Direito do Consumidor e da Saúde. Apelação Cível. Plano de saúde. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Tratamento multiprofissional pelo método ABA. Relação de consumo. Aplicação do CDC. Rol da ANS. Resolução Normativa nº 539/2022. Rede credenciada insuficiente. Falha na prestação do serviço. Reembolso integral de despesas. Limitação à tabela do plano. Inaplicabilidade. Sentença mantida. Recurso desprovido. I. Caso em exame: Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, reconhecendo o dever de custear integralmente tratamento multiprofissional pelo método ABA a menor diagnosticado com TEA, bem como condenando ao reembolso das despesas realizadas em rede particular, afastando o pedido de danos morais. II. Questão em discussão: Discute-se: (i) a alegada inexistência de negativa de cobertura; (ii) a suficiência da rede credenciada para atendimento do tratamento prescrito; (iii) a possibilidade de reembolso apenas nos limites da tabela do plano, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; e (iv) a correção da sentença quanto à condenação ao reembolso integral. III. Razões de decidir: A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. Comprovada a prescrição médica expressa para tratamento multiprofissional contínuo pelo método ABA, sendo indevida a negativa ou limitação do tratamento quando há cobertura da doença. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 impõe às operadoras o dever de ofertar atendimento por prestador apto ao método indicado pelo médico assistente, inclusive para beneficiários com TEA. O conjunto probatório evidencia a insuficiência prática da rede credenciada, com ausência de vagas e descontinuidade do atendimento, legitimando a busca por rede particular. Demonstrado o prévio contato administrativo com a operadora, inclusive com reembolsos parciais efetuados, afastando a alegação de ausência de provocação administrativa. Configurada a falha na prestação do serviço, o reembolso das despesas realizadas deve ser integral, não se aplicando a limitação à tabela do plano quando inexistente rede apta ao atendimento. IV. Dispositivo e tese: Recurso de apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente. Majoração dos honorários advocatícios em razão da sucumbência recursal. Tese: “É abusiva a limitação de cobertura ou de reembolso quando comprovada a insuficiência da rede credenciada para tratamento multiprofissional de beneficiário com TEA, sendo devido o custeio integral do método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN ANS nº 539/2022.” (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0817118-77.2022.8.18.0140 - Relator: OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 24/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0817118-77.2022.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, IGOR MELO MASCARENHAS

APELADO: YARA MARIA DE OLIVEIRA BRITO VALENTIM

Advogado(s) do reclamado: MILCA JOANA DE OLIVEIRA PINTO DE MESQUITA, ISABELLA FREIRE NOGUEIRA

RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

 

 

Direito do Consumidor e da Saúde. Apelação Cível. Plano de saúde. Transtorno do Espectro Autista (TEA). Tratamento multiprofissional pelo método ABA. Relação de consumo. Aplicação do CDC. Rol da ANS. Resolução Normativa nº 539/2022. Rede credenciada insuficiente. Falha na prestação do serviço. Reembolso integral de despesas. Limitação à tabela do plano. Inaplicabilidade. Sentença mantida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame:
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, reconhecendo o dever de custear integralmente tratamento multiprofissional pelo método ABA a menor diagnosticado com TEA, bem como condenando ao reembolso das despesas realizadas em rede particular, afastando o pedido de danos morais.

II. Questão em discussão:
Discute-se: (i) a alegada inexistência de negativa de cobertura; (ii) a suficiência da rede credenciada para atendimento do tratamento prescrito; (iii) a possibilidade de reembolso apenas nos limites da tabela do plano, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; e (iv) a correção da sentença quanto à condenação ao reembolso integral.

III. Razões de decidir:

1. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.

2. Comprovada a prescrição médica expressa para tratamento multiprofissional contínuo pelo método ABA, sendo indevida a negativa ou limitação do tratamento quando há cobertura da doença.

3. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 impõe às operadoras o dever de ofertar atendimento por prestador apto ao método indicado pelo médico assistente, inclusive para beneficiários com TEA.

4. O conjunto probatório evidencia a insuficiência prática da rede credenciada, com ausência de vagas e descontinuidade do atendimento, legitimando a busca por rede particular.

5. Demonstrado o prévio contato administrativo com a operadora, inclusive com reembolsos parciais efetuados, afastando a alegação de ausência de provocação administrativa.

