DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADA COM DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA. NECESSIDADE DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA ANS. IMPRESCINDIBILIDADE CLÍNICA. NEGATIVA ABUSIVA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba, que deferiu tutela provisória de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora autorizasse ou custeasse acompanhamento terapêutico em sala de aula, conforme recomendação médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a ausência de previsão do procedimento no rol da ANS afasta a obrigação de cobertura; (ii) estabelecer se o acompanhamento terapêutico possui natureza meramente pedagógica ou se constitui tratamento de saúde; (iii) determinar se o princípio da contratualidade autoriza a exclusão da cobertura diante da negativa da operadora; e (iv) avaliar se o risco econômico alegado pela operadora pode justificar a recusa de custeio. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ reconhece que, havendo cobertura para a doença, o plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de afronta ao art. 51, §1º, II, do CDC (REsp 1.733.013/SP). 4. O rol da ANS, embora taxativo em regra, admite exceções quando presentes a imprescindibilidade clínica, a ausência de substituto eficaz e a recomendação médica fundamentada, requisitos preenchidos no caso concreto. 5. O laudo médico demonstra que o acompanhamento terapêutico é medida de saúde essencial à criança, pois evita complicações decorrentes da fraqueza muscular e favorece seu desenvolvimento global, não se restringindo a atividade pedagógica. 6. O contrato de plano de saúde submete-se ao CDC, sendo nulas as cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais do consumidor, de modo que o princípio da contratualidade não legitima a negativa de cobertura. 7. O argumento de inviabilidade econômica não prevalece sobre o direito fundamental à saúde, especialmente diante da vulnerabilidade de criança diagnosticada com doença grave. 8. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC – probabilidade do direito e perigo de dano –, impõe-se a manutenção da tutela de urgência. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não pode recusar cobertura a tratamento indicado por médico assistente quando houver cobertura para a doença, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS. 2. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar prescrito para menor com doença grave possui natureza de tratamento de saúde, não se limitando a atividade pedagógica. 3. O princípio da contratualidade não autoriza cláusulas que restrinjam de forma abusiva o direito do consumidor à assistência integral à saúde. 4. O equilíbrio econômico-financeiro da operadora não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde de criança em situação de vulnerabilidade. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0751088-87.2025.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 10/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0751088-87.2025.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: PEDRO SOTERO BACELAR REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO SOTERO BACELAR

AGRAVADO: MANUELLA MENDES DA COSTA

Advogado(s) do reclamado: MANOEL BARROS DA COSTA

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADA COM DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA. NECESSIDADE DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA ANS. IMPRESCINDIBILIDADE CLÍNICA. NEGATIVA ABUSIVA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba, que deferiu tutela provisória de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora autorizasse ou custeasse acompanhamento terapêutico em sala de aula, conforme recomendação médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a ausência de previsão do procedimento no rol da ANS afasta a obrigação de cobertura; (ii) estabelecer se o acompanhamento terapêutico possui natureza meramente pedagógica ou se constitui tratamento de saúde; (iii) determinar se o princípio da contratualidade autoriza a exclusão da cobertura diante da negativa da operadora; e (iv) avaliar se o risco econômico alegado pela operadora pode justificar a recusa de custeio.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ reconhece que, havendo cobertura para a doença, o plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de afronta ao art. 51, §1º, II, do CDC (REsp 1.733.013/SP).

4. O rol da ANS, embora taxativo em regra, admite exceções quando presentes a imprescindibilidade clínica, a ausência de substituto eficaz e a recomendação médica fundamentada, requisitos preenchidos no caso concreto.

5. O laudo médico demonstra que o acompanhamento terapêutico é medida de saúde essencial à criança, pois evita complicações decorrentes da fraqueza muscular e favorece seu desenvolvimento global, não se restringindo a atividade pedagógica.

6. O contrato de plano de saúde submete-se ao CDC, sendo nulas as cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais do consumidor, de modo que o princípio da contratualidade não legitima a negativa de cobertura.

7. O argumento de inviabilidade econômica não prevalece sobre o direito fundamental à saúde, especialmente diante da vulnerabilidade de criança diagnosticada com doença grave.

8. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC – probabilidade do direito e perigo de dano –, impõe-se a manutenção da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde não pode recusar cobertura a tratamento indicado por médico assistente quando houver cobertura para a doença, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS.

2. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar prescrito para menor com doença grave possui natureza de tratamento de saúde, não se limitando a atividade pedagógica.

3. O princípio da contratualidade não autoriza cláusulas que restrinjam de forma abusiva o direito do consumidor à assistência integral à saúde.

4. O equilíbrio econômico-financeiro da operadora não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde de criança em situação de vulnerabilidade.

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0751088-87.2025.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PEDRO SOTERO BACELAR - PE24634

AGRAVADO: MANUELLA MENDES DA COSTA
Advogado do(a) AGRAVADO: MANOEL BARROS DA COSTA - PI8667-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por Manuella Mendes da Costa, representante da menor Aylla Mendes Sousa.

Na origem, a decisão agravada deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a agravante, no prazo de quinze dias, autorizasse ou custeasse o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, conforme recomendação médica.

A agravante sustenta, em síntese: (i) ausência de cobertura contratual para acompanhante terapêutico em sala de aula, por não constar do rol da ANS; (ii) aplicação do princípio da contratualidade, de modo a afastar a obrigação de custear procedimento não previsto no contrato; (iii) natureza pedagógica e educacional do acompanhamento terapêutico, que afastaria sua vinculação à cobertura assistencial em saúde; e (iv) risco de inviabilização econômica do plano de saúde. Requer, assim, a reforma da decisão para indeferir a tutela concedida.

Efeito suspensivo denegado.

A agravada, embora regularmente intimada, não respondeu ao recurso.

 

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto. 

 

VOTO

 

Senhores julgadores, a irresignação não merece prosperar.

A agravada é menor, diagnosticada com distrofia muscular congênita relacionada ao gene LMNA, doença grave que lhe causa fraqueza muscular global e comprometimento da musculatura respiratória, conforme laudos médicos constantes dos autos. O relatório subscrito por especialista em neurologia pediátrica atesta a necessidade de acompanhante terapêutico em sala de aula, de modo a assegurar sua integração às atividades escolares e evitar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento social, pedagógico e cognitivo.

A decisão recorrida, em análise sumária própria da tutela de urgência, reconheceu a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, ressaltando que a ausência do acompanhamento poderia comprometer de forma grave e irreparável a evolução terapêutica da criança. Tal fundamentação mostra-se escorreita e encontra respaldo na jurisprudência consolidada do STJ, no sentido de que, havendo cobertura para a doença, não pode o plano de saúde limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de afronta ao art. 51, §1º, II, do CDC (REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 09/10/2018).

A alegação da agravante de que o rol da ANS não contempla o acompanhante terapêutico não se sustenta. Ainda que o rol possua caráter taxativo em regra, admite-se a cobertura de procedimentos não listados quando comprovada a imprescindibilidade clínica, a inexistência de substituto eficaz e a recomendação médica fundamentada – requisitos plenamente preenchidos no caso em exame, como demonstram os relatórios médicos acostados.

Não procede, ademais, o argumento de que o acompanhamento terapêutico possui natureza meramente pedagógica. O laudo médico é categórico ao apontar a necessidade do acompanhamento como intervenção terapêutica de suporte à saúde, essencial para evitar complicações decorrentes da fraqueza muscular e para garantir o desenvolvimento global da menor. A classificação como pedagógica ou educacional não afasta o seu caráter de tratamento voltado à preservação da saúde e à qualidade de vida da paciente.

Tampouco merece guarida a invocação do princípio da contratualidade. O contrato de plano de saúde é regido pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que restrinjam direitos fundamentais do consumidor de maneira abusiva. A negativa de custeio coloca a agravada em desvantagem exagerada, tornando impraticável o próprio objeto do contrato – que é assegurar a assistência integral à saúde.

Por fim, o argumento de que a cobertura comprometeria a viabilidade econômica da operadora não encontra respaldo jurídico. O equilíbrio atuarial não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde, especialmente quando se trata de criança em situação de vulnerabilidade.

Diante desse quadro, conclui-se que a decisão agravada deve ser integralmente mantida, pois demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC – probabilidade do direito e perigo de dano – e evidenciada a abusividade da negativa da operadora.

Ante o exposto, nego provimento ao agravo de instrumento, mantendo, por seus próprios fundamentos, a decisão que determinou à agravante o custeio do acompanhamento terapêutico em sala de aula, como prescrito por profissional habilitado.

É como voto.

 

Teresina, 08/02/2026