DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. INEXISTÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS OU PROVA DE MÁ-FÉ. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio imediato e integral de internação hospitalar em UTI pediátrica a menor de 1 ano de idade, diagnosticada com doença autoimune grave. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobertura contratual pode ser negada com fundamento em doença preexistente durante o período de carência; (ii) apurar se houve má-fé na contratação do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação consumerista se aplica às relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, vedando cláusulas abusivas e exigindo boa-fé objetiva. 4. A recusa de cobertura por alegada doença preexistente exige, nos termos da Súmula 609 do STJ, quando não requeridos exames prévios, exige demonstração inequívoca de má-fé do contratante. 5. No caso, não há prova da exigência de exames prévios nem da alegada má-fé da segurada, não sendo possível afirmar, nesta fase processual, a existência de fraude. 6. Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, a cobertura é obrigatória em casos de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência. 7. A situação da paciente, internada em UTI, caracteriza cenário de urgência, impondo a continuidade do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso improvido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por doença preexistente é ilícita quando ausente a exigência de exames prévios ou prova inequívoca de má-fé do segurado. 2. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura em situações de urgência, ainda que durante o período de carência. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0763455-46.2025.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - Tribunal Pleno - Data 22/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0763455-46.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: ANDRE MENESCAL GUEDES - MA19212-S

AGRAVADO: EXCELENTÍSSIMO(A) JUIZ(A) DE DIREITO TITULAR DA 2ª VARA CÍVEL DE TERESINA/PI, AURORA BACELAR FARIAS DE SOUSA
Advogados do(a) AGRAVADO: HELINA MARIA COELHO BACELAR FERREIRA - PI20746, SILVIA THAYSA CAVALCANTE MOUTINHO - PI14757-A

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

 

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. INEXISTÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS OU PROVA DE MÁ-FÉ. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio imediato e integral de internação hospitalar em UTI pediátrica a menor de 1 ano de idade, diagnosticada com doença autoimune grave.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cobertura contratual pode ser negada com fundamento em doença preexistente durante o período de carência; (ii) apurar se houve má-fé na contratação do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A legislação consumerista se aplica às relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, vedando cláusulas abusivas e exigindo boa-fé objetiva.

4. A recusa de cobertura por alegada doença preexistente exige, nos termos da Súmula 609 do STJ, quando não requeridos exames prévios, exige demonstração inequívoca de má-fé do contratante.

5. No caso, não há prova da exigência de exames prévios nem da alegada má-fé da segurada, não sendo possível afirmar, nesta fase processual, a existência de fraude.

6. Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, a cobertura é obrigatória em casos de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência.

7. A situação da paciente, internada em UTI, caracteriza cenário de urgência, impondo a continuidade do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso improvido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura por doença preexistente é ilícita quando ausente a exigência de exames prévios ou prova inequívoca de má-fé do segurado.

2. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura em situações de urgência, ainda que durante o período de carência.

ACÓRDÃO

Visto, relatado e discutido os autos na Sessão do Plenário Virtual da 3ª Câmara Especializada Cível de 06/02/2026 a 13/02/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra decisão que, nos autos da Ação de Tutela de Urgência Antecedente nº 0853446-98.2025.8.18.0140, movida por A. B. F. D. S., menor impúbere, representada por sua genitora, deferiu a tutela de urgência para autorizar o custeio da internação hospitalar da agravada, nos seguintes termos:

“Desta feita, entendo que há probabilidade do direito do Autor, na medida em que a médica que lhe assistia declarou na guia de solicitação o caráter emergencial da internação.

O perigo de dano, por sua vez, é manifesto: trata-se de criança de apenas 1 ano de idade, com doença autoimune grave, já entubada, em ventilação mecânica e sedada em UTI, correndo risco de morte ou agravamento irreversível caso não tenha assegurada a continuidade do tratamento.

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. autorize e custeie, de forma imediata, integral e contínua, a internação hospitalar da autora no Hospital Rio Poty, em UTI pediátrica, incluindo todos os exames, medicamentos, insumos e procedimentos necessários à manutenção de sua saúde e vida, até a alta médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sem prejuízo de eventual majoração em caso de descumprimento.”

