APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0800107-37.2023.8.18.0031
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS
APELADO: M. A. C. M.
Advogado(s) do reclamado: ROBSDEAN MACHADO JUNIOR
RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MENOR COM ENCEFALOPATIA EPILEPTICA. CARRINHO POSTURAL KIMBA BUGGY 2.0. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EQUIPAMENTO ESSENCIAL À QUALIDADE DE VIDA. RECUSA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DANO MORAL. NÃO CONHECIMENTO. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA NON REFORMATIO IN PEJUS. SENTENÇA EXTRA PETITA. CORREÇÃO SEM ANULAÇÃO.  RECURSO CONHECIDO E  PARCIALMENTE PROVIMENTO.

1-A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer carrinho postural prescrito a menor acometido por grave enfermidade neurológica, sob o fundamento de que se trata de órtese não prevista no rol da ANS e não vinculada a ato cirúrgico, configura conduta abusiva, pois inviabiliza o tratamento de patologia coberta contratualmente, contrariando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

2-A interpretação restritiva do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 deve ser mitigada diante do caráter essencial do equipamento indicado, cuja eficácia e necessidade foram tecnicamente demonstradas, especialmente após o advento da Lei nº 14.454/2022, que reconheceu a natureza exemplificativa do rol da ANS.

3-Embora presentes os requisitos para condenação por danos morais, o pedido formulado nesse sentido foi julgado improcedente pelo juízo de origem, sem que a parte autora tenha interposto recurso, sendo vedada a reformatio in pejus em sede de recurso exclusivo da parte ré.

4-O vício de julgamento extra petita, consubstanciado na menção à internação domiciliar — matéria estranha aos autos — não enseja a nulidade da sentença, podendo ser sanado com o simples decote da fundamentação excedente, desde que não comprometa o núcleo da decisão.

5-Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para excluir da fundamentação os trechos que extrapolam os limites do pedido. Sentença mantida no mais.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba/PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por M. A. C. M., menor impúbere, representada por sua genitora MARIA CERQUEIRA MAGALHÃES MACHADO, ora parte apelada.

A r. sentença (id.12273652), julgou parcialmente procedente o pedido para, nos moldes do art. 487, I do NCPC, extinguir o processo com resolução do mérito e confirmar a liminar deferida nos autos deste processo, determinando que a parte requerida arque com fornecimento de carrinho postural Kimba Buggy 2.0 da Ottobock, com adaptações de mesa de atividades e demais acessórios necessários as suas limitações motoras,  conforme solicitação médica, enquanto for necessário.

Julgou IMPROCEDENTE o pedido de indenização por dano moral.

Determinou a Intimação da parte requerida para depósito em juízo do valor de R$ 30.000,00 a título de multa (astreintes), nos termos do art. 537, §3º, do CPC.

Condenou ambas as partes nas custas processuais, cada uma em metade, e honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, em favor de cada um dos advogados, a ser suportado pela parte requerida. (art. 85, § 2º, do NCPC).

Irresiganada a parte ré interpôs Apelação (id.12273654), sustentando que a sentença é extra petita, pois parte da fundamentação menciona internação domiciliar, quando o pedido formulado versa exclusivamente sobre fornecimento de equipamento (órtese); que o equipamento solicitado não está coberto contratualmente e tampouco previsto no rol da ANS, tratando-se de órtese não vinculada a ato cirúrgico, conforme vedação do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98; que a negativa de cobertura ampara-se em previsão contratual expressa, estando, assim, em conformidade com a legislação e jurisprudência do STJ que, em diversos julgados, reconhece a legalidade da exclusão de cobertura para órteses/acessórios fora do rol de cobertura mínima e dissociados de ato cirúrgico.

Para reforçar sua tese, invoca jurisprudência do STJ e dos Tribunais de Justiça estaduais, enfatizando a característica de taxatividade do rol da ANS e a possibilidade de exclusão contratual de tratamentos e equipamentos não previstos expressamente.

Sustenta ainda que a sentença ofende os limites do pedido (extra petita) ao tratar da temática de internação domiciliar, e requer, ao final, que a sentença seja integralmente reformada, com a improcedência dos pedidos autorais, ou, subsidiariamente, que se reconheça a nulidade parcial da sentença, afastando-se os fundamentos relativos à internação domiciliar.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos da autora. 

Contrarrazões (id.12273656), refutando os fundamentos da sentença e pugnando pela improcedência do recurso.

