICOPEDAGOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL ABA e ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (sendo este por vinte horas semanais, com profissional treinado e supervisionado pela equipe terapêutica)”.

Nas razões recursais (ID. 22549433), a operadora agravante afirma não ser a obrigada a custear acompanhante terapêutico, eis que, embora seja importante e benéfica à criança, extrapola os limites do contrato de plano de assistência médico-hospitalar firmado entre as partes, tratando-se de prática clínica desenvolvida fora do consultório. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Na decisão monocrática de ID. 22632526, deferi o pedido liminar, para determinar a exclusão do acompanhante terapêutico na cobertura obrigatória do operador do plano de saúde.

Nas contrarrazões (ID. 23669187) o agravado alega que a negativa da operadora foi abusiva e ilegal, uma vez que a cobertura está amparada por legislação específica (Lei 12.764/12), resoluções da ANS (RN nº 539/2022). Ressalta-se que o acompanhante terapêutico integra a equipe de saúde, não se confundindo com profissionais da educação. Requer o desprovimento do recurso.

Parecer ministerial pelo provimento do recurso, “a fim de que seja reformada a decisão ora combatida, no que concerne ao acompanhante terapêutico”.

É o relatório. 

VOTO

O Excelentíssimo Senhor Desembargador Francisco Gomes da Costa Neto (relator):

1. Do juízo de admissibilidade

Recurso conhecido, eis que cabível, tempestivo e formalmente regular.

2. Fundamentação

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que o pedido de tutela antecipada, determinando à requerida que custeie, os seguintes tratamentos solicitados na inicial e prescritos pelo médico que acompanha o autor.

A agravante alega não ser a obrigada a custear acompanhante terapêutico, eis que, embora seja importante e benéfica à criança, extrapola os limites do contrato de plano de assistência médico-hospitalar firmado entre as partes, tratando-se de prática clínica desenvolvida fora do consultório.

Pois bem. Extrai-se dos autos que o autor (agravado), menor impúbere e beneficiário do plano de saúde ofertado pela operadora agravante, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA. Diante desse quadro clínico, requereu a cobertura, pelo plano de saúde, dos seguintes procedimentos terapêuticos:

“Fonoaudiologia ABA, por profissional altamente capacitado, ambas com 03 horas semanais, de forma regular e contínua; Psicologia ABA, por profissional altamente capacitado, 02 horas semanais, de forma regular e contínua; Psicopedagogia ABA, com profissional altamente capacitado, 02 horas semanais, de forma regular e contínua; Terapia ocupacional ABA, com profissional certificada, 02 horas semanais, de forma regular e contínua; Acompanhante terapêutico em ambiente natural, 20 horas semanais, com profissional treinado e supervisionado pela equipe terapêutica”.

É incontroverso que o tratamento adequado ao paciente portador de TEA visa assegurar-lhe melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas habilidades, sendo essencial para minimizar os impactos decorrentes da condição. A ausência de terapias adequadas pode comprometer de forma irreversível o prognóstico clínico, em prejuízo da saúde e do bem-estar do menor.

Todavia, no que concerne ao acompanhante terapêutico, seja no ambiente domiciliar ou escolar, entendo que tal serviço extrapola o escopo contratual dos planos de saúde. Isso porque, embora auxilie na interação social e na aplicação prática das terapias indicadas, o referido profissional possui natureza predominantemente educacional, não se enquadrando como procedimento de cobertura obrigatória a cargo da operadora.

A jurisprudência pátria, em situações análogas, tem reconhecido que as operadoras de saúde não estão obrigadas a custear despesas com profissionais cuja atuação se insere mais no campo pedagógico e educacional do que no estritamente terapêutico-médico, resguardando-se, assim, o equilíbrio contratual. Nessa linha de raciocínio, colho os julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. O Autor, representado por seu genitor, ingressou em Juízo narrando ser portador de Transtorno do Espectro Autista, apresentando necessidade de tratamento multidisciplinar. Requereu, antecipadamente, que a Operadora do seguro saúde autorize e custeie acompanhamento com profissional Acompanhante Terapêutico em ambiente natural (residência/escola), o que foi deferido. Insurge-se a Demandada afirmando inexistência de cobertura contratual, por se tratar de atendimento fora de ambiente da saúde, no que lhe assiste razão. Na hipótese em apreço, é incontroverso o diagnóstico da parte Demandante, sendo certo que o tratamento ora pleiteado foi prescrito por médico que o acompanha, consoante o laudo trazido aos autos. Todavia, o acompanhamento por Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória na esteira do disposto no Parecer Técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022. Cumpre mencionar que, a despeito de recentemente ter entrado em vigor a Lei Federal n.º 14.454/2022, que pôs fim a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde Suplementar, a própria Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, não possui previsão de obrigatoriedade de tratamento fora dos estabelecimentos de saúde, salvo as exceções previstas em lei. Assim, impõe-se a reforma do decisum para indeferir a tutela de urgência quanto ao profissional Acompanhante Terapêutico. Parecer da douta Procuradoria de Justiça no sentido do voto. RECURSO PROVIDO.

(TJ-RJ - AI: 00147145720238190000 202300220720, Relator: Des(a). LEILA MARIA RODRIGUES PINTO DE CARVALHO E ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 10/05/2023, DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª, Data de Publicação: 11/05/2023)

 AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA PARCIALMENTE DEFERIDA. POSSIBILIDADE. DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. APLICABILIDADE DO ART. 51 DO CDC. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. PROFISSIONAL DE ÁREA DIVERSA DA SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A parte Agravante sustenta estarem presentes os requisitos autorizadores para concessão da antecipação de tutela integral com o custeio do Acompanhante Terapêutico com treinamento em ABA, tanto no âmbito domiciliar e escolar. 2. Aplicabilidade do art. 51 do CDC, por força do quanto determina a súmula 608 do STJ. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tratamentos a serem aplicados, sendo esta uma prerrogativa do médico que acompanha o caso. 4. Acompanhante terapêutico em âmbito escolar e domiciliar que não se configura como profissional da área de saúde, e, portanto, não possui cobertura contratual. 5. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8019018-21.2021.8.05.0000, em que figuram como apelante B. S. D. P. e outros e como apelada UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator.

(TJ-BA - AI: 80190182120218050000 Desa. Sandra Inês Moraes Rusciolelli Azevedo, Relator: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/12/2021)

Diante desse cenário, impõe-se, neste momento processual, a exclusão da obrigação de custeio do acompanhante terapêutico por parte da operadora agravante, mantendo-se, contudo, a cobertura dos demais procedimentos regularmente prescritos pelo médico assistente.

3. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, DOU PROVIMENTO ao recurso, para determinar a exclusão do acompanhante terapêutico da cobertura obrigatória do plano de saúde, permanecendo hígida a determinação de custeio integral das demais terapias multidisciplinares indicadas.

Oficie-se o magistrado a quo sobre o teor da decisão.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição de 2° grau e arquive-se.

Teresina/PI, data registrada no sistema.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

Relator