APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0830208-89.2021.8.18.0140
APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
APELADO: TERESA CRISTINA SILVA MOTTA ARAUJO
Advogado(s) do reclamado: JEFFERSON MARQUES DA SILVA LIMA
RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

EMENTA

DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO DE URGÊNCIA. ÓBITO DO PACIENTE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL. JULGAMENTO ANTECIPADO. SUFICIÊNCIA DA PROVA DOCUMENTAL. TEMA REPETITIVO Nº 437 DO STJ. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NEXO CAUSAL CONFIGURADO SOB A TEORIA DA PERDA DE UMA CHANCE. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da demora injustificada de aproximadamente cinco meses para autorizar procedimento cirúrgico oncológico de urgência solicitado em favor do esposo da autora, circunstância que contribuiu para o agravamento da doença e culminou em seu falecimento, sustentando a inexistência de ato ilícito, de nexo causal e a ocorrência de cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o indeferimento da prova pericial médica configurou cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se a demora na autorização do procedimento cirúrgico caracterizou falha na prestação do serviço apta a gerar responsabilidade civil da operadora de plano de saúde; e (iii) determinar se há nexo de causalidade entre a conduta omissiva da operadora e o falecimento do paciente, à luz da teoria da perda de uma chance, bem como a configuração do dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O juiz é o destinatário final da prova e pode indeferir diligências inúteis ou protelatórias quando o conjunto documental dos autos se mostrar suficiente ao julgamento da lide, nos termos do art. 370 do Código de Processo Civil.

4. O julgamento antecipado da lide, diante de prova documental robusta, não configura cerceamento de defesa, conforme tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 437.

5. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é de consumo, submetendo-se ao regime do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sendo objetiva a responsabilidade do fornecedor de serviços.

6. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico oncológico de urgência configura inadimplemento contratual e falha na prestação do serviço, violando a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato de assistência à saúde.

7. A discussão acerca da legalidade de cancelamento pretérito de contrato coletivo é irrelevante quando a falha do serviço ocorre sob novo contrato válido e vigente, relativo a obrigação autônoma assumida pela operadora.

8. Ainda que considerada a hipótese de rescisão contratual, o dever de continuidade do tratamento médico de paciente com doença grave prevalece, conforme tese firmada pelo STJ no Tema Repetitivo nº 1.082.

9. O nexo de causalidade resta configurado pela teoria da perda de uma chance, bastando a demonstração de que a conduta omissiva da operadora suprimiu chance real, séria e provável de tratamento mais eficaz, não sendo exigida relação direta e exclusiva com o óbito.

10. A opção da família pela realização do procedimento no Sistema Único de Saúde decorreu da falha contínua da operadora e de orientação médica, não sendo fato apto a romper o nexo causal.

11. O dano moral, em hipóteses de demora ou recusa injustificada de cobertura para tratamento médico urgente, é presumido (in re ipsa), em razão do sofrimento intenso e da violação à dignidade da pessoa humana.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o conjunto probatório documental é suficiente para a formação do convencimento do julgador.

2. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico de urgência por operadora de plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e enseja responsabilidade civil objetiva.

3. O nexo de causalidade, em casos de agravamento do quadro clínico do paciente, pode ser reconhecido com base na teoria da perda de uma chance, sendo desnecessária a prova de causalidade direta e exclusiva com o óbito.

4. O dano moral decorrente de demora injustificada na cobertura de tratamento médico urgente é presumido, dispensando prova específica do prejuízo extrapatrimonial.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CF/1988, art. 5º, XXXV; CPC, arts. 370, 1.012, caput, e 85, § 11; CC, art. 422; CDC, art. 14, caput; Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema Repetitivo nº 437; STJ, Tema Repetitivo nº 1.082; STJ, REsp nº 1.842.751/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 22.06.2022, DJe 01.08.2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.907/PR, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 20.03.2023, DJe 23.03.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.429.782/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.04.2024, DJe 19.04.2024.

