DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. INCLUSÃO DE MÉTODO PEDIASUIT. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por menor com Síndrome de Down, representado por sua genitora, deferiu tutela de urgência para compelir a operadora a custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista. A determinação incluiu sessões periódicas de fisioterapia neurofuncional e motora, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia ABA e método Pediasuit, ainda que fora da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar a legalidade da decisão judicial que impôs à operadora de plano de saúde a obrigação de custear tratamento multidisciplinar, incluindo o método Pediasuit, não previsto no rol de procedimentos da ANS, com base em prescrição médica individualizada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A prescrição médica individualizada e fundamentada por profissional habilitado que acompanha a criança deve prevalecer diante da taxatividade mitigada do rol da ANS, conforme entendimento consolidado do STJ e disposições da Lei nº 14.454/2022. 4. O método Pediasuit, embora não listado no rol da ANS, possui registro na ANVISA, é respaldado por entidades técnicas competentes como o CFM e o COFFITO, e não se enquadra como experimental ou ilícito. 5. A negativa de cobertura, em hipóteses como a presente, revela-se abusiva, sobretudo em se tratando de criança com deficiência em fase de desenvolvimento, com risco real de dano irreversível à sua neuroplasticidade e funcionalidade. 6. Os argumentos de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e de periculum in mora reverso não se sobrepõem ao direito fundamental à saúde e à vida digna da criança em situação de vulnerabilidade. 7. A decisão agravada encontra-se amparada no fumus boni iuris e no periculum in mora, devendo ser mantida para garantir o tratamento adequado e oportuno ao menor. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista, ainda que não previsto no rol da ANS, quando presentes os requisitos da taxatividade mitigada. 2. O método Pediasuit, quando devidamente prescrito e respaldado por evidência técnica e registro na ANVISA, não pode ser considerado experimental ou indevido. 3. O direito à saúde da criança com deficiência prevalece sobre cláusulas restritivas de cobertura contratual em situações de urgência e necessidade terapêutica comprovada. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0751112-18.2025.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 10/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0751112-18.2025.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: PEDRO SOTERO BACELAR REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PEDRO SOTERO BACELAR

AGRAVADO: L. A. C. C.

Advogado(s) do reclamado: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. INCLUSÃO DE MÉTODO PEDIASUIT. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por menor com Síndrome de Down, representado por sua genitora, deferiu tutela de urgência para compelir a operadora a custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista. A determinação incluiu sessões periódicas de fisioterapia neurofuncional e motora, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia ABA e método Pediasuit, ainda que fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar a legalidade da decisão judicial que impôs à operadora de plano de saúde a obrigação de custear tratamento multidisciplinar, incluindo o método Pediasuit, não previsto no rol de procedimentos da ANS, com base em prescrição médica individualizada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A prescrição médica individualizada e fundamentada por profissional habilitado que acompanha a criança deve prevalecer diante da taxatividade mitigada do rol da ANS, conforme entendimento consolidado do STJ e disposições da Lei nº 14.454/2022.

4. O método Pediasuit, embora não listado no rol da ANS, possui registro na ANVISA, é respaldado por entidades técnicas competentes como o CFM e o COFFITO, e não se enquadra como experimental ou ilícito.

5. A negativa de cobertura, em hipóteses como a presente, revela-se abusiva, sobretudo em se tratando de criança com deficiência em fase de desenvolvimento, com risco real de dano irreversível à sua neuroplasticidade e funcionalidade.

6. Os argumentos de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e de periculum in mora reverso não se sobrepõem ao direito fundamental à saúde e à vida digna da criança em situação de vulnerabilidade.

7. A decisão agravada encontra-se amparada no fumus boni iuris e no periculum in mora, devendo ser mantida para garantir o tratamento adequado e oportuno ao menor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista, ainda que não previsto no rol da ANS, quando presentes os requisitos da taxatividade mitigada.

2. O método Pediasuit, quando devidamente prescrito e respaldado por evidência técnica e registro na ANVISA, não pode ser considerado experimental ou indevido.