AGRAVO DE INSTRUMENTO: nas suas razões, o agravante alegou que: i) a agravada agiu de má-fé ao omitir doença preexistente no momento da contratação do plano, configurando fraude; ii) a beneficiária se encontrava em período de carência contratual de 180 dias, sendo que a internação foi solicitada apenas 58 dias após a contratação; iii) a cobertura em caráter emergencial já foi prestada, não sendo legítima a imposição de custeio contínuo do tratamento pela operadora; iv) a manutenção da decisão causa grave lesão financeira à operadora e fomenta condutas oportunistas que violam o equilíbrio contratual; v) o deferimento da tutela não observou os requisitos legais, como a probabilidade do direito; vi) o plano contratado não era do tipo “referência”, o qual teria carência reduzida de 24h, mas sim plano com prazos regulares de carência. Requer o provimento do recurso para cassar a decisão atacada.

Na Decisão monocrática (ID n° 28411107), foi indeferido o pedido de efeito suspensivo à decisão recorrida.

Embora intimada, a agravada não apresentou contrarrazões.

Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior entendeu não demonstrada a má-fé do agravado, opinando pelo improvimento do recurso.

VOTO

1. DO CONHECIMENTO

De saída, julgo que o presente recurso deve ser conhecido, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conforme registrado na decisão monocrática.

Dessa forma, conheço do presente recurso.

2. DO MÉRITO RECURSAL

Cinge-se a controvérsia recursal em analisar, em sede de tutela antecipada, se deve ser excluída a cobertura contratual da agravada, em razão de doença preexistente.

A decisão agravada concluiu pela necessidade da concessão da tutela, pelo caráter emergencial da internação (id. 82681397, da origem).

Por seu turno, a recorrente alega que a agravada agiu de má-fé ao omitir doença preexistente no momento da contratação do plano, configurando fraude. Sustenta ainda que a beneficiária se encontrava em período de carência contratual de 180 dias, sendo que a internação foi solicitada apenas 58 dias após a contratação (id. 28396528).

Esta relatoria, ao analisar o pedido de tutela recursal, concluiu, nesta fase processual, pela inexistência de má-fé da agravada/segurada, razão pela qual indeferiu a medida antecipatória (id. 28411107).

Nesse contexto, tendo em vista que não houve alteração do cenário fático-jurídico a invalidar a conclusão inicial, mantenho a decisão monocrática em todos os seus termos, conforme será explanado a seguir.

Desde já, importante destacar que a relação em debate é tipicamente de consumo, motivo pelo qual o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz da legislação consumerista, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. Nesta senda, resguarda-se a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas e que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato, conforme art. 51, do CDC.

Dessa forma, impõe-se à seguradora o dever de demonstrar de forma inequívoca os motivos que ensejaram a negativa do pagamento da indenização securitária. Tratando-se de alegação de doença preexistente, é imprescindível a demonstração cabal da má-fé do segurado, quando não se exige, previamente, a realização de exames médicos.

Isso porque, nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Ou seja, mesmo ausente a exigência de exames clínicos prévios, o plano de saúde poderá negar o pagamento da cobertura se demonstrar que o segurado agiu com má-fé ao omitir conhecimento de enfermidade preexistente.

No caso dos autos, não há prova de que o agravante tenha exigido a exames de saúde prévios à contratação, uma vez que o objeto negocial não indica expressamente tal exigência (id. 28396530).

Além disso, no que diz respeito à suposta má-fé, o simples fato de haver diagnóstico de doença antes da realização do contrato de plano de saúde não indica a intenção de fraudá-lo, ainda mais nesta fase processual. Até porque, a forma como plano de saúde propôs a declaração de saúde no contrato em análise não leva a uma conclusão inequívoca de que houve omissão deliberada de informações relevantes do estado de saúde anterior a contratação.