RELATÓRIO

Cuida-se de Apelação Cível interposta nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais ajuizada por TERESA CRISTINA SILVA MOTTA ARAÚJO, em virtude da alegada negligência da operadora de plano de saúde MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., que teria ocasionado a demora de cinco meses para a autorização de cirurgia essencial à sobrevivência de seu esposo, Sr. Francisco Araújo da Silva, falecido em 25 de junho de 2021 em decorrência de um carcinoma espinocelular em estágio avançado, agravado por AVC posterior à cirurgia realizada no SUS.

A sentença de primeiro grau (ID 27823523) julgou procedente o pedido inicial, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), com fundamento no art. 487, I, do CPC, reconhecendo a responsabilidade da operadora pela falha na prestação dos serviços, especialmente pela demora na viabilização da cirurgia recomendada pela equipe médica desde janeiro de 2021, o que teria contribuído para o agravamento da condição do paciente.

A operadora de saúde interpôs recurso de apelação (ID 27823548), alegando, em síntese, que: i) não houve cerceamento de defesa, mesmo com o indeferimento da perícia médica; ii) a responsabilidade pela suspensão do plano deve ser atribuída à inadimplência da empresa empregadora do segurado; iii) não há nexo de causalidade entre a conduta da operadora e o falecimento do paciente, o qual teria sido causado pela progressão natural da doença; iv) a cirurgia foi realizada em rede pública (SUS) por decisão da própria família, mesmo após ter sido disponibilizada a estrutura necessária em hospital da rede credenciada; v) requer, ainda, a reforma da concessão dos benefícios da gratuidade da justiça, sob argumento de ausência de comprovação da hipossuficiência financeira da autora.

Por sua vez, TERESA CRISTINA SILVA MOTTA ARAÚJO apresentou contrarrazões (ID 27823554), pleiteando a manutenção integral da sentença, sustentando, em apertada síntese: i) a desnecessidade da produção de prova pericial diante do robusto acervo documental constante nos autos; ii) a injustificável demora de cinco meses na autorização da cirurgia; iii) a impossibilidade de realização do procedimento na rede credenciada em virtude da ausência de estrutura e recusa dos profissionais médicos credenciados ao plano; iv) a configuração de ato ilícito, nexo de causalidade e dano moral evidente, dada a situação de agravamento da doença que culminou na morte do paciente.

É o relatório.

VOTO

O Senhor Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO (Relator):

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Recursos interpostos tempestivamente. Preparo recursal recolhido integralmente. Presentes, ainda, os demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse para recorrer, inexistência de fato impeditivo ou extintivo e regularidade formal.

Desta forma, RECEBO os recursos nos efeitos devolutivo e suspensivo, conforme artigo 1012,caput,do Código de Processo Civil.

II – DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

A recorrente alega a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em virtude do indeferimento da produção de prova pericial médica.

Contudo, a preliminar não merece acolhida.

O juiz é o destinatário final da prova, cabendo-lhe, nos termos do artigo 370 do Código de Processo Civil, indeferir as diligências que considerar inúteis ou meramente protelatórias para o julgamento do mérito. No caso em tela, o magistrado de primeiro grau, ao proferir a sentença e ao julgar os embargos de declaração, fundamentou de forma clara que a matéria controvertida estava suficientemente instruída com a vasta documentação acostada aos autos, tornando a perícia prescindível para a formação de seu convencimento.

A decisão está em consonância com a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 437, segundo a qual "Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, ante os elementos documentais suficientes."

Os documentos apresentados, como laudos médicos, protocolos de solicitação e trocas de mensagens, permitiram ao juízo de origem analisar a cronologia dos fatos, a urgência do procedimento cirúrgico e a conduta da operadora de saúde. A controvérsia, embora envolva questões médicas, centra-se na falha da prestação do serviço, consubstanciada na demora injustificada, fato que pode ser comprovado documentalmente.