Parecer do Ministério Público (id.29251358), opinando  pela rejeição da preliminar de não conhecimento, por ausência de dialeticidade recursal, suscitada pela apelada; pelo CONHECIMENTO da Apelação Cível; pelo ACOLHIMENTO PARCIAL DA PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR SER EXTRA PETITA, anulando-se tão somente os trechos do decisum que mencionam internação domiciliar; No mérito, pelo DESPROVIMENTO RECURSAL, mantendo-se incólume a sentença sub examine.

O recurso foi recebido (id.26764598),  em seu duplo efeito, nos termos dos artigos 1.012, caput e 1.013, caput, do Código de Processo Civil, exceto quanto aos seguintes itens da sentença:

ANTE O EXPOSTO, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para, nos moldes do art. 487, I do NCPC, EXTINGUIR o processo com resolução do mérito e confirmar a liminar deferida nos autos deste processo, determinando que a parte requerida arque com fornecimento de carrinho postural Kimba Buggy 2.0 da Ottobock, com adaptações de mesa de atividades e demais acessórios necessários as suas limitações motoras, conforme solicitação médica, enquanto for necessário.

(...)

DESSE MODO, antecipo a tutela, para DETERMINAR que, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da intimação da presente sentença, a parte ré forneça os equipamentos assegurado na presente sentença, sob pena de NOVA multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

que recebo apenas no efeito DEVOLUTIVO, tendo em vista a concessão da antecipação de tutela na sentença, nos termos do art.1.012, §1º, V, do Código de Processo Civil.

É o relatório.

VOTO

O Senhor Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO(Relator):

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE.

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o recurso foi recebido conforme id.26764598.

II- DA PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA (EXTRA PETITA)

Assiste razão à apelante, neste ponto, pois o  juízo de primeiro grau fundamentou parte de sua decisão na Súmula nº 10 do TJPI, que trata da abusividade da exclusão de "tratamento domiciliar". Tal matéria, contudo, é estranha à lide, que se cinge ao fornecimento de uma órtese. Configura-se, assim, o vício de julgamento extra petita.

Contudo, tal vício não invalida a totalidade da sentença, sendo passível de correção nesta instância. Basta decotar o trecho da fundamentação que excede os limites do pedido, sem que isso afete o mérito da condenação principal, que se sustenta em outros fundamentos.

 Acolho, portanto, a preliminar, para sanar o erro material, sem alterar o resultado prático da decisão.

III- DO MÉRITO RECURSAL

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba/PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por M. A. C. M., menor impúbere, representada por sua genitora MARIA CERQUEIRA MAGALHÃES MACHADO, ora parte apelada.

O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear órtese (carrinho postural) não vinculada a ato cirúrgico e ausente no rol da ANS, quando prescrita como essencial ao tratamento de paciente menor. Em outras palavras, analisa-se se a recusa de cobertura, nesse contexto, configura ato ilícito passível de reparação por dano moral.

A relação jurídica entre as partes é inegavelmente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ. Isso impõe que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC) e que sejam consideradas nulas as disposições que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, CDC).

O principal argumento da parte apelante reside na exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico, prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98. Todavia, a interpretação de tal dispositivo não pode ser literal e isolada, sob pena de se aniquilar a própria finalidade do contrato de plano de saúde, que é a proteção à vida e à saúde.

No caso concreto, os relatórios médicos são inequívocos ao atestar que o carrinho postural não é um mero item de conforto ou conveniência, mas uma ferramenta terapêutica indispensável para a paciente. Ele é essencial para garantir um posicionamento adequado, prevenir deformidades esqueléticas, evitar lesões musculares e permitir uma mínima interação social com segurança. Trata-se, portanto, de uma extensão do tratamento para a patologia que a acomete (encefalopatia epilética), doença esta que possui cobertura contratual.

Assim, negar o meio indispensável para o tratamento de uma doença coberta é o mesmo que negar o próprio tratamento, tornando a cláusula restritiva manifestamente abusiva.

Ademais, a controvérsia sobre a natureza do rol da ANS foi definitivamente superada pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para estabelecer que, mesmo fora do rol, a cobertura de um tratamento prescrito pelo médico assistente será obrigatória se houver comprovação de eficácia. 

