Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE HOME CARE PRESCRITO A PACIENTE IDOSO EM ESTADO CLÍNICO GRAVE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado do Piauí – IASPI contra sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de internação domiciliar (home care) a paciente idoso, acamado, com Alzheimer em estágio avançado, e o condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Sustenta a autarquia a legalidade da negativa em razão da ausência de previsão contratual e de comprovação técnica de elegibilidade ao serviço, além de impugnar a condenação por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação domiciliar prescrita por médico assistente ao segurado em condição clínica grave, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e de requisitos técnicos não comprovados; (ii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde gerido por autarquia estadual, embora de autogestão, está sujeito à legislação consumerista e aos princípios que regem os contratos de assistência suplementar à saúde, devendo prevalecer a dignidade da pessoa humana e a preservação da vida. A negativa de cobertura do home care, indicado como substituto da internação hospitalar por médico assistente, mostra-se abusiva, ainda que não expressamente prevista no contrato, pois caracteriza extensão do tratamento já coberto. O argumento da ausência de comprovação técnica mediante escalas ABEMID e NEAD é inválido, pois compete à própria operadora do plano realizar tal aferição, não podendo transferir essa obrigação ao segurado. A recusa fundamentada em razões administrativas, como ausência de prestadores credenciados ou limitação orçamentária, não justifica a supressão de tratamento essencial à manutenção da vida, sendo incompatível com a boa-fé contratual. A conduta abusiva do plano de saúde caracteriza inadimplemento contratual e enseja reparação por dano moral, o qual se presume in re ipsa em razão do sofrimento causado ao paciente e seus familiares em situação de extrema vulnerabilidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde de autogestão está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor e aos princípios da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato. É abusiva a negativa de cobertura de internação domiciliar (home care) prescrita como substitutiva da internação hospitalar, mesmo que não prevista contratualmente. A recusa de tratamento essencial em situação de grave comprometimento de saúde configura dano moral presumido, ensejando reparação civil. Cabe à operadora do plano aplicar os critérios técnicos para elegibilidade ao home care, não podendo imputar ao segurado a responsabilidade por essa verificação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; CPC, art. 85, § 11. Decreto Estadual n. 22.417/2023. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 19.04.2021, DJe 23.04.2021; STJ, REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14.02.2023, DJe 16.02.2023. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0804239-71.2022.8.18.0032 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara de Direito Público - Data 12/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0804239-71.2022.8.18.0032

EMBARGANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

EMBARGADO: JOSE JOAO DE ARAUJO, EMILIA DE ARAUJO LUZ

Advogado(s) do reclamado: DANILO JOSE ARAUJO LUZ SILVA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

EMENTA

 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE HOME CARE PRESCRITO A PACIENTE IDOSO EM ESTADO CLÍNICO GRAVE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado do Piauí – IASPI contra sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de internação domiciliar (home care) a paciente idoso, acamado, com Alzheimer em estágio avançado, e o condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Sustenta a autarquia a legalidade da negativa em razão da ausência de previsão contratual e de comprovação técnica de elegibilidade ao serviço, além de impugnar a condenação por dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de internação domiciliar prescrita por médico assistente ao segurado em condição clínica grave, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e de requisitos técnicos não comprovados; (ii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O plano de saúde gerido por autarquia estadual, embora de autogestão, está sujeito à legislação consumerista e aos princípios que regem os contratos de assistência suplementar à saúde, devendo prevalecer a dignidade da pessoa humana e a preservação da vida.

2. A negativa de cobertura do home care, indicado como substituto da internação hospitalar por médico assistente, mostra-se abusiva, ainda que não expressamente prevista no contrato, pois caracteriza extensão do tratamento já coberto.

3. O argumento da ausência de comprovação técnica mediante escalas ABEMID e NEAD é inválido, pois compete à própria operadora do plano realizar tal aferição, não podendo transferir essa obrigação ao segurado.

4. A recusa fundamentada em razões administrativas, como ausência de prestadores credenciados ou limitação orçamentária, não justifica a supressão de tratamento essencial à manutenção da vida, sendo incompatível com a boa-fé contratual.

5. A conduta abusiva do plano de saúde caracteriza inadimplemento contratual e enseja reparação por dano moral, o qual se presume in re ipsa em razão do sofrimento causado ao paciente e seus familiares em situação de extrema vulnerabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde de autogestão está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor e aos princípios da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato.

2. É abusiva a negativa de cobertura de internação domiciliar (home care) prescrita como substitutiva da internação hospitalar, mesmo que não prevista contratualmente.

3. A recusa de tratamento essencial em situação de grave comprometimento de saúde configura dano moral presumido, ensejando reparação civil.

4. Cabe à operadora do plano aplicar os critérios técnicos para elegibilidade ao home care, não podendo imputar ao segurado a responsabilidade por essa verificação.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e 51, IV; CPC, art. 85, § 11. Decreto Estadual n. 22.417/2023.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 19.04.2021, DJe 23.04.2021; STJ, REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14.02.2023, DJe 16.02.2023.

