APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0026158-68.2012.8.18.0140
APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Advogado(s) do reclamante: CARLOS FERNANDO DE SIQUEIRA CASTRO, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, CARLOS ROBERTO DE SIQUEIRA CASTRO
APELADO: PAULO AFONSO OLIVEIRA DE MOURA SOBRINHO
Advogado(s) do reclamado: WILLAMS JOSE DA SILVA GOMES
RELATOR(A): Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE ATENDIMENTO OBSTÉTRICO ADEQUADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de indenização c/c obrigação de fazer ajuizada por consumidor que custeou diretamente despesas médicas relacionadas ao acompanhamento gestacional de sua esposa, diante da ausência de atendimento adequado pela rede credenciada. A sentença determinou o reembolso integral das despesas, confirmou a tutela antecipada anteriormente deferida, manteve a imposição de multa por descumprimento da liminar, e condenou a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de interesse processual do autor, mesmo após a extinção do contrato; (ii) apurar a responsabilidade da operadora pelo reembolso integral das despesas médicas, diante da não comprovação de rede credenciada disponível e da não observância da tutela de urgência deferida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A extinção do contrato após os fatos discutidos não afasta o interesse processual do consumidor, que busca reparação por danos materiais ocorridos durante a vigência do vínculo contratual.
2. A operadora não comprovou a existência, à época dos fatos, de rede credenciada com profissionais obstétricos aptos ao atendimento da gestante, deixando de apresentar lista atualizada e específica dos prestadores.
3. Configurada a falha na prestação do serviço, é devido o reembolso integral das despesas médicas, nos termos da RN nº 259/2011 da ANS e do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, além da jurisprudência consolidada do STJ.
4. Comprovados os gastos médicos mediante documentação idônea, e não havendo impugnação específica da operadora, mantém-se a condenação ao ressarcimento integral.
5. A multa por descumprimento da tutela liminar (astreintes) é devida, pois a operadora não demonstrou cumprimento efetivo da ordem judicial, nem apresentou prova concreta de excesso no valor fixado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A extinção posterior do contrato de plano de saúde não afasta o interesse processual quanto a falhas ocorridas durante sua vigência.
2. A operadora de plano de saúde deve comprovar, de forma específica e idônea, a existência e disponibilidade de rede credenciada tecnicamente apta ao atendimento demandado.
3. Inexistente rede assistencial adequada à época dos fatos, é devido o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo consumidor.
4. A multa por descumprimento de tutela liminar deve ser mantida quando a ordem judicial não é cumprida de forma efetiva e tempestiva, e ausente demonstração concreta de excesso.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, arts. 537, § 1º e § 3º, 1.012 e 1.013; RN nº 259/2011 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 27.06.2022, DJe 29.06.2022. 

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 20/02/2026 a 27/02/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

Relator

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0026158-68.2012.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. 
Advogados do(a) APELANTE: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - PE23255-A, CARLOS FERNANDO DE SIQUEIRA CASTRO - PI5726-A, CARLOS ROBERTO DE SIQUEIRA CASTRO - RJ020283-S

APELADO: PAULO AFONSO OLIVEIRA DE MOURA SOBRINHO
Advogado do(a) APELADO: WILLAMS JOSE DA SILVA GOMES - PI8014-A

RELATOR(A): Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

Trata-se de Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, ajuizada por PAULO AFONSO OLIVEIRA DE MOURA SOBRINHO, ora apelado.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na ação, sob o fundamento de que a parte autora, embora beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida, não obteve atendimento adequado nem informações sobre a rede credenciada quando sua esposa, gestante, necessitava de cuidados médicos, sendo compelido a custear diretamente os procedimentos necessários. Reconheceu-se, ainda, que a ré não comprovou a efetiva disponibilização da rede conveniada e descumpriu decisão liminar que determinava a apresentação dessa lista. Por conseguinte, o juízo condenou a requerida ao ressarcimento integral das despesas médicas, confirmou a tutela anteriormente concedida, impôs o pagamento de custas processuais e honorários advocatícios e determinou a continuidade da execução da multa por descumprimento da medida liminar.

Em suas razões recursais, a parte apelante sustenta, em síntese, que houve cumprimento das obrigações contratuais, com a disponibilização da rede credenciada, inclusive indicando a Maternidade Santa Fé como estabelecimento conveniado. Alega que não foi comprovada a inexistência de rede disponível ou recusa de atendimento, não se configurando, portanto, hipótese de reembolso integral. Defende a inexistência de obrigação de custear serviços realizados fora da rede credenciada, salvo em casos de urgência, devidamente comprovados, o que não ocorreu. Aponta, ainda, a inexistência de interesse processual, pois o contrato foi encerrado em 2014, e impugna a imposição de multa e a condenação em custas e honorários, requerendo a reforma integral da sentença.

