EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR IMPÚBERE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NÍVEL 3 DE SUPORTE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA BRANCA DE COBERTURA. CUSTEIO EM REDE PARTICULAR. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. RN ANS Nº 541/2022. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À PROTEÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar intensivo, pelo método ABA, em favor de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Nível 3 de suporte, inclusive em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador apto na rede conveniada. II. Questão em discussão Discute-se a legalidade da decisão que impôs à operadora de plano de saúde o custeio integral de tratamento especializado fora da rede credenciada, à vista da alegada ausência de previsão no Rol da ANS e da natureza de autogestão do plano. III. Razões de decidir A disponibilização de prestador inapto ou insuficiente equivale à negativa de cobertura, caracterizando a denominada “negativa branca”. A prescrição médica fundamentada goza de presunção de legitimidade, prevalecendo sobre limitações administrativas impostas pela operadora. O Rol de Procedimentos da ANS constitui referência mínima, conforme a Lei nº 14.454/2022, sendo devida a cobertura de tratamentos eficazes e clinicamente indicados. A RN ANS nº 541/2022 afastou a limitação do número de sessões terapêuticas para pacientes com TEA. Ainda que se trate de plano de autogestão, incidem os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção integral da criança e da pessoa com deficiência. A inexistência de prestador habilitado na rede credenciada legitima o custeio do tratamento na rede particular. É razoável a exigência de apresentação periódica de relatório médico para fins de acompanhamento terapêutico e organização do reembolso. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar especializado, inclusive fora da rede credenciada. Tese: É abusiva a negativa, ainda que tácita, de cobertura de tratamento multidisciplinar intensivo prescrito a criança com TEA, sendo legítimo o custeio em rede particular quando inexistente prestador habilitado na rede conveniada, independentemente de previsão expressa no Rol da ANS. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0757154-83.2025.8.18.0000 - Relator: OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 24/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0757154-83.2025.8.18.0000

AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s) do reclamante: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

AGRAVADO: I. R. B. D. A., RENNEY CINTHIA COSTA BARROS LIMA

Advogado(s) do reclamado: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

 

EMENTA

 

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR IMPÚBERE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NÍVEL 3 DE SUPORTE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA BRANCA DE COBERTURA. CUSTEIO EM REDE PARTICULAR. POSSIBILIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. RN ANS Nº 541/2022. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À PROTEÇÃO INTEGRAL DA CRIANÇA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar intensivo, pelo método ABA, em favor de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Nível 3 de suporte, inclusive em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador apto na rede conveniada.

II. Questão em discussão
Discute-se a legalidade da decisão que impôs à operadora de plano de saúde o custeio integral de tratamento especializado fora da rede credenciada, à vista da alegada ausência de previsão no Rol da ANS e da natureza de autogestão do plano.

III. Razões de decidir

1. A disponibilização de prestador inapto ou insuficiente equivale à negativa de cobertura, caracterizando a denominada “negativa branca”.
   
   

2. A prescrição médica fundamentada goza de presunção de legitimidade, prevalecendo sobre limitações administrativas impostas pela operadora.
   
   

3. O Rol de Procedimentos da ANS constitui referência mínima, conforme a Lei nº 14.454/2022, sendo devida a cobertura de tratamentos eficazes e clinicamente indicados.
   
   

4. A RN ANS nº 541/2022 afastou a limitação do número de sessões terapêuticas para pacientes com TEA.
   
   

5. Ainda que se trate de plano de autogestão, incidem os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção integral da criança e da pessoa com deficiência.
   
   

6. A inexistência de prestador habilitado na rede credenciada legitima o custeio do tratamento na rede particular.
   
   

7. É razoável a exigência de apresentação periódica de relatório médico para fins de acompanhamento terapêutico e organização do reembolso.
   
   

 

IV. Dispositivo e tese
Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar especializado, inclusive fora da rede credenciada.
Tese: É abusiva a negativa, ainda que tácita, de cobertura de tratamento multidisciplinar intensivo prescrito a criança com TEA, sendo legítimo o custeio em rede particular quando inexistente prestador habilitado na rede conveniada, independentemente de previsão expressa no Rol da ANS.

 

RELATÓRIO

 

I. RELATÓRIO

Cuida-se de Agravo de Instrumento, manejado pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, contra decisão interlocutória emanada pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta em face da ora agravante, que deferiu o pedido de tutela de urgência, para compelir a operadora de saúde a autorizar e custear integralmente tratamento multidisciplinar especializado prescrito em favor da parte autora, I. R. B. D. A., menor impúbere e beneficiária do plano de saúde por ela administrado.

Conforme consta dos autos, a infante agravada foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, em Nível 3 de suporte (CID F84.0), patologia de elevada complexidade, que impõe, segundo parecer técnico da médica neuropediatra responsável, a implementação urgente de tratamento intensivo, contínuo e multidisciplinar, com base no método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), mediante plano terapêutico individualizado (PTI). A prescrição contempla, dentre outras intervenções, aplicador ABA de 30 a 40 horas semanais, supervisão especializada, treinamento parental, e diversas terapias específicas – psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, fisioterapia e psicomotricidade – todas em frequência semanal e sob abordagem ABA.

A família da agravada, segundo narrativa da exordial e reiterado no parecer ministerial, tentou, inicialmente, obter a efetivação do tratamento pela rede credenciada da operadora de saúde, sem sucesso. A clínica indicada revelou-se inidônea ao fim proposto, notadamente por não contar com profissionais capacitados nos métodos prescritos, além de oferecer sessões em quantidade, duração e horários incompatíveis com a recomendação médica e com a rotina da menor. Essa conduta, caracterizada como “negativa branca” ou recusa tácita de cobertura, forçou os representantes legais da criança a recorrerem à rede particular, com os respectivos encargos financeiros.