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ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes do(a) 2ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, nos termos do voto do(a) Relator(a): "voto pelo conhecimento e desprovimento da Apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado do Piauí - IASPI, mantendo-se integralmente a sentença. Majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC."

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí – IASPI contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Picos, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais inicialmente ajuizada por José João de Araújo Luz, posteriormente substituído processualmente por sua cônjuge e herdeiros em razão de seu falecimento no curso da demanda.

Conforme documentado nos autos, o segurado, idoso de 85 anos, encontrava-se acamado, portador de Doença de Alzheimer em estágio avançado, dependente integral de cuidados permanentes e submetido à prescrição médica que recomendava a substituição da internação hospitalar por tratamento domiciliar em regime de Home Care, medida considerada necessária para a manutenção de sua integridade e dignidade. O pedido administrativo foi negado pelo IASPI sob justificativa de inexistência de empresa credenciada em Picos/PI e de ausência de previsão orçamentária para fornecimento do serviço.

A sentença reconheceu a ilegitimidade passiva do Estado do Piauí, extinguindo o feito em relação a ele, e julgou parcialmente procedentes os pedidos em face do IASPI, reconhecendo a ilicitude da negativa de cobertura e condenando a autarquia ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, extinguindo, porém, o pedido de obrigação de fazer diante do falecimento do segurado.

Inconformado, o IASPI interpôs apelação sustentando, em síntese, que a parte autora não comprovou a elegibilidade ao Home Care mediante as tabelas ABEMID e NEAD, alegando que tais instrumentos seriam indispensáveis para determinar o grau de complexidade e a necessidade de internação domiciliar. Argumenta que a negativa decorreu de estrita observância às normas internas do PLAMTA, afastando qualquer ilícito. Afirma inexistência de dano moral e requer, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório (ID, 22319857).

A parte apelada apresentou contrarrazões, sustentando a legalidade da sentença, a necessidade do tratamento comprovada nos autos e a indevida interrupção da assistência pelo plano de saúde, em violação à boa-fé contratual e à jurisprudência consolidada do STJ (ID. 22319858).

Houve julgamento anterior da Apelação em sessão virtual, cujo acórdão foi posteriormente anulado em sede de Embargos de Declaração opostos pelo IASPI, em razão da omissão consistente na falta de apreciação de pedido tempestivo de retirada de pauta, formulado para assegurar o exercício do direito de sustentação oral em sessão síncrona. Sanado o vício, retorna o processo para novo julgamento.

É o relatório.

Determino a inclusão do feito em pauta por videoconferência.

 

VOTO DO RELATOR 

I – DO CONHECIMENTO DO RECURSO 

O presente recurso preenche os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, sendo tempestivo e adequado à espécie. Presentes, portanto, os pressupostos processuais e as condições da ação, dele conheço.

 

II – PRELIMINARMENTE: DA DIALETICIDADE RECURSAL 

Inicialmente, no tocante à preliminar de violação ao princípio da dialeticidade recursal, suscitada pelos Apelados, rejeito-a.

Embora a Apelação Cível (ID 22319857) reitere argumentos apresentados na fase de contestação, verifica-se que o recurso impugna de forma específica os fundamentos da sentença, notadamente no que concerne à ilicitude da negativa de cobertura do home care e à condenação por danos morais, opondo-se frontalmente à conclusão adotada pelo Juízo de piso.

A mera repetição de teses defensivas não configura, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade quando os fundamentos da sentença são devidamente confrontados, como ocorre no presente caso.

Preliminar afastada.

 

III – DO MÉRITO 

A controvérsia trazida à apreciação desta Câmara gira em torno da análise da legitimidade da negativa de cobertura de internação domiciliar prescrita por médico assistente a segurado idoso e em estado clínico de extrema fragilidade, bem como da consequente existência de dano moral indenizável.

É fundamental estabelecer a natureza da relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí (IASPI). Embora se trate de uma autarquia estadual que administra um plano de saúde de autogestão (PLAMTA), destinado aos servidores públicos, a finalidade essencial do serviço prestado é a assistência à saúde, que se enquadra na modalidade de saúde suplementar.

A prestação de assistência médica e hospitalar, mesmo por meio de uma autarquia, configura uma relação que deve observar a legislação protetiva, notadamente o Código de Defesa do Consumidor (CDC), em sua vertente principiológica, e as normas que regem os planos de saúde. A saúde é um direito fundamental de natureza social, conforme preconiza o art. 6º da Constituição Federal de 1988, e a saúde suplementar visa complementar a atuação do Estado, não podendo se sobrepor à dignidade da pessoa humana e à preservação da vida.

Cláusulas contratuais, ainda que previstas em regulamento administrativo, que impliquem limitação ou exclusão de tratamento essencial à garantia da vida, devem ser analisadas com a máxima cautela e à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

O IASPI/PLAMTA, ao atuar como operadora de plano de saúde, assume a responsabilidade de garantir o tratamento necessário aos seus segurados, não se admitindo que a rigidez formal de seu regulamento ou a sua natureza autárquica sejam utilizadas para frustrar o objeto primordial do contrato, que é a preservação da saúde e da vida dos seus beneficiários.