Assim, por entender que os elementos probatórios eram suficientes para o julgamento da causa, não há que se falar em cerceamento de defesa.

Rejeito, pois, a preliminar.

III – DO MÉRITO

Superada a questão preliminar, passo à análise do mérito recursal. 

A controvérsia cinge-se em verificar se a conduta da apelante, ao demorar para autorizar o procedimento cirúrgico do esposo da apelada, configurou ato ilícito e se possui nexo de causalidade com o seu falecimento, a ensejar o dever de indenizar.

Inicialmente, é imperativo assentar que a relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, encontrando-se sob a égide do Código de Defesa do Consumidor. 

Tal entendimento está pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 608, que dispõe:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Dessa forma, a responsabilidade da apelante é objetiva, nos termos do art. 14, caput, do CDC, que estabelece que "o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços". A responsabilidade, portanto, prescinde da demonstração de dolo ou culpa, bastando a comprovação da conduta, do dano e do nexo de causalidade.

O ponto nevrálgico da apelação reside na tese de que a operadora não praticou ato ilícito e que não há nexo de causalidade entre sua conduta e o óbito do paciente. A apelante argumenta que o falecimento foi consequência da "progressão natural de uma enfermidade terminal" e de complicações pós-cirúrgicas (AVC, choque séptico), e não da demora na autorização.

A sentença, por sua vez, fundamentou a condenação na "desídia da parte ré" e na "injustificada demora na cobertura do procedimento cirúrgico de urgência", o que entendeu como "conduta negligente" e "falha na prestação do serviço", estabelecendo o nexo causal com o "agravamento da doença do de cujus, que culminou em sua morte".

A análise da controvérsia impõe a rejeição da tese recursal.

Primeiramente, a apelante dedica um tópico de seu recurso para argumentar sobre a licitude do cancelamento do plano de saúde original do paciente, um contrato coletivo empresarial vinculado à empresa ENVIPE. Sustenta que a rescisão se deu em estrito cumprimento do art. 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/98, devido à inadimplência do estipulante por mais de sessenta dias. Alega, ainda, que a posterior reativação do plano pela família, em 30 de junho de 2020, demonstraria a aceitação da situação anterior, eximindo a operadora de responsabilidade.

O argumento, embora parta de uma premissa legalmente correta quanto à possibilidade de rescisão de contratos coletivos, revela-se um sofisma, pois desvia o foco do fato gerador da responsabilidade civil discutida nesta lide.

É incontroverso que, em 30 de junho de 2020, foi estabelecido um novo vínculo contratual entre as partes, com a reativação do plano de saúde sob uma nova matrícula. A partir dessa data, uma nova relação jurídica, válida e eficaz, passou a reger os direitos e deveres de ambos os contratantes.

O ponto fulcral da presente demanda não é a legalidade do cancelamento do contrato coletivo ocorrido em 2020, mas sim a falha na prestação do serviço ocorrida em 2021, sob a égide do novo contrato plenamente vigente. A solicitação para a cirurgia de urgência data de janeiro de 2021, e foi a partir deste momento que a conduta omissiva da apelante, a demora de cinco meses, se materializou.

Portanto, a discussão sobre a licitude do cancelamento do contrato anterior é processualmente impertinente e materialmente irrelevante para o deslinde da causa. A responsabilidade da apelante não emana de um suposto cancelamento indevido, mas sim do descumprimento de uma obrigação assumida no novo contrato: a de prestar assistência à saúde de forma adequada e tempestiva.

Nesse contexto, a situação fática impõe a aplicação do princípio da continuidade do tratamento e da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil). A operadora tinha pleno conhecimento de que o beneficiário era um paciente oncológico em tratamento contínuo, a migração ou reativação do plano não "zera" o dever de cuidado da operadora, especialmente em relação a doenças graves preexistentes e já em acompanhamento. 

