AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0754064-67.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
AGRAVADO: V. M. G. L. D. M.
Advogado(s) do reclamado: JOSE SILVA BARROSO JUNIOR
RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TEA E TDAH. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NO DOMICÍLIO DO PACIENTE. CUSTEIO INTEGRAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. CLÁUSULAS ABUSIVAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar, incluindo reembolso de despesas realizadas com profissionais particulares no município de residência do menor beneficiário, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), ante a ausência de profissionais credenciados na localidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir a legalidade da obrigação imposta à operadora de plano de saúde de custear integralmente tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, mediante reembolso, em virtude da inexistência de profissionais habilitados na área de residência do menor beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação de regência (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI) e a normativa da ANS (RN nº 566/2022) impõem às operadoras o dever de garantir o atendimento, ainda que fora da rede, quando inexistente profissional habilitado na área de abrangência contratual.

A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012) assegura atendimento multiprofissional e especializado, sendo vedadas limitações contratuais que comprometam sua efetividade.

As cláusulas que restringem a cobertura com base em limites geográficos ou quantitativos, quando comprometedores do tratamento prescrito, configuram abusividade à luz do Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, III e IV; 47).

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada no sentido da abusividade da negativa de cobertura de tratamentos indicados por médico assistente, bem como do dever de reembolso integral em caso de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada (REsp 1349647/RJ; REsp 1990471/DF; EAREsp 1.459.849/ES).

A manutenção do vínculo terapêutico com os profissionais já responsáveis pelo acompanhamento do menor deve ser preservada, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana, proteção integral da criança e proibição do retrocesso social.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor com TEA e TDAH, inclusive mediante reembolso das despesas com profissionais particulares, quando inexistentes prestadores credenciados habilitados no município de residência do beneficiário.

São abusivas as cláusulas contratuais que limitam geograficamente o atendimento necessário à efetivação de tratamento de saúde prescrito por médico assistente.

O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente e os profissionais que o acompanham deve ser preservado sempre que a substituição possa comprometer a eficácia do tratamento.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 30/01/2026 a 06/02/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara da Comarca de Oeiras/PI, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas médicas e indenização por danos morais com pedido de antecipação de tutela (Processo nº 0800518-15.2025.8.18.0030), ajuizada por VALENTIM MOREIRA GUIMARÃES LIMA DE MEDEIROS, menor impúbere, representado por seu genitor Luan Lima de Medeiros.

A decisão agravada (id. 71655209, proc de origem), deferiu a tutela provisória de urgência, determinando que a operadora agravante autorizasse e custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar necessário ao agravado no Município de Oeiras/PI, local de sua residência, junto a profissionais credenciados. Na ausência destes, foi estabelecida a obrigação de reembolso integral das despesas realizadas com profissionais particulares, conforme indicação médica, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 300,00, limitada a R$ 30.000,00.

Nas razões do agravo (ID nº 23957822), sustenta, em suma: i) a inexistência de previsão contratual e normativa que a obrigue a custear tratamento fora da área de abrangência do plano contratado, a qual não abrange o Município de Oeiras/PI, mas apenas as cidades de Teresina, Picos, Floriano, Parnaíba, Piripiri e São João do Piauí; ii) a ilegalidade do reembolso integral, por ultrapassar os valores praticados pela rede credenciada; iii) a ausência de comprovação de urgência ou de vínculo terapêutico irreversível que justifique a realização do tratamento fora da rede contratada; iv) a necessidade de reforma da decisão também quanto à concessão de justiça gratuita e à exclusão ou redução da multa cominatória imposta. Requereu, ao final, a reforma integral da decisão agravada ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso ao valor-teto da rede credenciada e a exclusão da multa.

Na decisão liminar (id.24391306) deu-se parcial provimento para determinar que, na hipótese de inexistência de profissionais credenciados no município de Oeiras/PI, o reembolso das despesas realizadas com profissionais particulares deverá observar os valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde contratado, mantendo-se os demais termos da decisão agravada.

Nas contrarrazões (id. 25503845), o agravado pugna pela manutenção da decisão agravada. Defende, em síntese: i) o direito da criança ao acompanhamento multidisciplinar contínuo e especializado, conforme prescrição médica, especialmente em se tratando de paciente diagnosticado com TEA e TDAH; ii) a inexistência de profissionais credenciados com a especialização necessária no Município de Oeiras/PI; iii) a obrigatoriedade de reembolso integral, à luz da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que impõe às operadoras o dever de custear tratamentos fora da rede, nos casos de ausência de prestadores habilitados na área contratada; iv) a violação aos princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção integral da criança e da proibição do retrocesso social; v) a necessidade de resguardar o vínculo terapêutico já estabelecido com os profissionais que acompanham o menor, especialmente diante do risco de regressão no desenvolvimento.

O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso (id.26680462). Ressaltou a abusividade das cláusulas contratuais que limitam procedimentos prescritos para doenças cobertas; o entendimento consolidado do STJ no sentido de que a operadora não pode se opor à indicação terapêutica do médico assistente; o direito do menor à saúde e à continuidade do tratamento com base no método ABA e terapias correlatas, sem limitação de sessões; a possibilidade de reembolso integral, ante a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada no domicílio do paciente.

É o relatório.

VOTO

O Excelentíssimo Senhor Desembargador Francisco Gomes da Costa Neto (relator):

I. CONHECIMENTO

Recurso tempestivo e formalmente regular. Preenchidos os demais requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.