No presente caso, a eficácia terapêutica do carrinho postural para pacientes com severas limitações motoras é notória e foi devidamente justificada pela equipe médica.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais pátrios é firme nesse sentido, privilegiando o direito à saúde em detrimento de cláusulas contratuais limitativas, vejamos alguns julgados nesse sentido:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA . DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ENUNCIADO N . 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME1 . Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial, o qual foi interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão. O acórdão recorrido determinou a obrigatoriedade de fornecimento de órtese craniana por plano de saúde para menor com paralisia cerebral severa, epilepsia e deformidade de crânio, considerando abusiva a negativa de cobertura. 2. Na origem, julgou-se improcedente o recurso de apelação da agravante contra sentença que, em ação de obrigação de fazer e reparação de danos morais, determinou o fornecimento da órtese e fixou indenização por danos morais em R$ 10 .000,00 (dez mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde, não ligada a ato cirúrgico, é abusiva e se enseja a condenação por danos morais .4. Outra questão em discussão é a possibilidade de revisão do valor da indenização por danos morais fixado pelas instâncias ordinárias. III. RAZÕES DE DECIDIR5 . A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que planos de saúde devem custear órteses substitutivas de ato cirúrgico, como no caso em questão, para evitar procedimentos futuros mais invasivos.6. A recusa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais quando há agravamento da condição de dor ou abalo psicológico do paciente.7 . A revisão do valor da indenização por danos morais só é possível quando o montante é irrisório ou excessivo, o que não se verifica no presente caso, onde o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi considerado adequado. IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO .(STJ - AgInt no AREsp: 2674144 MA 2024/0226188-0, Relator.: Ministro CARLOS CINI MARCHIONATTI DESEMBARGADOR CONVOCADO TJRS, Data de Julgamento: 17/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/02/2025). G.N.

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Segurada diagnosticada com Paralisia Cerebral, Microcania, Epilepsia, Disfagia, Gastroparesia e Tetraplegia. Indicação médica para tratamento multidisciplinar através de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, além do fornecimento de carrinho postural . Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes. Negativa de cobertura. Descabimento . A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça afastada ante a aplicação da Lei 14.454/2022. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa . Musicoterapia, Hidroterapia e Equoterapia. Terapias multidisciplinares que visam o desenvolvimento do paciente, enquadrando-se no conceito de tratamento de saúde. Cobertura devida. Requerida que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o tratamento prescrito pelo médico assistente . Carrinho postural. Equipamento prescrito não visa apenas uma melhor qualidade de vida para a infante, mas também a preservação de sua saúde. Tratamento que deve se dar em rede referenciada, desde que seja feito nos estritos termos da prescrição médica. Inexistindo o tratamento prescrito perante a rede credenciada, a seguradora deve reembolsar integralmente o tratamento efetuado na rede particular . Segurada que pode optar por realizar o tratamento fora da rede credenciada, sujeitando-se aos limites de reembolso estabelecidos no contrato. Aptidão da rede credenciada que deve ser aferida em cumprimento de sentença. Sentença reformada para determinar o fornecimento das terapias prescritas, inclusive, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, além do equipamento, carrinho postural. Recurso da ré desprovido . Recurso da autora parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10759791320218260002 São Paulo, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 21/10/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/10/2024). G.N.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. CONTRATO COM ENTIDADE PRIVADA . UNIMED. MENOR PORTADOR DE MIOPATIA METABÓLICA MITOCONDRIAL. FORNECIMENTO DE ÓRTOSE. CADEIRA DE RODAS POSTURAL INFANTIL ("CARRINHO KIMBA NEO 2") . NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA . DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. DANO IN RE IPSA. QUANTUM . MANUTENÇÃO. TERMO INICIAL DE JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. CITAÇÃO . CRITÉRIO DE JUROS. OMISSÃO DA SENTENÇA. INTEGRAÇÃO DO JULGADO. POSSIBILIDADE . INOCORRÊCIA DE REFORMATIO IN PEJUS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde . 2. Indevida a recusa de cobertura, por parte do plano de saúde, da órtese pleiteada pelo recorrido, a qual, segundo relatório de médicos e fisioterapeutas que acompanham o paciente, é imprescindível ao seu adequado e completo desenvolvimento postural. 3. A responsabilidade da seguradora pelos danos causados aos consumidores em virtude da prestação defeituosa de serviços é objetiva, sendo despicienda a discussão acerca da existência de dolo ou culpa de sua parte (art . 14 do CDC). 4. A negativa de fornecimento de equipamento ao segurado, restringindo indevidamente a abrangência dos serviços de saúde da operadora, enseja direito à indenização por danos extrapatrimoniais, não havendo necessidade de comprovação do abalo psíquico, que, no caso, é presumido (in re ipsa), notadamente diante do risco de agravamento do quadro de saúde do paciente. 4 . A fixação do valor da indenização a título de danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando-se em consideração, ainda, a finalidade de compensar o ofendido pelo constrangimen to indevido que lhe foi imposto e, por outro lado, desestimular o responsável pela ofensa a praticar atos semelhantes no futuro. 5. Deve ser mantido o quantum fixado pelo juízo de origem a título de danos morais quando adequado e razoável diante das circunstâncias do caso concreto. 6 . Nas indenizações por danos morais, o termo inicial de incidência de juros moratórios, nos casos de responsabilidade contratual, fluem a contar da citação. 7. A inclusão, em 2ª Instância, do critério de juros moratórios sobre o valor da condenação não configura ofensa ao princípio da proibição da reformatio in pejus, já que tal encargo configura pedido implícito (art. 322, § 1º, CPC/15) . (TJ-MG - AC: 10079190224364001 Contagem, Relator.: Bitencourt Marcondes, Data de Julgamento: 07/10/2021, Câmaras Cíveis / 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/10/2021).N. G.

