APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0823637-68.2022.8.18.0140
APELANTE: GIOVANA LYSSA SOARES NASCIMENTO
Advogado(s) do reclamante: LIVIA ARCANGELA NASCIMENTO MORAIS NOGUEIRA
APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamado: ARYPSON SILVA LEITE, ALBERTO ELIAS HIDD NETO, LETICIA REIS PESSOA, MARIA LUISA SOUSA E FERREIRA
RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS FORA DO ROL DA ANS. REALIZAÇÃO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INDEVIDO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais, relativos a procedimentos realizados antes da Lei nº 14.454/2022.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) obrigação de reembolso de procedimentos não incluídos no rol da ANS; (ii) ocorrência de dano moral por negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O rol da ANS era taxativo à época dos fatos, salvo hipóteses excepcionais não comprovadas.

2. A Lei nº 14.454/2022 não tem aplicação retroativa.

3. Inexistem provas de urgência ou de abusividade na negativa de cobertura.

4. A recusa foi legítima e não gera dano moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A Lei nº 14.454/2022 não retroage para alcançar procedimentos realizados antes de sua vigência.

2. Não há reembolso por procedimentos fora do rol da ANS sem comprovação dos requisitos legais à época dos fatos.

3. A negativa legítima de cobertura não configura dano moral.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 13/02/2026 a 25/02/2026, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Relator

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0823637-68.2022.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: GIOVANA LYSSA SOARES NASCIMENTO 
Advogado do(a) APELANTE: LIVIA ARCANGELA NASCIMENTO MORAIS NOGUEIRA - PI5166-A

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogados do(a) APELADO: ALBERTO ELIAS HIDD NETO - PI7106-A, ARYPSON SILVA LEITE - PI7922-A, LETICIA REIS PESSOA - PI14652-A, MARIA LUISA SOUSA E FERREIRA - PI20999-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Cuida-se de recurso de apelação interposto por Giovana Lyssa Soares Nascimento contra sentença proferida nos autos da ação de reembolso c/c indenização por danos morais proposta em face de Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico.

Na sentença, o juízo de primeira instância acolheu a tese de inexistência de obrigação de cobertura contratual para os procedimentos médicos pleiteados, por não constarem do rol da ANS e por terem sido realizados antes da vigência da Lei nº 14.454/2022, com fundamento nos arts. 487, I, e 373 do CPC, expondo as razões de decidir.

Ao final, julgou improcedente o pedido, nos termos do dispositivo, condenando a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, com suspensão da exigibilidade por força da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.(ID.27202248)

Em suas razões de apelação, a apelante sustenta, em síntese, que sofre de transtorno depressivo grave, tendo sido submetida a tratamento com eletroconvulsoterapia e teste farmacogenético, ambos prescritos por seu médico, em contexto de emergência motivado por sucessivas tentativas de autoextermínio.

Alega que a negativa de cobertura violou o art. 10-C da Lei nº 9.656/98, configurando prática abusiva e ilícita da operadora. Requer a reforma da sentença para que seja reconhecido o direito à cobertura dos procedimentos realizados e a condenação da apelada ao reembolso das despesas no valor de R$ 14.333,50, além da fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. (ID.27202249)

Em contrarrazões, a apelada Unimed Teresina pugna pela manutenção integral da sentença, defendendo que os procedimentos pleiteados não estavam incluídos no rol da ANS à época dos fatos e que a Lei nº 14.454/2022 não tem aplicação retroativa. Sustenta que a negativa de cobertura foi amparada contratualmente e conforme a regulamentação vigente, não havendo qualquer prática abusiva. (ID.27202252)

Participação do Ministério Público desnecessária diante da recomendação contida no Ofício-Circular nº 174/2021.

É o quanto basta relatar.

Passo ao voto.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, nos termos do art. 1.012, do Código de Processo Civil, recebo a presente apelação e determino o prosseguimento do feito.

Senhores Julgadores, a controvérsia cinge-se à possibilidade de reembolso, pela operadora de plano de saúde, das despesas realizadas com procedimentos não incluídos no rol da ANS à época dos fatos – eletroconvulsoterapia, teste farmacogenético e sessões de psicoterapia – bem como à existência ou não de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura, conforme delineado nas razões recursais e nas contrarrazões apresentadas.

O feito deve ser apreciado à luz da legislação e jurisprudência vigentes à época da realização dos procedimentos e da propositura da ação, em 07/06/2022, conforme se extrai da petição inicial e da sentença de primeiro grau (ID.27202248). Destaca-se que os procedimentos médicos foram custeados antes da entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, diploma que alterou a Lei nº 9.656/1998, para prever critérios objetivos de relativização da taxatividade do rol da ANS.

Contudo, conforme corretamente reconhecido pelo juízo a quo, inexiste previsão legal de retroatividade da Lei nº 14.454/2022, em respeito aos princípios da segurança jurídica e do ato jurídico perfeito (art. 6º da LINDB e art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça fixou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA . PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889 .704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9 .656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES . ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA . EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1 .889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n . 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889 .704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.4 . Embargos de divergência conhecidos e não providos.

(STJ - EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 18/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 24/04/2024)

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS admite seu afastamento apenas em situações excepcionais, desde que cumulativamente demonstrados a inexistência de substituto terapêutico eficaz incorporado ao rol, a prescrição do tratamento por profissional habilitado, a comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a inexistência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação do procedimento pretendido.

Tais requisitos não foram demonstrados nos autos.

A apelante alega urgência decorrente de conduta autolesiva, porém não apresentou laudo médico ou documento contemporâneo às despesas que comprove o caráter emergencial dos tratamentos realizados, conforme exigido pelo art. 12, I, “c”, da Lei nº 9.656/1998. Também não há qualquer elemento que comprove negativa abusiva ou injustificada por parte da operadora.

Ao contrário, a negativa de cobertura foi fundamentada na ausência de previsão contratual e no exercício regular de direito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil.

A recusa encontra respaldo no contrato firmado entre as partes e nas Resoluções Normativas nº 465/2021 e nº 428/2017 da ANS, que definem os limites das coberturas obrigatórias, conforme dispõe o art. 10, caput e §1º, da Lei nº 9.656/1998.

O STJ entende que não há direito a indenização por dano moral se a operadora do plano de saúde não agiu de forma abusiva. No caso, não houve quebra da boa-fé nem situação grave que justificasse um abalo à dignidade da autora. Apenas negar a cobertura, por si só, não gera dano moral. Como não ficou comprovada nenhuma conduta ilegal, urgência médica ou obrigação clara de cobrir o procedimento na época, a sentença que negou o pedido deve ser mantida, pois está de acordo com a lei e com decisões anteriores dos tribunais.

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação interposto por Giovana Lyssa Soares Nascimento e, no mérito, voto para NEGAR-LHE provimento, mantendo-se integralmente a sentença por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, sob condição suspensiva em razão da gratuidade da justiça.

Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Relator

Teresina, 05/03/2026