II. DO FUNDAMENTO

A controvérsia submetida à apreciação deste Colegiado cinge-se à legalidade da imposição, ao plano de saúde agravante, da obrigação de custear integralmente tratamento multidisciplinar a menor acometido por Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissionais habilitados no Município de Oeiras/PI.

É incontroverso nos autos que o agravado é menor impúbere, com diagnóstico de TEA e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), condições que demandam acompanhamento contínuo e especializado, conforme prescrição médica constante dos relatórios técnicos juntados (Id. 71573223 e seguintes do processo de origem).

A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 12, inciso VI, que é obrigatória a cobertura de despesas médicas em caso de urgência ou emergência, inclusive quando realizadas fora da rede credenciada, nos limites do contrato. Importante destacar que a cobertura contratual também deve respeitar as diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, instituída pela Lei nº 12.764/2012, cujos artigos 2º, inciso III, e 3º, inciso III, alínea “b”, impõem ao Estado e à iniciativa privada o dever de fornecer atendimento multiprofissional.

Além do mais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa n. 469, de 09/07/2021, garantiu aos beneficiários de planos de saúde como transtorno do espectro autista (TEA) um número ilimitado de sessões de tratamento com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos:

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(…) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR).

Não bastasse isso, é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos.

É de se registrar, também, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, consoante previsto no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

O STJ consolidou, no REsp 1349647/12, a abusividade da negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e as técnicas prescritos pelo médico que assiste o paciente. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido. (REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAÚL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018).

Assim, a cobertura das sessões dos profissionais em comento não pode ser restringida previamente pelo plano de saúde, pois a insuficiência de sessões garantidas pode representar grave dano à saúde do menor.

Cumpre salientar que, na ausência de profissional credenciado pelo plano de saúde contratado, esse deverá arcar com os custos do tratamento realizado pelo profissional que já acompanha o beneficiário, em observância ao princípio da proteção integral à criança. Assim, agravado demonstrou a inexistência, no Município de sua residência, de equipe multidisciplinar credenciada ao referido plano de saúde, razão pela qual é devido o reembolso integral aos genitores do menor pelas despesas efetuadas com seu tratamento.

Ao revés do sustentado pela agravante, a ausência de previsão expressa no contrato para custeio fora da área de abrangência não exime a operadora da responsabilidade de assegurar a efetividade do tratamento necessário quando demonstrada a carência de profissionais na localidade. Com efeito, como já decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DESCABIMENTO. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. 1. O plano de saúde deve custear, diretamente ou mediante reembolso integral, sem limite de sessões e independentemente da rede credenciada, o tratamento do autor (3 anos de idade) com profissionais especializados no método ABA, conforme indicado pelo médico assistente, até que haja comprovação de que os profissionais credenciados contam com essa especialização para o tratamento prescrito. Precedentes. 2. Havendo sucumbência mínima do autor, a ré deve arcar integralmente com os honorários arbitrados ( CPC 86 parágrafo único). 3. Deu-se parcial provimento ao apelo do autor e negou-se provimento ao apelo da ré. (TJ-DF 07185101620218070001 1651954, Relator: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 09/12/2022, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/01/2023) 

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para compelir a agravante ao custeio de tratamento multidisciplinar, com fornecimento de terapia comportamental ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, psicologia pelo método ABA, Página 7 de 8 Catarina Gadêlha Malta de Moura Rufino Procuradora de Justiça psicopedagogia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia motora, hidroterapia e psicomotricidade. Criança diagnosticada com autismo. Manutenção. Abusividade na negativa de cobertura de tratamento necessário à criança (Súmula 102 do TJSP). Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia que constam no contrato. Método ABA a ser utilizado e limite de sessões: temas que não cabem ao plano de saúde intervir, mas sim ao médico da criança. Precedentes. Cobertura dos tratamentos mantida, em clínicas credenciadas ou com reembolso integral em clínicas particulares (para o caso de falta de profissionais habilitados na rede credenciada). Multa diária. Pedido de redução. Acolhimento. Decisão reformada em parte. Agravo parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 22617846220208260000 SP 2261784-62.2020.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 09/02/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/02/2021).

Ao presente caso, verifica-se que o plano de saúde agravante não demonstrou possuir, no município de Oeiras/PI, rede assistencial composta por profissionais habilitados e especializados nas terapias recomendadas, como psicologia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Desse modo, impõe-se o reembolso integral das despesas despendidas pelo genitor do agravado com os profissionais particulares já vinculados ao tratamento do menor.

É firme o entendimento jurisprudencial segundo o qual, na ausência de profissional habilitado na localidade de residência do beneficiário, a operadora está obrigada a arcar com o reembolso integral, inclusive para resguardar o vínculo terapêutico estabelecido com o profissional de saúde, o qual não pode ser interrompido de forma abrupta sem prejuízo ao paciente:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

Ademais, a cláusula contratual que estabelece limitação territorial sem a garantia de atendimento efetivo e tempestivo viola o princípio da boa-fé objetiva (CDC, art. 6º, III e IV) e deve ser considerada abusiva, conforme precedentes do STJ (REsp 1.889.704/SP e EAREsp 1.459.849/ES).

Desta feita, medida que se impõe é a manutenção da decisão de origem agravada em todos os seus termos.

III. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso mantendo-se, na íntegra, a decisão agravada que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar do menor, incluindo-se o reembolso das despesas com profissionais particulares, ante a ausência de profissionais credenciados no Município de Oeiras/PI.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se.

É como voto.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

Relator