Diante da situação narrada, o juízo singular acolheu o pedido liminar e determinou o custeio integral do tratamento especializado, ainda que em estabelecimento não credenciado.

Irresignada, a CASSI interpôs o presente agravo de instrumento, alegando, em suma, (i) ausência de obrigatoriedade de cobertura de terapias não previstas no Rol da ANS; (ii) impossibilidade de custeio fora de rede; e, subsidiariamente, (iii) requerendo a apresentação periódica de relatórios clínicos, a fim de acompanhar a evolução do tratamento.

Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, ressaltando a conduta abusiva da operadora de saúde e a premente necessidade do tratamento prescrito à criança, diante da sua condição de saúde e vulnerabilidade acentuada.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Des. Olímpio José Passos Galvão

 

Relator

 

 

 

VOTO

II. FUNDAMENTAÇÃO

II. 1. Requisitos de Admissibilidade

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso.

II. 2. Do Mérito Recursal

A controvérsia devolvida à apreciação deste Colegiado centra-se na legalidade da decisão que determinou à operadora de saúde agravante o custeio integral do tratamento multidisciplinar intensivo de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Nível 3 de suporte, em clínica não pertencente à rede conveniada.

Não se trata aqui de mera divergência interpretativa sobre cláusulas contratuais, mas da tutela do direito fundamental à saúde, à dignidade da pessoa humana e ao desenvolvimento de uma criança em condição de especial vulnerabilidade neuropsicológica.

A negativa da operadora agravante, ainda que disfarçada sob o manto da formalidade contratual, revela-se, em verdade, abusiva e inadmissível à luz do ordenamento jurídico pátrio. Ao ser instada a indicar profissional ou estabelecimento apto a realizar as terapias com os métodos prescritos, a operadora limitou-se a sugerir clínica inapta e insuficiente, tanto em termos técnicos como logísticos. Essa omissão configura inequívoca recusa de cobertura, pois a disponibilização de serviço inadequado equivale à inexistência do serviço propriamente dito.

Ressalte-se que o diagnóstico de TEA Nível 3 de suporte impõe intervenção terapêutica precoce, intensiva e continuada, conforme atestado por profissional habilitado e fundamentado em diretrizes clínicas internacionais. A interrupção ou retardamento da terapêutica acarreta prejuízos neurológicos e cognitivos de difícil ou impossível reversão, justificando a adoção de medida judicial liminar para garantir a efetividade do tratamento.

No tocante à cobertura por operadora de plano de saúde, importa destacar que o entendimento jurisprudencial consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça é de que a prescrição médica detém presunção de legitimidade e prevalência sobre critérios administrativos ou econômicos impostos unilateralmente pela operadora. Destaco os julgados:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Ausente o prequestionamento dos arts. 104, 138, 166, 422 e 436 do Código Civil.2. Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método terapêutico a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento.Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022.3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS.4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia.5. Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar e sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS.6. Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol.7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.933.015/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023).Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no REsp: 1956863 SP 2021/0273624-7, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 13/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO . ABUSIVIDADE. RECONHECIMENTO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É assente a jurisprudência desta Corte, no sentido de que é abusiva a cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada. 2 . Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamento s invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2117195 PB 2023/0417526-1, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 22/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/04/2024)

Assim, com efeito, a Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que o Rol da ANS constitui referência mínima, e não exaustiva, sendo devida a cobertura de tratamentos não elencados, desde que exista eficácia comprovada e prescrição médica fundamentada.

Também é relevante mencionar que a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS aboliu as limitações quantitativas de sessões em terapias essenciais ao desenvolvimento de pacientes com TEA, reafirmando a necessidade de respeito à autonomia profissional do médico assistente.

Não prospera, portanto, o argumento da agravante quanto à ausência de previsão contratual ou no Rol da ANS, tampouco sua alegação de impossibilidade de arcar com tratamentos extra rede, quando comprovada a inexistência de prestador habilitado na rede conveniada.

Ainda que o plano seja regido por autogestão, e, em tese, não submetido ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), subsistem como limites intransponíveis à atuação da operadora os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), e, sobretudo, os preceitos constitucionais de proteção integral da criança e do deficiente (art. 227 da CF, art. 1º da Lei nº 12.764/2012, art. 24 do Decreto nº 6.949/2009 – Convenção da ONU sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência).

À vista disso, correta a sentença que determinou o custeio integral do tratamento na rede privada, diante da inaptidão da rede credenciada para atender às especificidades do caso.

No que se refere ao pedido subsidiário da agravante, revela-se razoável, sob o prisma da transparência e do acompanhamento da evolução terapêutica, que a parte agravada apresente, anualmente, relatório médico atualizado, bem como comprovantes de pagamento, para fins de organização e processamento dos reembolsos, sem que isso implique qualquer ônus indevido à família.

III. DECISÃO

Ante o exposto, e em perfeita consonância com o parecer ministerial, voto pelo CONHECIMENTO e TOTAL DESPROVIMENTO do Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a decisão interlocutória de primeiro grau, que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Todavia, determino que a parte agravada apresente, anualmente, laudo médico atualizado e documentos comprobatórios dos pagamentos realizados, com vistas ao adequado reembolso, nos limites da obrigação fixada na origem.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

É como voto.

 

 

Teresina, 24/02/2026