Assim, em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça e decisçoes dos Tribunais Pátrios, reputo indevida e desarrazoada a recusa da operadora de saúde em fornecer o equipamento prescrito ao menor, porquanto indispensável ao tratamento da patologia que o acomete, impondo-se, por conseguinte, a manutenção da sentença no ponto em que reconheceu a obrigação de custeio, por absoluta correção jurídica e adequação aos princípios que regem a matéria.

No tocante a condenação da parte apelante ao pagamento dos danos morais, não obstante, consideradas as especificidades do caso em apreço, em que a negativa de cobertura revelou-se injustificada e destituída de amparo legal, e tendo em vista o estado clínico gravíssimo da criança, cuja condição pode se deteriorar ainda mais sem a utilização do equipamento indicado, entendo plenamente cabível a reparação por danos morais, diante do sofrimento evidente e da aflição experimentada pelo infante, que convive com enfermidade de natureza incurável e altamente limitante.

De mais a mais, a conduta adotada pela apelante submeteu o núcleo familiar a indevida e prolongada situação de aflição e insegurança, compelindo-o a recorrer ao Poder Judiciário como única via para ver assegurado direito que já decorria naturalmente da relação contratual estabelecida, em flagrante violação aos deveres de boa-fé e lealdade que devem nortear os contratos de assistência à saúde.

Essa situação ultrapassa, em muito, os dissabores do cotidiano, configurando um verdadeiro abalo psicológico e ofensa a direitos da personalidade. O dano moral, em casos como este, é presumido (in re ipsa), decorrendo da própria gravidade do ato ilícito.

Nesse contexto, não obstante a presença de elementos fáticos e jurídicos aptos, em tese, a amparar a condenação por danos morais, verifica-se que o magistrado de primeiro grau julgou improcedente tal pedido, não tendo a parte autora interposto recurso para impugnar esse capítulo da sentença. 

Assim, em atenção ao princípio da non reformatio in pejus, que veda o agravamento da situação da parte recorrente quando apenas ela manifesta inconformismo, fica obstada a reapreciação da matéria em prejuízo da apelante, sob pena de indevida ampliação da condenação em sede de recurso exclusivo da parte ré. 

Desse modo, ainda que se reconheça a plausibilidade jurídica da tese indenizatória, impõe-se a manutenção da sentença quanto à improcedência dos danos morais, por força dos limites objetivos da devolutividade recursal e da garantia processual que assegura estabilidade mínima à posição jurídica do recorrente.

IV- DISPOSITIVO

Ante o exposto, em consonância com o parecer do Ministério Público Superior, conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento, apenas para decotar da fundamentação da sentença a menção à Súmula nº 10 do TJPI e ao "tratamento domiciliar", por configurar julgamento extra petita.

No mais, mantenho integralmente a r. sentença em todos os seus termos.

Não cabe majoração de honorários advocatícios, em grau recursal, no caso em que a parte que sucumbiu na origem logrou parcial provimento do seu recurso, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. É como voto.

 DECISÃO: Acordam os componentes do(a) 2ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR, MANOEL DE SOUSA DOURADO e MARIA LUIZA DE MOURA MELLO E FREITAS.Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ENY MARCOS VIEIRA PONTES.SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 6 de março de 2026.

Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

Relator

Teresina, 06/03/2026