Ainda que se analisasse a questão sob a ótica da continuidade, a tese da apelante não prosperaria. A matéria foi definitivamente pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1.082, que fixou tese jurídica vinculante sobre a matéria, protegendo o beneficiário em tratamento mesmo em casos de rescisão de contratos coletivos.

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE . 1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida." 2 . Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário - ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física - também alcança os pactos coletivos. 3. Isso porque, em havendo usuário internado ou em pleno tratamento de saúde, a operadora, mesmo após exercido o direito à rescisão unilateral do plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica, por força da interpretação sistemática e teleológica dos artigos 8º, § 3º, alínea b, e 35-C, incisos I e II, da Lei n . 9.656/1998, bem como do artigo 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021, que reproduz, com pequenas alterações, o teor do artigo 18 contido nas Resoluções Normativas DC/ANS n. 428/2017, 387/2015 e 338/2013 . 4. A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o que permite concluir que, ainda quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade. 5. Caso concreto: (i) o pai do menor aderiu, em 7 .2.2014, ao seguro-saúde coletivo empresarial oferecido pela ré, do qual a sua empregadora era estipulante; (ii) no referido pacto, havia cláusula expressa prevendo que, após o período de 12 meses de vigência, a avença poderia ser rescindida imotivadamente por qualquer uma das partes, mediante notificação por escrito com no mínimo 60 dias de antecedência; (iii) diante da aludida disposição contratual, a operadora enviou carta de rescisão ao estipulante, indicando o cancelamento da apólice em 16.12.2016; (iv) desde 10 .11.2016, foi constatado que o menor - à época, recém-nascido - é portador de cardiopatia congênita, além de sequelas provenientes de infecção urinária causada por superbactéria, o que reclama o acompanhamento contínuo de cardiologista e de nefrologista a fim de garantir a sua sobrevivência; (v) em razão do cancelamento unilateral da apólice coletiva, o menor e o seu genitor - dependente e titular - ajuizaram a presente demanda, em 15.12.2016, postulando a manutenção do seguro-saúde enquanto perdurar a necessidade do referido acompanhamento médico e respectivo tratamento de saúde; (vi) em 15 .12.2016, foi deferida antecipação da tutela jurisdicional pela magistrada de piso determinando que a ré custeasse o tratamento médico e hospitalar do menor (fls. 26-27), o que ensejou a reativação do plano de saúde em 19.12 .2016; e (vii) a sentença - mantida pelo Tribunal de origem - condenou a ré a revogar o cancelamento da apólice objeto da lide, restabelecendo, assim, o seguro-saúde e as obrigações pactuadas. 6. Diante desse quadro, merece parcial reforma o acórdão estadual para se determinar que, observada a manutenção da cobertura financeira dos tratamentos médicos do usuário dependente que se encontrem em curso, seja o coautor (usuário titular) devidamente cientificado, após a alta médica, da extinção do vínculo contratual, contando-se, a partir de então, o prazo normativo para o exercício do direito de requerer a portabilidade de carência, nos termos da norma regulamentadora, salvo se optar por aderir a novo plano coletivo eventualmente firmado pelo seu atual empregador. 7 . Recurso especial parcialmente provido.

(STJ - REsp: 1842751 RS 2019/0145595-3, Data de Julgamento: 22/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 01/08/2022) – g.n.

A tese firmada no Tema 1.082/STJ é cristalina, o dever de cuidado com o paciente em tratamento de doença grave prevalece sobre o direito de rescisão da operadora. Se tal proteção é garantida até mesmo na hipótese de um cancelamento válido, com muito mais razão se impõe a obrigação de prestar o serviço de forma eficiente e tempestiva em um contrato novo e plenamente ativo, como o que vigorava em janeiro de 2021.

Dessa forma, a tentativa da apelante de se escudar na legalidade de um ato pretérito para justificar uma falha de serviço futura é uma manobra argumentativa que não encontra amparo. A obrigação de autorizar a cirurgia de urgência era um dever contratual autônomo e vigente, cujo descumprimento, por si só, gerou a responsabilidade civil corretamente reconhecida na sentença.