A parte apelada, devidamente intimada, deixou transcorrer o prazo legal sem apresentar contrarrazões ao recurso.

Foi proferido juízo de admissibilidade recursal, com o recebimento do apelo em ambos os efeitos, nos termos dos artigos 1.012, caput, e 1.013 do Código de Processo Civil.

Autos não encaminhados ao Ministério Público Superior, por não se tratar de hipótese que justifique sua intervenção, nos termos do Provimento Conjunto Nº 163/2026 - PJPI/TJPI/SECPRE (SEI nº 25.0.000006021-9).

É o relatório. 

VOTO

A controvérsia cinge-se à verificação do dever da operadora de plano de saúde de ressarcir integralmente as despesas médicas suportadas pelo consumidor, diante da alegada inexistência de profissionais especializados credenciados aptos ao atendimento da gestante à época dos fatos, bem como à análise da preliminar de ausência de interesse processual suscitada pela apelante.

DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL

Não prospera a preliminar de ausência de interesse processual arguida pela apelante, fundada no argumento de que o plano de saúde se encontrava inativo a partir de 30/04/2014.

Ainda que reconhecida a posterior inativação do contrato, tal circunstância não afasta o interesse de agir do consumidor quanto aos prejuízos suportados durante o período de vigência do plano, sobretudo quando demonstrado que as consultas, exames e procedimentos médicos foram realizados quando o vínculo contratual ainda estava plenamente ativo, nos anos de 2012, 2013 e 2014.

O interesse processual, na hipótese, decorre da necessidade e utilidade do provimento jurisdicional reparatório, voltado à recomposição de danos materiais já consumados. A extinção posterior do contrato não exonera a operadora das obrigações decorrentes de falhas ocorridas durante a execução contratual, sob pena de se esvaziar a própria tutela jurisdicional.

Assim, correta a sentença ao afastar a preliminar, porquanto presentes a necessidade, a utilidade e a adequação da tutela jurisdicional buscada.

DA INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS CREDENCIADOS À ÉPOCA DA GRAVIDEZ – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA

No mérito, não assiste razão à apelante ao sustentar que havia profissionais especializados credenciados aptos ao atendimento obstétrico da dependente do autor.

Embora alegue a existência de rede credenciada suficiente, a operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar tal afirmação, deixando de juntar aos autos qualquer lista de profissionais, clínicas ou hospitais credenciados vigente à época da gravidez, tampouco documentos idôneos que demonstrassem a efetiva disponibilidade de prestadores especializados no período em que o atendimento foi demandado.

A simples afirmação genérica de que existia rede credenciada não se presta a infirmar a conclusão adotada na sentença, especialmente quando ausente a individualização dos profissionais supostamente aptos ao atendimento, com indicação de especialidade, local de atuação e período de credenciamento.

Cumpre ressaltar que não basta à operadora demonstrar a existência formal de rede credenciada em abstrato, sendo imprescindível comprovar que tal rede era efetiva, acessível e tecnicamente apta ao atendimento da demanda específica, sobretudo em se tratando de acompanhamento gestacional, que exige profissionais especializados e atendimento contínuo.

Ao revés, o conjunto probatório revela que o consumidor não conseguiu utilizar a rede indicada, sendo compelido a custear consultas, exames e procedimentos junto a prestadores particulares, inclusive em situações nas quais estabelecimentos apontados como credenciados não aceitaram o plano no momento do atendimento.

Configurada, portanto, a falha na prestação do serviço, correta a conclusão do Juízo de origem quanto à inexistência prática de cobertura assistencial adequada.

DO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – APLICAÇÃO DA RN Nº 259/ANS, DO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98 E DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ 

Reconhecida a falha na prestação do serviço, impõe-se a manutenção da condenação ao reembolso integral das despesas médicas comprovadamente suportadas pelo autor.

A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS estabelece que, não sendo possível o atendimento por profissional integrante da rede assistencial, ou não sendo voluntariamente ofertado prestador capaz de realizar o serviço necessário, deverá a operadora assegurar o atendimento por profissional não credenciado, arcando com os custos correspondentes.

Tal diretriz regulamentar encontra respaldo no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, segundo o qual é devido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados da operadora.

