poder judiciário 
tribunal de justiça do estado do piauí
 GABINETE DO Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

PROCESSO Nº: 0829527-85.2022.8.18.0140
CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198)
ASSUNTO(S): [Serviços Hospitalares, Irregularidade no atendimento]
APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
APELADO: MARIA INGRIDI DA SILVA LEITE

DECISÃO TERMINATIVA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ALEGADA DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

Cuida-se de recurso de apelação interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido liminar “inaudita altera pars” proposta em face de MARIA INGRIDI DA SILVA LEITE, ora apelada.

Na sentença, o juízo de primeira instância acolheu a tese de que a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico, mesmo diante de situação de urgência, configura conduta abusiva. Fundamentou-se nos artigos 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/98, bem como na Súmula 597 do STJ. Ao final, julgou procedente o pedido, nos termos do art. 487, I, do CPC, condenando a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC. (ID.17103682)

Ratificada a liminar em sentença.

Em suas razões de apelação, a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA sustenta, em síntese, que o procedimento requisitado não se enquadra nas hipóteses legais de urgência ou emergência, tratando-se de cirurgia eletiva relacionada a doença preexistente declarada no momento da contratação. Argumenta que a recusa se deu em conformidade com o contrato e com o art. 11 da Lei 9.656/98, não havendo ato ilícito ou abusividade na negativa.

Requer a reforma integral da sentença, com o reconhecimento da validade do período de carência e a exclusão da multa por descumprimento de liminar, bem como a inversão do ônus sucumbencial.(ID.17103690)

Em contrarrazões, MARIA INGRIDI DA SILVA LEITE pugna pela manutenção integral da sentença, defendendo a urgência do tratamento prescrito, conforme documentação médica, e a abusividade da recusa de cobertura. Fundamenta-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor e na Súmula 597 do STJ, reiterando que, diante da urgência, aplica-se o prazo de carência de 24 horas, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98. Requer o improvimento do recurso. (ID.17103701)

Participação do Ministério Público desnecessária diante da recomendação contida no Ofício-Circular nº 174/2021.

É o quanto basta relatar. Decido.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, nos termos do art. 1.012 do Código de Processo Civil, recebo a presente apelação e determino o prosseguimento do feito.

Inicialmente, ressalto que o artigo 932, incisos III, IV e V, do Código de Processo Civil, possibilita ao relator, em juízo monocrático, deixar de conhecer ou julgar recurso submetido à sua apreciação, nas seguintes hipóteses:

“Art. 932. Incumbe ao relator:

III - não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida;

IV - negar provimento a recurso que for contrário a:

a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal;

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;

V - depois de facultada a apresentação de contrarrazões, dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária a:

a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal;

b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos;

c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência.”

No caso em análise, observa-se que a sentença está em consonância com a legislação federal e com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça nas Súmulas 597 e 609.

Súmula 597:A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Súmula 609: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

A controvérsia recursal restringe-se a definir se o plano de saúde poderia recusar a cobertura do procedimento cirúrgico de artroscopia da ATM, sob alegação de doença preexistente e carência contratual, em contexto reconhecido como de urgência médica.

De início, observa-se que o art. 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998 impõe aos planos privados de assistência à saúde a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência e urgência. Considera-se emergência a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e urgência aquela decorrente de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde Humana (ID.29317512) e que o laudo clínico emitido pelo cirurgião, ID.29317514 atestou quadro de espaços articulares reduzidos, luxação dos discos articulares, alteração degenerativa do condilo mandilbular do lado direito, alterações em forma indicando reabsorção óssea das cavidades articulares, sinais de derrame articular, sinais de derrame articular, características de processo crônico degenerativo, além de instabilidade e alteração inflamatória com sinais de sinovite, recomendando cirurgia urgente de artroscopia da ATM.

O art. 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998, impõe aos planos privados de assistência à saúde a obrigatoriedade de cobertura para casos de urgência e emergência, e o art. 12, inciso V, alínea “c”, fixa o prazo máximo de carência de 24 horas para tais hipóteses.

A alegação de doença preexistente igualmente não procede.

De acordo com o art. 11, parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998, a operadora deve comprovar que o consumidor agiu de má-fé ou foi submetido a exame médico prévio, o que não se verifica nos autos.

A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Assim, a negativa fundamentada em mera declaração de saúde é incompatível com o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e com a função social do contrato (art. 421 do Código Civil), além de afrontar , os arts. 6º, incisos I e VI, e 51, IV e §1º, do Código de Defesa do Consumidor, que vedam cláusulas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor, e fere o direito fundamental à saúde (art. 196 da Constituição Federal) e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF).

Com relação ao pedido da parte apelante de extinção de eventual multa astreintes, ressalte-se que a sentença determinou a liberação do valor da multa em favor da parte requerida, considerando o cumprimento da liminar.

Ante o exposto, conheço do presente recurso e nego-lhe provimento, mantendo integralmente a sentença proferida, por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para R$2.200,00 (dois mil e duzentos reais), a serem pagos pela parte apelante, destinados ao fundo de aparelhamento da DPE- PI.

Transcorrido o prazo recursal sem manifestação, remetam-se os autos ao primeiro grau, com a devida baixa.

Intimem-se as partes.

Teresina, data registrada no sistema.

Des. João Gabriel Furtado Baptista

Relator