No mais, o ato ilícito está inequivocamente configurado, a conduta da apelante não se resume a uma mera liberalidade, mas é uma obrigação contratual e legal. Ao deixar de autorizar, no prazo regulamentar, um procedimento de urgência para tratamento de doença coberta pelo plano, a operadora incorreu em flagrante inadimplemento contratual e falha na prestação do serviço. 

A demora de cinco meses para uma cirurgia oncológica urgente é, por si só, uma conduta abusiva e ilícita, que viola o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a própria finalidade do contrato de saúde, que é a proteção da vida e da saúde do beneficiário.

Ademais, o argumento de ausência de nexo de causalidade é tecnicamente falho. A apelante tenta se eximir da responsabilidade focando em uma causalidade direta e exclusiva entre a demora e a morte, o que não é exigido pelo ordenamento jurídico em casos como este, a sentença, acertadamente, identificou o nexo causal no agravamento da doença.

A doutrina e a jurisprudência evoluíram para abarcar situações complexas através da Teoria da Perda de uma Chance. Não se trata de afirmar que a cirurgia tempestiva teria, com 100% de certeza, evitado o óbito, trata-se de reconhecer que a omissão da apelante retirou do paciente uma chance real, séria e provável de obter um resultado mais favorável, seja a cura, uma sobrevida maior ou uma melhor qualidade de vida. 

O Superior Tribunal de Justiça é claro ao aplicar tal teoria em casos de falha em serviços de saúde:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. ERRO MÉDICO . MORTE DA PACIENTE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. PRINCÍPIO DA NÃO SURPRESA . APLICAÇÃO DO DIREITO À CAUSA. ART. 10 DO CPC. VIOLAÇÃO . NÃO OCORRÊNCIA. QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DO PERITO. NULIDADE RELATIVA. SUBMISSÃO À PRECLUSÃO . PRECEDENTES. PERDA DE UMA CHANCE. NEXO CAUSAL. RELAÇÃO ENTRE CONDUTA MÉDICA E COMPROMETIMENTO REAL DA POSSIBILIDADE DE DIAGNÓSTICO E CURA . PRECEDENTES. 1. Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não há falar em decisão surpresa quando o magistrado, diante dos limites da causa de pedir, do pedido e do substrato fático delineado nos autos, realiza a tipificação jurídica da pretensão no ordenamento jurídico posto, aplicando a lei adequada à solução do conflito. 2 . A impugnação por suposta inabilitação ou deficiência de qualificação técnica do perito deve ser suscitada pela parte interessada na primeira oportunidade de manifestação processual, sob pena de preclusão. 3. Á luz da teoria da perda de uma chance, o liame causal a ser demonstrado é aquele existente entre a conduta ilícita e a chance perdida, sendo desnecessário que esse nexo se estabeleça diretamente com o dano final. Precedente . 4. No erro médico, o nexo causal que autoriza a responsabilidade pela aplicação da teoria da perda de uma chance decorre da relação entre a conduta do médico, omissiva ou comissiva, e o comprometimento real da possibilidade de um diagnóstico e tratamento da patologia do paciente. Precedentes do STJ.AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO .

(STJ - AgInt no REsp: 1923907 PR 2021/0052562-8, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 20/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023)

No caso, a chance de um tratamento mais eficaz no início de 2021 era séria e real. A demora de cinco meses permitiu a progressão de um "carcinoma espinocelular" agressivo, tornando o quadro clínico do paciente, e a própria cirurgia, muito mais complexos e arriscados, como admitido pelo próprio médico cirurgião. 

A conduta da apelante, portanto, foi um fator determinante para a perda dessa chance.

A apelante tenta se eximir de sua responsabilidade ao atribuir à família a "opção" pela realização da cirurgia no Sistema Único de Saúde (SUS), buscando, com isso, romper o nexo de causalidade entre sua conduta omissiva e o dano. O argumento, contudo, não se sustenta diante das provas dos autos.