3. O direito à saúde da criança com deficiência prevalece sobre cláusulas restritivas de cobertura contratual em situações de urgência e necessidade terapêutica comprovada.

 

 

RELATÓRIO

 

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED TERESINA – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, proposta por LEVI APARECIDO COSTA CARVALHO, menor impúbere representado por sua genitora AMANDA BELIZA COSTA E SILVA.

A decisão agravada deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse, no prazo de 48 horas, a realização do tratamento multidisciplinar prescrito, consistente em sessões periódicas de fisioterapia neurofuncional e motora, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia ABA e treinamento locomotor, inclusive pelo método Pediasuit, custeado pela rede credenciada e, em caso de inexistência, por clínicas indicadas pelo autor.

Inconformada, a agravante alega, em síntese: (i) ausência de obrigação contratual para cobertura do método Pediasuit; (ii) inexistência de previsão no rol da ANS para o referido tratamento; (iii) risco de inviabilização econômica do plano; (iv) possibilidade de dano reverso caso se mantenha a liminar.

Pedido de efeito suspensivo denegado.

Contrarrazões apresentadas pela parte agravada pugnaram pela manutenção da decisão, destacando o caráter abusivo da negativa, a prescrição médica fundamentada e a urgência do tratamento, especialmente à luz do diagnóstico de Síndrome de Down (CID 10 Q90.0).

 

É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.   

 

VOTO

 

Senhores julgadores, a controvérsia cinge-se à legalidade da determinação judicial de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista, que inclui método Pediasuit, mesmo sem expressa previsão no rol da ANS.

A decisão agravada encontra-se devidamente fundamentada, com base em prescrição médica individualizada, emitida por profissional que acompanha o agravado, criança de apenas um ano, diagnosticada com Síndrome de Down – condição que demanda, segundo o laudo médico acostado aos autos, intervenção precoce, intensiva e contínua para garantir o pleno desenvolvimento neuropsicomotor.

É entendimento consolidado do STJ, especialmente após a vigência da Lei nº 14.454/2022, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo mitigado, admitindo-se exceções quando houver (i) recomendação expressa de profissional habilitado; (ii) inexistência de tratamento substitutivo eficaz incorporado ao rol; e (iii) comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou respaldo técnico de órgão competente.

Tais requisitos estão presentes no caso em apreço. Há expressa indicação médica, devidamente motivada e compatível com o quadro clínico da criança, apontando a necessidade da abordagem terapêutica intensiva. O laudo apresentado demonstra que os métodos convencionais não substituem, com a mesma eficácia, o protocolo indicado.

Refuta-se, portanto, o argumento da agravante quanto à “natureza experimental” do método Pediasuit. Consta dos autos que o uso de vestes terapêuticas (órteses) ocorre exclusivamente durante as sessões, não se tratando de fornecimento domiciliar ou de insumo autônomo. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) reconhece e registra os dispositivos utilizados, não havendo fundamento para classificar o procedimento como experimental ou ilícito.

Além disso, tanto o Conselho Federal de Medicina (CFM) quanto o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) admitem a prática, desde que haja prescrição médica e avaliação individualizada, afastando o argumento de ausência de respaldo técnico-científico.

No tocante ao risco de “desequilíbrio contratual” e “periculum in mora reverso”, igualmente não assiste razão à agravante. O perigo de dano, neste caso, reside no agravado, criança com deficiência, que corre risco de perda de janelas críticas de neuroplasticidade cerebral, com prejuízos irreversíveis à autonomia, cognição e integração social.

A operadora de saúde, por outro lado, possui estrutura financeira compatível com os custos do tratamento, e, caso obtenha êxito no mérito da demanda, poderá pleitear ressarcimento futuro. Ressalte-se que o valor econômico não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde de criança em situação de vulnerabilidade.

Portanto, presente o fumus boni iuris e o periculum in mora, resta legítima e necessária a manutenção da medida antecipatória deferida pelo juízo de origem.

Ante o exposto, voto pelo não provimento do agravo de instrumento, mantendo-se incólume a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

É como voto.

 

Teresina, 09/02/2026