AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0761518-35.2024.8.18.0000
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
AGRAVADO: JOSE DEUMAR SILVA MACIEL
Advogado(s) do reclamado: JOSE AIRTON DIAS DE ABREU
RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde (Humana Assistência Médica Ltda) contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer que deferiu tutela de urgência, determinando a autorização, no prazo de 72 horas, de tratamento domiciliar (home care) à paciente Maria do Socorro Pedreira Jericó Maciel, conforme prescrição médica. O serviço inclui fornecimento de profissionais habilitados, cama hospitalar, medicamentos, dieta e materiais para curativos. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual para o tratamento, ausência de previsão no rol da ANS e alegado desequilíbrio contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, especialmente diante da gravidade do quadro clínico da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 469 do STJ, sendo nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo limitar o tratamento prescrito por profissional habilitado quando indispensável à saúde do paciente.

3. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento prescrito, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial.

4. Restou comprovada a indicação médica para home care, diante de quadro clínico irreversível, com demência frontotemporal grave, disfagia progressiva, espasticidade e risco de broncoaspiração, evidenciando a probabilidade do direito invocado.

5. Está configurado o perigo de dano, uma vez que a ausência de suporte domiciliar adequado pode acarretar riscos severos à saúde e à dignidade da paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que exclui a cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente como necessário à saúde ou à vida do beneficiário.

2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado para negar cobertura a tratamento essencial indicado por profissional habilitado.

3. Estão presentes os requisitos da tutela de urgência quando há prescrição médica fundamentada e risco de agravamento irreversível da saúde do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e art. 196; CDC, arts. 6º, I e V, 47 e 51, IV e §1º, I; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 25.02.2019, DJe 27.02.2019.
STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.10.2018, DJe 30.10.2018.
TJPI, Apelação Cível n. 2016.0001.005990-7, 4ª Câmara de Direito Público, Rel. Des. Fernando Lopes e Silva Neto, j. 13.09.2017.

ACÓRDÃO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, em face de JOSÉ DEUMAR SILVA MACIEL, ora agravado.

A decisão recorrida deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a empresa ré autorizasse, no prazo de 72 horas, o tratamento da paciente Maria do Socorro Pedreira Jericó Maciel, em regime de Home Care, conforme prescrição médica, com fornecimento de profissionais habilitados, cama hospitalar, dieta, medicamentos e material de curativo.

Em suas razões recursais, a parte agravante alega, em síntese, que não há probabilidade do direito alegado, pois o tratamento solicitado não está incluído no rol da ANS e sua cobertura integral causaria desequilíbrio contratual, sendo abusiva a imposição do custeio integral do Home Care. Sustenta ainda que o contrato firmado não obriga a cobertura fora de estabelecimentos de saúde e que o pedido gera ônus excessivo, requerendo o efeito suspensivo e a exclusão da obrigação de custear o tratamento domiciliar, além de insumos e visitas médicas no domicílio.

Nas contrarrazões, a parte agravada alega, em síntese, que a decisão agravada deve ser mantida, pois a negativa de cobertura representa afronta à dignidade humana, ao direito à saúde e configura cláusula abusiva, especialmente diante do quadro clínico irreversível da paciente, que exige cuidados contínuos e especializados. Argumenta que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer todos os recursos e insumos necessários para o tratamento, inclusive como se a paciente estivesse internada em hospital, ressaltando ainda que a prestação do serviço de Home Care tem sido inadequada, com faltas e conflitos entre os profissionais designados.

O Ministério Público Superior (ID 21564333) requereu a adoção do procedimento previsto no art. 1.021, §2º, do CPC, quanto à submissão do recurso ao respectivo órgão colegiado, e, decidido o agravo interno, o retorno dos autos para manifestação quanto ao recurso principal (agravo de instrumento).

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos à 1ª Câmara de Direito Público do TJPI, para inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934 do CPC.

Cumpra-se, imediatamente.

VOTO DO RELATOR

VOTO

I – Da admissibilidade do Agravo de Instrumento

Preenchidos os requisitos, conheço do recurso.

Sem preliminares, passo ao mérito.

II – Do Mérito

A controvérsia posta cinge-se à suposta ausência de cobertura para o fornecimento integral do serviço de home care à parte agravada, uma vez que a agravante sustenta que referido serviço não integra o rol de procedimentos da ANS, o que, a seu ver, acarretaria desequilíbrio contratual.

Da análise dos documentos informativos que instruem os autos principais, nota-se que o pedido foi formulado com base em prescrição de profissional habilitado, descrevendo situação de extrema vulnerabilidade da paciente, portadora de demência frontotemporal grave, disfagia progressiva, espasticidade e risco de broncoaspiração, sendo indicada a internação domiciliar com suporte multiprofissional.

Ademais, restou demonstrado que o consumidor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde HUMANA, ora agravada, encontrando-se adimplente e em situação regular quanto ao pagamento de suas mensalidades.

Assim, em juízo preliminar, mostra-se evidenciada a necessidade de tratamento em regime de home care em favor da requerente, conforme expressamente prescrito pelos médicos assistentes.

No tocante à negativa de cobertura sob o argumento de inexistência do procedimento no rol da ANS, impõe-se registrar que os contratos de assistência à saúde celebrados com operadoras de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça. 

Essa quaestio juris, no entanto, não é controvertida, até porque se trata de matéria reiteradamente debatida pela jurisprudência pátria, incluindo-se aí este Tribunal e as Cortes Superiores de Justiça, como se pode inferir dos seguintes arestos, dentre vários outros que poderiam vir à colação, in verbis:

PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACESSO À SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO – PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/PI – RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência pátria assentou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado. Precedentes do STJ.

2. Sentença mantida, à unanimidade.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1 e 2. Omissis

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

4 e 5. Omissis

(Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Omissis.

2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017)

3. Omissis

(Superior Tribunal de Justiça, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018)

APELAÇÃO CÍVEL. IPMT/PLANTE. CIRURGIA DE OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I e PROGNATISMO/RETROGNATISMO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS LEGAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1 e 2. Omissis 

3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo Plano de Saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano.

4. A negativa do apelante em custear o material recomendado pelo médico cirurgião, fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde, configura ato ilícito passível de reparação moral, diante da situação dolorosa, aflitiva e constrangedora que vivenciou a apelada que, na época do fato, encontrava-se em situação de emergência.

5 e 6 – Omissis 

(Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, Apelação cível n. 2016.0001.005990-7, 4ª Câmara de Direito Público, Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, julgada em 13/09/17)

Assim, o plano de saúde agravante deverá prover os meios necessários para ao tratamento efetivo do segurado, arcando com os custos do tratamento de forma a possibilitar melhor qualidade de vida ao paciente, fazendo valer seu direito constitucional à saúde.

Outrossim, além de evidenciada a probabilidade do direito invocado em favor do curatelado, resta igualmente configurado o periculum in mora, notadamente diante de seu quadro clínico irreversível. Mostra-se, pois, patente o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação no caso concreto.

Por derradeiro, o Ministério Público Superior opinou pelo desprovimento do recurso, ao fundamento de que se encontram preenchidos os requisitos legais autorizadores da concessão da tutela de urgência no caso em exame.

Com esses fundamentos, conheço o presente agravo de instrumento para negar-lhe provimento, mantendo integralmente a decisão hostilizada.

É o voto.

DECISÃO

  Acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): DIOCLECIO SOUSA DA SILVA, HILO DE ALMEIDA SOUSA e MARIO BASILIO DE MELO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ROSANGELA DE FATIMA LOUREIRO MENDES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 6 de março de 2026.

Teresina, 10/03/2026