6. Configurada a falha na prestação do serviço, o reembolso das despesas realizadas deve ser integral, não se aplicando a limitação à tabela do plano quando inexistente rede apta ao atendimento.

IV. Dispositivo e tese:
Recurso de apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente. Majoração dos honorários advocatícios em razão da sucumbência recursal.
Tese: “É abusiva a limitação de cobertura ou de reembolso quando comprovada a insuficiência da rede credenciada para tratamento multiprofissional de beneficiário com TEA, sendo devido o custeio integral do método indicado pelo médico assistente, nos termos da RN ANS nº 539/2022.”

ACÓRDÃO

 

RELATÓRIO 

Cuida-se de Apelação Cível interposta por UNIMED TERESINA – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, ajuizada por Yara Maria de Oliveira Brito Valentim, representando menor absolutamente incapaz diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Na origem, o magistrado julgou parcialmente procedentes os pedidos para: a) reconhecer a obrigação do plano de saúde de custear integralmente o tratamento multiprofissional pelo método ABA, conforme prescrição médica; b) confirmar a tutela de urgência deferida em segundo grau; e c) condenar a operadora ao reembolso dos valores despendidos com tratamento particular (R$ 6.942,00), afastando, contudo, a indenização por danos morais.

Inconformada, a UNIMED TERESINA interpôs apelação sustentando, em síntese: (a) inexistência de negativa de cobertura; (b) existência de rede credenciada apta ao atendimento; (c) ausência de comprovação de inexistência de vagas; (d) descabimento do reembolso integral; e (e) necessidade de limitação do eventual reembolso à tabela do plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

A parte autora apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção integral da sentença, alegando falha na prestação do serviço, descontinuidade do atendimento, inexistência prática de rede apta, essencialidade do tratamento contínuo e adequação da condenação imposta.

O Ministério Público do Estado do Piauí, atuando como fiscal da ordem jurídica, manifestou-se pelo desprovimento do recurso, destacando a abusividade da negativa, a natureza exemplificativa do rol da ANS, a imprescindibilidade do método ABA e a correção da sentença recorrida.

É o relatório. Inclua-se em pauta VIRTUAL.

 

VOTO

O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator): 

1 DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Analisando os pressupostos de admissibilidade do recurso verifico que estão preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos, razão pela qual CONHEÇO do presente recurso.

2 PRELIMINARES

Sem preliminares a serem apreciadas.

3 MÉRITO

É incontroverso nos autos que o menor beneficiário do plano de saúde é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), possuindo prescrição médica expressa para tratamento multiprofissional intensivo, contínuo e individualizado, com utilização do método ABA, circunstância amplamente comprovada por laudos médicos não impugnados pela operadora.

A lide em questão deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ que diz “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Em linha de princípio, importa destacar que a proteção à saúde é um direito social fundamental garantido no art. 6º, da Constituição Federal, cuja previsão tem como escopo assegurar a dignidade da pessoa humana, um dos fundamento da República Federativa do Brasil, consoante dispõe o art. 1º, III, da Carta Maior. Verbo ad verbum.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

III - a dignidade da pessoa humana;

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Nesta perspectiva, os fornecedores de serviços de plano de assistência à saúde também devem pautar seus serviços para atender o direito fundamental inserto na Carta Maior, sendo certo que no exercício da livre iniciativa de prestar serviços deve obedecer à limites a fim de não restringir o direito fundamental à saúde dos consumidores.

Como é cediço, os consumidores de plano de assistência à saúde firmam contratos de adesão com cláusulas genéricas e previamente estipuladas, de acordo com pacote de benefícios de seu interesse, mediante pagamento mensal para, em contrapartida, e, quando necessário, ter a devida assistência à sua saúde, sendo esta a expectativa legítima de quem contrata os referidos serviços.

Logo, as prestadoras de planos de saúde desempenham atividade rentável assumindo os riscos inerentes ao eventual consumo ou não do serviço pelo beneficiário do plano, submetendo-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

No caso concreto, verifica-se que os tratamentos indicados à parte autora são recomendados por especialistas da área, com laudos médicos que demonstram a eficácia das terapias solicitadas. Ademais, o entendimento jurisprudencial consolidado pelo STJ é no sentido de que havendo previsão de cobertura para a doença diagnosticada, é indevida a negativa de tratamento específico prescrito pelo médico assistente.