Nesse ponto, o agravante sustenta que a agravada dispensou o acompanhamento do "médico orientador" na declaração de saúde, mas sem explicar a relevância de tal informação na lógica da suposta fraude. De igual maneira, não informou quais foram as “questões formuladas” na declaração de saúde, que resultaram na suposta omissão da doença preexistente (id. 28396530, pág. 3).

Logo, não há como concluir, nesta fase processual, que a agravada agiu de má-fé.

Para mais, e não menos importante, as restrições advindas de doenças preexistentes não prevalecem quando o cenário é de urgência e/ou emergência, mesmo que vigente o prazo de carência contratual, desde que o atendimento seja essencial pra preservação da saúde do paciente, manifestado em declaração médica, nos termos do art. 35-C do diploma acima mencionado:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Não é outro o entendimento do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE . DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, deve ser afastada a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1 .022 do Código de Processo Civil de 2015.2. O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.3 . Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 2078366 SP 2022/0050641-1, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 27/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA . PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO . 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n . 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1224156 SP 2017/0320606-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 24/04/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2018)

In casu, o tratamento médico foi requerido em favor de criança de apenas 1 ano de idade, com diagnóstico “potencialmente grave” (relatório médico id. 82579919) e que se encontra internada em Unidade de Terapia Intensiva (fotos id. 82579922), não restando dúvidas da necessidade urgente de cobertura, ainda que em um juízo de probabilidade.

Por fim, restando demonstrada a situação de risco à saúde da agravada na hipótese da não atendimento médico de urgência, bem como que não há evidência inequívoca de doença preexistente, a manutenção da tutela de urgência concedida pelo juízo de origem é a decisão mais prudente.

Nesse sentido é a jurisprudência desta Corte de Justiça:

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA (SÚMULA Nº 01 DO TJ/PI). PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA Nº 597 DO STJ. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. SÚMULA Nº 302 DO STJ. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O direito à saúde, analítica e expressamente, na Carta Magna pátria, é direito fundamental que assiste a todas as pessoas (art. 5º, caput e§ 2º c/c art. 6º, caput), representando consequência constitucional indissociável do direito à vida (direito de 1ª dimensão), o que evidencia que a sua implementação significa garantir o mínimo existencial do ser humano (princípio da dignidade da pessoa humana – art. 1º, III, da Carta Magna); 2. O CDC preza pela manutenção do equilíbrio contratual, devendo ser vedadas obrigações iníquas, abusivas ou que ofendem o princípio da boa-fé objetiva e a equidade. Ademais, resta evidente a aplicação do Princípio da Vulnerabilidade do consumidor. 3. O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 4. É abusiva a cláusula que limita a cobertura da internação hospitalar apenas com relação as primeiras 12 horas de atendimentos urgentes e/ou emergentes. 5. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial e urgente enseja reparação a título de danos morais. 6.Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0824093-23.2019.8.18.0140 - Relator: HAROLDO OLIVEIRA REHEM - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 14/10/2024 )

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA NO OMBRO. AGRAVANTE IMPOSSIBILITADO DE TRABALHAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. De acordo com precedentes o STJ, " A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609 do STJ). 2.O fato do autor declarar dor no ombro recorrente, não comprova uma doença preexistente, pois, de posse desta informação, o plano de saúde, ora agravado, poderia ter adotado as medidas cabíveis de requerer exames prévios, o que não ocorreu. Desta forma, inexistindo comprovação de doença preexistente, é obrigatória a cobertura da necessária cirurgia a ser realizada pelo agravante, pois, indicado pelo médico especialista.3. Recurso conhecido e provido. 4. Decisão agravada reformada. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0764695-41.2023.8.18.0000 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 23/09/2024 )

Dessa forma, o improvimento do recurso é medida que se impõe.

3. CONCLUSÃO

Fortes nessas razões, CONHEÇO o Agravo de Instrumento em epígrafe, e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter a decisão recusada em todos os seus termos.

Sessão do Plenário Virtual da 3ª Câmara Especializada Cível de 06/02/2026 a 13/02/2026, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) LUCICLEIDE PEREIRA BELO.

 Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

Des. AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

Relator