EMENTA Plano de saúde. Apelação cível. Tratamento oncológico. Exame PET-CT com PSMA. Prescrição médica fundamentada. Rol da ANS. Caráter referencial (Lei nº 14.454/2022). Recusa indevida de cobertura. Abusividade contratual. Dano moral in re ipsa. CDC aplicado. Sentença mantida. Majoração dos honorários advocatícios. I. Caso em exame: Cuida-se de apelação cível interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença proferida pela 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à operadora de saúde o custeio do exame PET-CT com PSMA, indicado por médico assistente a paciente oncológico com histórico de adenocarcinoma de próstata. A operadora recusou o exame sob alegação de ausência no rol da ANS e inobservância das Diretrizes de Utilização (DUT 60). O juízo de origem entendeu pela abusividade da negativa, à luz do novo regime legal da Lei nº 14.454/2022, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. Questões em discussão: I. Aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde. II. Natureza do rol de procedimentos da ANS: caráter taxativo ou exemplificativo. III. Legalidade da negativa de cobertura de exame prescrito para acompanhamento de câncer. IV. Comprovação de eficácia do exame PET-CT com PSMA. V. Configuração de dano moral em razão da recusa indevida de cobertura. VI. Possibilidade de majoração dos honorários em sede recursal. III. Razões de decidir: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual, nos termos da Súmula 608 do STJ. A Lei nº 14.454/2022 atribuiu natureza referencial ao rol da ANS, exigindo, para cobertura de procedimento não listado, prescrição médica fundamentada e evidência científica comprovada — critérios atendidos no caso concreto. A operadora não demonstrou ausência de eficácia do exame, nem apresentou justificativa técnica válida para a recusa, configurando prática abusiva vedada pelo CDC. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que, em contexto de tratamento oncológico, a ausência do procedimento no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura. A negativa indevida comprometeu a segurança e integridade física do paciente, justificando a reparação por dano moral, arbitrada com moderação pelo juízo a quo. Mantida a sentença por seus próprios fundamentos, com majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo e teses: Com base nas razões expostas, nega-se provimento à apelação, mantendo-se integralmente a sentença e majorando-se os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação. Tese 1: "É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito para paciente oncológico, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, desde que atendidos os requisitos legais previstos na Lei nº 14.454/2022." Tese 2: "A recusa de cobertura baseada exclusivamente em cláusula contratual e em diretrizes da ANS afronta o direito fundamental à saúde e configura prática abusiva à luz do CDC." Tese 3: "A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do consumidor configura dano moral in re ipsa, independentemente de prova de prejuízo concreto." (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0850749-75.2023.8.18.0140 - Relator: OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 24/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0850749-75.2023.8.18.0140

APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: FRANCISCO DAS CHAGAS NOGUEIRA DE VASCONCELOS

Advogado(s) do reclamado: BRUNO MILTON SOUSA BATISTA, MARIA CLARA MENDES BATISTA, JOAO ULISSES DE BRITTO AZEDO

RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

 

EMENTA 

Plano de saúde. Apelação cível. Tratamento oncológico. Exame PET-CT com PSMA. Prescrição médica fundamentada. Rol da ANS. Caráter referencial (Lei nº 14.454/2022). Recusa indevida de cobertura. Abusividade contratual. Dano moral in re ipsa. CDC aplicado. Sentença mantida. Majoração dos honorários advocatícios.

I. Caso em exame:
Cuida-se de apelação cível interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença proferida pela 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à operadora de saúde o custeio do exame PET-CT com PSMA, indicado por médico assistente a paciente oncológico com histórico de adenocarcinoma de próstata.

A operadora recusou o exame sob alegação de ausência no rol da ANS e inobservância das Diretrizes de Utilização (DUT 60). O juízo de origem entendeu pela abusividade da negativa, à luz do novo regime legal da Lei nº 14.454/2022, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. Questões em discussão:
I. Aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde.
II. Natureza do rol de procedimentos da ANS: caráter taxativo ou exemplificativo.
III. Legalidade da negativa de cobertura de exame prescrito para acompanhamento de câncer.
IV. Comprovação de eficácia do exame PET-CT com PSMA.
V. Configuração de dano moral em razão da recusa indevida de cobertura.
VI. Possibilidade de majoração dos honorários em sede recursal.