No que tange à abusividade da recusa de cobertura de internação domiciliar (home care), observa-se que o ponto central da insurgência recursal do IASPI reside na alegação de legitimidade da negativa por ausência de previsão contratual e falta de comprovação técnica de elegibilidade. Todavia, tais argumentos não encontram respaldo jurídico.

A tese da apelante sucumbe diante do entendimento consolidado de que a internação domiciliar, quando indicada pelo médico assistente como substituta da internação hospitalar, passa a ser uma extensão do tratamento coberto. No caso, o laudo médico atestava a gravidade do quadro clínico do segurado, portador de Alzheimer avançado, acamado e com dependência funcional integral, necessitando de suporte complexo que, em ambiente hospitalar, seria plenamente coberto (ID. 22319735). A substituição do ambiente hospitalar pelo domiciliar não altera a natureza da internação e objetiva proporcionar ao paciente um cuidado mais humanizado, alinhado ao princípio da dignidade da pessoa humana.

A recusa em custear o tratamento substitutivo, que se mostra menos oneroso para o plano e mais benéfico para o paciente, configura flagrante desequilíbrio contratual e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. O plano de saúde pode limitar a patologia coberta, mas não pode imiscuir-se na conduta médica para negar o meio mais adequado ao tratamento, especialmente quando há expressa indicação de substituição da internação hospitalar pela domiciliar.

Assim, a obrigação de fornecer internação atrai a obrigatoriedade de fornecer o seu substituto clínico, o home care.

De igual modo, o argumento de que o segurado não comprovou sua elegibilidade mediante as escalas ABEMID e NEAD é insubsistente. Conforme o regulamento do próprio PLAMTA (Decreto Estadual n. 22.417/2023), a responsabilidade pela aplicação de tais tabelas e pela realização da auditoria técnica é da própria operadora. A apelante busca transferir ao segurado um ônus que era seu, configurando um ilícito por venire contra factum proprium ao tentar se beneficiar da própria omissão.

Reforce-se que a negativa administrativa não se baseou em rejeição técnica, mas em justificativas puramente operacionais, como a inexistência de empresa credenciada em Picos/PI e falta de previsão orçamentária. Tais razões são alheias à condição clínica do paciente e não podem ser opostas ao segurado para negar tratamento essencial em quadro de tamanha gravidade.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que a recusa imotivada de tratamento prescrito por médico assistente, nos limites do contrato e com base clínica comprovada, constitui inadimplemento contratual apto a ensejar reparação civil. Ainda que o contrato não regulamente de forma detalhada a modalidade de atendimento domiciliar, sua exclusão tácita não pode ser presumida quando se está diante de procedimento substitutivo da internação hospitalar, especialmente se indicado como mais adequado ao paciente.

Nesse sentido:

 

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). BENEFICIÁRIO COM TETRAPLEGIA FLÁCIDA EM DECORRÊNCIA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA AMIOTRÓFICA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO AO CUSTO DIÁRIO DE UTI HOSPITALAR. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.1. Nos termos da jurisprudência do STJ, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021).2. Esclerece-se, ainda, que "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). BENEFICIÁRIO COM TETRAPLEGIA FLÁCIDA EM DECORRÊNCIA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA AMIOTRÓFICA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO AO CUSTO DIÁRIO DE UTI HOSPITALAR. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.1. Nos termos da jurisprudência do STJ, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021).2. Esclerece-se, ainda, que "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023).”

 

Estabelecida a abusividade da conduta, verifica-se a configuração do dano moral, que em casos de recusa indevida de tratamento de saúde em situações de extrema fragilidade, opera-se in re ipsa. O sofrimento imposto ao segurado idoso e aos seus familiares, que precisaram judicializar o direito em um momento de terminalidade, atinge diretamente a dignidade humana. O falecimento do segurado no curso da lide agrava a ofensa moral suportada pelos herdeiros agora habilitados.

Quanto ao montante indenizatório, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na origem atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Tal quantia serve tanto para mitigar o sofrimento das vítimas quanto para exercer o caráter pedagógico necessário para coibir a reiteração dessas condutas pelo plano de saúde, não representando enriquecimento sem causa.

Diante de todo o exposto, a sentença se revela bem fundamentada, alicerçada em prova robusta e alinhada à jurisprudência consolidada sobre o tema. O recurso, portanto, não merece provimento.

IV. DISPOSITIVO

Pelo exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento da Apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado do Piauí – IASPI, mantendo-se integralmente a sentença.

Majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

 

Sessão por Videoconferência da 2ª Câmara de Direito Público de 11/02/2026, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR.

 Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR, MARIA LUIZA DE MOURA MELLO E FREITAS e MARIO BASILIO DE MELO.

Ausência justificada Excelentíssimo Senhor Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO.

 Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, RAQUEL DE NAZARE PINTO COSTA NORMANDO.

Sustentou oralmente o Procurador do Estado: Dr. Marcelo Sekeff Budaruiche Lima (OAB/PI nº 9395)., e presente o Dr. DANILO JOSE ARAUJO LUZ SILVA - (PI21179-A).

 SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 11 de fevereiro de 2026.