A decisão da família de buscar a rede pública não decorreu de uma escolha livre e autônoma, mas foi uma consequência direta e necessária da falha primária e contínua da apelante em prover a cobertura contratada, a prova documental é cabal e aniquila a tese recursal.

Conforme se extrai das capturas de tela das conversas de WhatsApp (ID. 27822260), a própria médica que acompanhava o paciente, Dra. Nathália Cavalcante Pinto (CRM 5.280), foi quem orientou a família a procurar a rede pública. Em mensagem datada de 11 de janeiro de 2021, a profissional de saúde é categórica ao afirmar a impossibilidade de realizar o procedimento pela rede credenciada do plano, justificando expressamente pela falta de estrutura.

Este fato demonstra que a busca por uma alternativa não partiu de um impulso leigo da família, mas de uma recomendação técnica da médica assistente, que, diante da ineficiência da rede da apelante, indicou o único caminho viável para tentar preservar a vida do paciente. A situação de falta de estrutura persistiu por meses, sendo que somente em 09 de junho de 2021 a operadora acenou com uma possibilidade de realização da cirurgia.

Fica evidente, portanto, que a busca pelo SUS não foi um ato autônomo que deu causa ao dano, mas sim uma reação à falha preexistente e contínua da operadora. Não se pode transferir ao consumidor o ônus da ineficiência da rede credenciada. A causa primária, eficiente e determinante de toda a cadeia de eventos que culminou na perda da chance de um tratamento eficaz foi a omissão da apelante. Desse modo, o nexo de causalidade entre a conduta da operadora e o dano permanece íntegro e inabalado.

Por fim, o dano moral em casos de recusa ou demora injustificada de cobertura para tratamento de urgência é presumido (in re ipsa), decorrendo da própria gravidade do ilícito. 

A situação vivenciada pela família ultrapassa, em muito, o mero dissabor do inadimplemento contratual, a angústia de ver um ente querido com uma doença grave, lutando não apenas contra a enfermidade, mas também contra a burocracia e a negligência daquela que deveria lhe prover segurança, atinge a própria dignidade da pessoa humana, fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1º, III, da Constituição Federal).

O STJ é pacífico neste sentido:

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO CIRURGIÃO . URGÊNCIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE QUE OCASIONOU A MORTE DA GENITORA DA DEMANDANTE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO . 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que "a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 2.003.150/RJ, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022) . 2. O Tribunal a quo, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que "o prejuízo extrapatrimonial exsurge na hipótese vertente, já que houve excessiva e injustificada demora para autorização do procedimento médico e do fornecimento de materiais necessários à cirurgia de urgência, que ocasionaram o óbito da mãe da Autora". A revisão desse entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial (Súmula 7 do STJ). 3 . Agravo interno improvido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2429782 RJ 2023/0287106-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2024) – g.n.

Em face de todo o exposto, a análise aprofundada do mérito recursal, ponto a ponto, revela o completo acerto da sentença condenatória, a conduta da apelante foi ilícita, a falha na prestação do serviço é inconteste, o nexo de causalidade com o dano está robustamente configurado, e o dano moral é evidente. 

A manutenção da decisão é, portanto, a única medida que se coaduna com a correta aplicação do Direito.

IV – DISPOSITIVO 

Ante o exposto, em consonância com os fundamentos detalhados, conheço do presente Recurso de Apelação, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Em razão do desprovimento do recurso e do trabalho adicional realizado em grau recursal, majoro os honorários advocatícios de sucumbência em 5% (cinco por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do que dispõe o art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

        DECISÃO: Acordam os componentes do(a) 2ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR, MANOEL DE SOUSA DOURADO e MARIA LUIZA DE MOURA MELLO E FREITAS.Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ENY MARCOS VIEIRA PONTES.SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 6 de março de 2026.

Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

Relator

Teresina, 19/03/2026