III. Razões de decidir:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual, nos termos da Súmula 608 do STJ.

2. A Lei nº 14.454/2022 atribuiu natureza referencial ao rol da ANS, exigindo, para cobertura de procedimento não listado, prescrição médica fundamentada e evidência científica comprovada — critérios atendidos no caso concreto.

3. A operadora não demonstrou ausência de eficácia do exame, nem apresentou justificativa técnica válida para a recusa, configurando prática abusiva vedada pelo CDC.

4. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que, em contexto de tratamento oncológico, a ausência do procedimento no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura.

5. A negativa indevida comprometeu a segurança e integridade física do paciente, justificando a reparação por dano moral, arbitrada com moderação pelo juízo a quo.

6. Mantida a sentença por seus próprios fundamentos, com majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. Dispositivo e teses:
Com base nas razões expostas, nega-se provimento à apelação, mantendo-se integralmente a sentença e majorando-se os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.

Tese 1: "É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito para paciente oncológico, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, desde que atendidos os requisitos legais previstos na Lei nº 14.454/2022."

Tese 2: "A recusa de cobertura baseada exclusivamente em cláusula contratual e em diretrizes da ANS afronta o direito fundamental à saúde e configura prática abusiva à luz do CDC."

Tese 3: "A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do consumidor configura dano moral in re ipsa, independentemente de prova de prejuízo concreto."

RELATÓRIO

 

Trata-se de apelação cível interposta por Humana Assistência Médica LTDA contra sentença proferida pelo juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, movida por Francisco das Chagas Nogueira de Vasconcelos.

O autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela empresa ré desde 2017 e foi diagnosticado, em 2019, com adenocarcinoma de próstata, tendo se submetido à cirurgia de prostatectomia radical. Em 2023, após alteração nos níveis de PSA, o médico assistente solicitou a realização do exame PET-CT com PSMA, exame esse comumente indicado para rastreio de recidiva em pacientes oncológicos com histórico de câncer prostático.

A operadora negou a cobertura do exame, sob a justificativa de que não consta no Rol de Procedimentos da ANS e que o caso não se enquadrava nas Diretrizes de Utilização (DUT 60) da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência, determinando a realização do exame, e, ao final, julgou procedente o pedido, condenando a operadora: a) à obrigação de custear o exame prescrito; b) ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais; c) ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A operadora apelou, sustentando, em resumo, que a sentença violou a natureza contratual da relação, desconsiderou o caráter taxativo do rol da ANS, e que a negativa de cobertura foi legítima e amparada na legislação vigente, afastando a ocorrência de dano moral.

Apresentadas contrarrazões, os autos foram remetidos a esta Câmara.

Com vista ao Ministério Público, este opinou pelo desprovimento do recurso, defendendo a aplicação da Lei nº 14.454/2022, a proteção dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, e a manutenção integral da sentença.

É o relatório. 

 

VOTO

O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator):

 

1. Admissibilidade

 

Preenchidos os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer) e extrínsecos (gratuidade da justiça deferida/preparo, tempestividade e regularidade formal) de admissibilidade, CONHEÇO dos recursos apelatórios.

 

2 Preliminares

 

Sem preliminares a serem apreciadas.

 

3. Mérito

 

A presente relação está submetida às regras do CDC, conforme pacificado pelo STJ na Súmula 608:

 

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No caso, não se trata de plano de autogestão, mas de plano comercial, oferecido ao público em geral pela operadora Humana Saúde.

Como tal, o contrato celebrado é regido pelas normas de proteção ao consumidor, e, portanto, cláusulas limitativas de direitos fundamentais devem ser interpretadas com máxima restrição, sob pena de nulidade, nos termos do art. 51, IV e §1º do CDC.

A exclusão de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e controle de doença grave e coberta pelo contrato – como o câncer – configura cláusula abusiva, incompatível com a finalidade do serviço prestado e com o princípio da dignidade da pessoa humana, consagrado constitucionalmente.