No caso concreto, não se está diante de mera opção do consumidor por atendimento particular, mas de situação em que o tratamento prescrito não foi disponibilizado pelo plano de saúde, na forma e no tempo adequados, obrigando o beneficiário a recorrer a profissionais de sua livre escolha para assegurar o acompanhamento gestacional.

Nessas hipóteses, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o reembolso deve ser integral, afastando-se limitações contratuais. Nesse sentido:

“O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.” (STJ, AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022).

Com efeito, havendo profissionais credenciados ao plano de saúde, devidamente habilitados para a execução das técnicas prescritas pelo médico assistente, eventual opção do paciente por clínica ou profissional não credenciado atrai a incidência dos limites de reembolso previstos contratualmente, observados o procedimento realizado e a inexistência de limitação quanto ao número de sessões.

Todavia, essa não é a hipótese dos autos. No caso concreto, a operadora não produziu qualquer prova apta a demonstrar a existência, à época dos fatos, de profissionais credenciados com qualificação técnica suficiente para prestar o tratamento necessário ao apelante, ônus que lhe incumbia. Ausente tal comprovação, resta caracterizada a falha na prestação do serviço, razão pela qual impõe-se a restituição integral das despesas comprovadamente suportadas pelo consumidor, nos exatos termos reconhecidos na sentença.

Além disso, o autor comprovou documentalmente os gastos efetuados, mediante recibos e notas fiscais idôneas, devidamente individualizadas, não tendo a apelante produzido prova capaz de infirmar tais documentos (ID. 26897175, p.32 a 35, p. 124 a 126 e p. 134 a 136).

Diante desse cenário, correta a sentença ao reconhecer o direito ao reembolso integral das despesas médicas suportadas, em razão da inexistência de atendimento adequado na rede credenciada à época dos fatos.

DA MANUTENÇÃO DA MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA TUTELA LIMINAR (ASTREINTES)

Não assiste razão à apelante ao sustentar a impropriedade da manutenção da multa cominatória fixada em razão do descumprimento da tutela de urgência deferida no curso da demanda.

A multa prevista no art. 537 do Código de Processo Civil possui natureza eminentemente coercitiva, destinando-se a compelir o devedor ao efetivo cumprimento da ordem judicial, não se confundindo com indenização por perdas e danos. Sua finalidade é assegurar a efetividade da tutela jurisdicional, sobretudo em demandas que envolvem direito fundamental à saúde, nas quais a pronta observância da determinação judicial revela-se imprescindível.

No caso concreto, restou evidenciado que a operadora não cumpriu integralmente a decisão liminar, que determinava a disponibilização efetiva da rede credenciada apta ao atendimento da beneficiária. A simples alegação de existência genérica de rede credenciada, desacompanhada da apresentação de lista clara, atualizada e compatível com a especialidade demandada, não se presta a caracterizar o cumprimento da ordem judicial, tampouco afasta a incidência das astreintes fixadas.

Cumpre ressaltar que o cumprimento da tutela de urgência não se satisfaz com comportamento meramente formal ou incompleto, exigindo-se da parte obrigada a adoção de providências concretas e eficazes aptas a viabilizar, na prática, o direito reconhecido provisoriamente. No caso, a operadora deixou de demonstrar que, à época dos fatos, havia prestadores credenciados aptos ao atendimento obstétrico, bem como não comprovou ter fornecido ao consumidor informações suficientes para utilização da rede.

Ademais, eventual discussão acerca da proporcionalidade ou razoabilidade do valor da multa não foi acompanhada de demonstração concreta de excesso, limitando-se a apelante a impugnação genérica, o que não autoriza a sua exclusão. Nos termos do §1º do art. 537 do CPC, a revisão das astreintes exige demonstração de excesso ou insuficiência, o que não se verifica na hipótese.

Destaca-se, ainda, que a posterior confirmação da tutela na sentença legitima a manutenção da multa pelo período de descumprimento, não havendo falar em sua exclusão automática. A conversão da execução provisória em definitiva, após o trânsito em julgado, encontra respaldo expresso no art. 537, §3º, do CPC, como corretamente determinado pelo Juízo de origem.

Dessa forma, ausente comprovação de cumprimento tempestivo da ordem judicial ou de excesso no valor arbitrado, impõe-se a manutenção da multa por descumprimento da tutela liminar, tal como fixada na sentença.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO da Apelação Cível e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

            Deixo de majorar as verbas sucumbenciais, em conformidade com o Tema 1.059 do STJ.

Intimem-se as partes.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

É como voto.

Teresina/PI, data da assinatura digital.

Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

Relator