O direito à saúde é garantia fundamental assegurada pela Constituição Federal, cabendo às operadoras de planos de saúde assegurar a seus beneficiários a prestação de serviços adequados, sem restrições abusivas que comprometam o tratamento prescrito pelo profissional médico.

Com efeito, não se está conferindo cobertura indevida ao contratante, mas, sim, superando a abusiva negativa do plano de saúde, o que possibilitou, assim, o adequado tratamento ao apelado.

No caso em exame, a Resolução Normativa ANS nº 539/22, estabeleceu que passaria a ser obrigatória “ para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim sendo, reputo que com base na resolução acima, o tratamento indicado pelos médicos especializados para realização de  intervenções por meio de terapias multidisciplinares, psicologia método ABA, dentre outros, atende ao requisito previsto no art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98.

A UNIMED sustenta que haveria rede credenciada suficiente para atendimento do menor, afirmando inexistir negativa de cobertura.

Todavia, a análise do conjunto probatório revela realidade diversa, ausência de vagas regulares e rotatividade excessiva de profissionais, incompatíveis com a terapêutica exigida pelo TEA. (ID 27292486)

Com base em documentos e conversas juntadas aos autos, a genitora buscou atendimento nas redes indicadas, sem sucesso, sendo direcionada a para clínicas conveniadas, sem garantia de continuidade ou integralidade do tratamento. (ID 27292491)

Embora a apelante alegue ter indicado estabelecimentos credenciados, não demonstrou que havia disponibilidade de vaga e carga horária suficiente.

Ao contrário, os autos indicam que a escolha por clínicas particulares decorreu de ineficiência da rede credenciada, evidenciada pela ausência de resposta efetiva aos requerimentos administrativos.

Ressalte-se, ademais, que não procede a alegação da apelante de inexistência de contato administrativo prévio, porquanto o conjunto probatório evidencia que a genitora do menor buscou a operadora, inclusive obtendo reembolsos parciais realizados pela própria UNIMED, circunstância que, por si só, afasta a tese de ausência de ciência ou de provocação administrativa. Tal fato demonstra que a operadora tinha pleno conhecimento da necessidade terapêutica, bem como da utilização da rede particular, reconhecendo implicitamente a insuficiência momentânea da rede credenciada, conforme se extrai dos documentos acostados aos autos. (ID 27292480)

A cobertura do acompanhamento terapêutico mostra-se adequada ao caso concreto. A ausência dessa assistência comprometeria diretamente o processo de inclusão e desenvolvimento cognitivo e social da criança.

Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado.  

Normal 0 21 false false false PT-BR X-NONE X-NONE EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEXAME DA MATÉRIA PARA ADEQUAÇÃO COM O DECIDIDO NO EREsp nº 1886929/SP E 1889704/SP. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 1.040, II, DO CPC. CONFRONTO DO ACÓRDÃO ANTERIORMENTE PROFERIDO EM APELAÇÃO CÍVEL, COM A TESE FIRMADA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DESNECESSIDADE DE ALTERAÇÃO. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. DEMANDA QUE PLEITEIA O CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO PADOVAN E ESTIMULAÇÃO NEUROFUNCIONAL. SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. REEXAME QUE ENSEJA O CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO INTENTADO. (TJ-RN - AC: 08036502720208205001, Relator: DILERMANDO MOTA PEREIRA, Data de Julgamento: 09/08/2023, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 10/08/2023) - negritei

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê no art. 12, VI, que o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário deve ocorrer nos casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados.

Em análise da questão, convém destacar que a normativa aplicável à matéria prevê que a rede assistencial deverá garantir o atendimento em prestador diverso apenas na hipótese de não oferecer o serviço ou procedimento requisitado.

Resolução Normativa nº 566/2022 (Agência Nacional de Saúde Suplementar)

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Por conseguinte, impõe-se a conclusão de que o reembolso não sofrerá as limitações da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela apelante, uma vez que a situação enfrentada pelo apelado não se deu porque a urgência o impossibilitou de utilizar os serviços da própria contratada, mas, sim, porque esta não dispunha de profissionais para a realização adequada do serviço, sendo certo que o reembolso do que foi despendido pelo consumidor deve ser integral.

4 DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso de Apelação, por preencher os pressupostos de admissibilidade. No mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença primeva.

Com fulcro no art. 85, § 1º, § 11º do CPC, em razão da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios para 12 % (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se.

É o meu voto.

Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

Relator