O ponto central da controvérsia diz respeito à legalidade ou não da recusa de custeio do exame PET-CT com PSMA, indicado para paciente com histórico oncológico, com base na alegada ausência do procedimento no rol da ANS e no não enquadramento nas respectivas diretrizes de utilização (DUTs).

A apelante sustenta que a negativa está amparada nos artigos 10, §4º, e 16, VI, da Lei nº 9.656/98, nas Resoluções Normativas nº 465/2021 e nº 546/2022 da ANS, e na própria cláusula contratual. Argumenta que o exame não integra o rol obrigatório e que a recusa não pode ser considerada abusiva.

Essa tese, no entanto, não se sustenta diante do atual ordenamento jurídico e entendimento jurisprudencial consolidado.

A Lei nº 14.454/2022, em vigor desde setembro de 2022, alterou significativamente o regime jurídico do rol da ANS. Passou-se a reconhecer expressamente seu caráter referencial, e não mais taxativo de maneira absoluta, nos seguintes termos:

Art. 10, §12 e 13 – § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

No caso concreto, todos os requisitos legais estão inequivocamente atendidos: a) O exame PET-CT com PSMA tem eficácia científica comprovada, sendo amplamente aceito na prática médica para avaliação de recidiva bioquímica em câncer de próstata; b) Foi prescrito por profissional médico devidamente habilitado, com fundamentação clínica plausível e compatível com o quadro do autor; d) Não há notícia de que o exame seja experimental ou não aprovado pela ANVISA.

Não se trata, portanto, de discutir o mérito da escolha terapêutica, que não compete à operadora de saúde, mas sim ao médico assistente. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente firmado que, em se tratando de tratamento oncológico, a ausência de previsão no rol da ANS não justifica a recusa de cobertura, conforme ilustram os seguintes precedentes:

"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF e 211 DO STJ. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PET-CT. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.
2. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ.
3. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora.
4. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes.
4.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do exame integrante do tratamento de câncer da parte agravada (PET-CT), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.
5. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).
6. Agravo interno que se nega provimento." (AgInt no AREsp n. 2.488.872/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024)

"AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ASSOCIAÇÃO SEM FINS LUCRATIVOS SOB A MODALIDADE DENOMINADA AUTOGESTÃO. IDOSO COM NEOPLASIA EM ESTADO AVANÇADO. RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ESPECIAL DE QUIMIOTERAPIA. DISCUSSÃO DA NATUREZA DO ROL DA ANS.
IRRELEVÂNCIA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO.
SÚMULA N. 7/STJ.
1. A orientação desta Corte é no sentido de que" o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS "(AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).
2. A taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Precedentes.
3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).
4. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem acerca de estar configurado o dano moral, assim como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula n. 7/STJ.
Agravo interno improvido."
(AgInt no REsp n. 1.997.656/CE, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024)

 

"AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE RETO ALTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.
Precedentes.
2. Agravo interno a que se nega provimento."
(AgInt no REsp n. 2.004.990/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 16.3.2023)

Desse modo, mostra-se claramente abusiva a conduta da operadora apelante, ao negar cobertura com base apenas em critérios administrativos e contratuais, em afronta à legislação vigente, à boa-fé objetiva e ao dever de cooperação.

3. Do dano moral

A negativa injustificada de cobertura de exame prescrito para diagnóstico de recidiva oncológica ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano e enseja reparação por dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência dominante do STJ:

A conduta da operadora, ao negar o exame a paciente idoso, acometido de doença grave e potencialmente letal, retardando o diagnóstico e o tratamento adequado, não apenas representa descumprimento contratual, mas compromete a própria segurança e integridade física do consumidor, justificando a fixação de reparação moral.

O valor fixado pelo juízo de origem – R$ 5.000,00 – observa os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica da indenização, não merecendo qualquer redução.

 

4 Dispositivo

 

Diante do exposto, nego provimento à apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de sucumbência, fixados na origem em 10% sobre o valor da condenação, para 15%, em favor dos patronos da parte apelada, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal e o desprovimento integral do recurso.

Preclusas as vias impugnativas, encaminhem-se os autos ao juízo de origem.

Teresina/PI, data registrada no sistema.

 

Desembargador Olímpio José Passos Galvão.

Relator

 

 

Teresina, 24/02/2026