EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA FORA DA ÁREA DE COBERTURA. CRIANÇA COM LEUCEMIA EM ESTADO GRAVE. MANUTENÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo formulado em Agravo de Instrumento, mantendo a eficácia de decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais, com pedido de tutela de urgência. A decisão liminar determinou o custeio integral, pela operadora, da internação e tratamento de menor com quadro grave de saúde (Leucemia Linfóide Aguda de células B), em hospital fora da área de abrangência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde com cobertura regional está obrigada a custear tratamento de urgência fora da área de abrangência contratada; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência em tais hipóteses. III. RAZÕES DE DECIDIR A concessão de efeito suspensivo a decisões liminares exige a demonstração cumulativa da verossimilhança das alegações e do risco de dano irreparável (CPC, art. 995, parágrafo único), o que não restou comprovado pela parte agravante. A jurisprudência do STJ admite mitigação da taxatividade do Rol da ANS em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência/emergência e inexistência de tratamento adequado na rede credenciada. O quadro clínico do menor, com risco de morte iminente, justifica a necessidade de internação imediata em unidade hospitalar fora da rede e do Estado, diante da urgência e da ausência de alternativas eficazes na rede contratada. Cláusulas contratuais que impõem limitações de cobertura devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor e da função social do contrato, sendo afastadas quando violarem princípios da boa-fé e colocarem em risco a saúde e a vida do consumidor (arts. 421 e 422 do CC; art. 35-C da Lei 9.656/98). A suspensão da decisão agravada, no estágio atual do processo, causaria risco desproporcional à parte autora, menor em estado crítico de saúde, cuja integridade física e continuidade da vida dependem da manutenção do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde com cobertura regional deve custear, em caráter excepcional, tratamento de urgência fora da área contratada, quando inexistente alternativa viável na rede credenciada. A urgência médica e o risco de morte autorizam a concessão de tutela antecipada para garantir a efetividade do direito à saúde, ainda que o tratamento não conste do rol da ANS ou esteja fora da área de cobertura do plano. A ausência dos requisitos legais do art. 995, parágrafo único, do CPC impede a concessão de efeito suspensivo em agravo de instrumento. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 995, parágrafo único, 1.019, I, 300 e 536, § 1º; CC, arts. 421 e 422; Lei 9.656/98, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP; TJ-MG, Apelação Cível n° 34399503420138130024, Rel. Des. José de Carvalho Barbosa, j. 20.09.2024. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0760065-68.2025.8.18.0000 - Relator: LUCICLEIDE PEREIRA BELO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 18/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) N^o 0760065-68.2025.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: V. M. C. M.

 

RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

 

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA FORA DA ÁREA DE COBERTURA. CRIANÇA COM LEUCEMIA EM ESTADO GRAVE. MANUTENÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo formulado em Agravo de Instrumento, mantendo a eficácia de decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais, com pedido de tutela de urgência. A decisão liminar determinou o custeio integral, pela operadora, da internação e tratamento de menor com quadro grave de saúde (Leucemia Linfóide Aguda de células B), em hospital fora da área de abrangência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde com cobertura regional está obrigada a custear tratamento de urgência fora da área de abrangência contratada; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência em tais hipóteses.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão de efeito suspensivo a decisões liminares exige a demonstração cumulativa da verossimilhança das alegações e do risco de dano irreparável (CPC, art. 995, parágrafo único), o que não restou comprovado pela parte agravante.

A jurisprudência do STJ admite mitigação da taxatividade do Rol da ANS em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência/emergência e inexistência de tratamento adequado na rede credenciada.

O quadro clínico do menor, com risco de morte iminente, justifica a necessidade de internação imediata em unidade hospitalar fora da rede e do Estado, diante da urgência e da ausência de alternativas eficazes na rede contratada.

Cláusulas contratuais que impõem limitações de cobertura devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor e da função social do contrato, sendo afastadas quando violarem princípios da boa-fé e colocarem em risco a saúde e a vida do consumidor (arts. 421 e 422 do CC; art. 35-C da Lei 9.656/98).

A suspensão da decisão agravada, no estágio atual do processo, causaria risco desproporcional à parte autora, menor em estado crítico de saúde, cuja integridade física e continuidade da vida dependem da manutenção do tratamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde com cobertura regional deve custear, em caráter excepcional, tratamento de urgência fora da área contratada, quando inexistente alternativa viável na rede credenciada.

A urgência médica e o risco de morte autorizam a concessão de tutela antecipada para garantir a efetividade do direito à saúde, ainda que o tratamento não conste do rol da ANS ou esteja fora da área de cobertura do plano.

A ausência dos requisitos legais do art. 995, parágrafo único, do CPC impede a concessão de efeito suspensivo em agravo de instrumento.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 995, parágrafo único, 1.019, I, 300 e 536, § 1º; CC, arts. 421 e 422; Lei 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP; TJ-MG, Apelação Cível n° 34399503420138130024, Rel. Des. José de Carvalho Barbosa, j. 20.09.2024.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ACÓRDÃO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): LUCICLEIDE PEREIRA BELO, RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS e FERNANDO LOPES E SILVA NETO. Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES. SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RELATÓRIO

 

 

 

 

 

 

 

Vistos.

Trata-se de AGRAVO INTERNO CÍVEL interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA contra VICTOR MANOEL COUTINHO MINEIRO, em face de decisão proferida nos autos do presente AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Em decisão (id. 26877076), esta Relatoria negou o pedido de efeito suspensivo formulado pelo plano de saúde, por ausência de preenchimento dos requisitos da medida vindicada, mantendo a decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS, CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ESPECÍFICA INAUDITA ALTERA PARS (proc. n° 0842068-48.2025.8.18.0140), que concedeu a liminar requerida pela autora, nos seguintes termos:

Ante o exposto: 1) defiro o pedido de justiça gratuita; 2) presentes os requisitos legais, com fundamento no art. 300, e no art. 536, §1º, do Código de Processo Civil, CONCEDO a tutela de urgência, “inaudita altera pars”, e DETERMINO que a ré, HUMANA SAÚDE, autorize e custeie, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, de forma integral e ilimitada, a internação do Autor na UTI do Hospital Erastinho, bem como todos os tratamentos, procedimentos, exames, materiais, medicamentos (incluindo quimioterápicos) e honorários médicos necessários, enquanto perdurar a necessidade clínica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitadas ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de recrudescimento em caso de reiterado descumprimento, e adoção de outras medidas mais gravosas

Irresignado, a parte agravante requer a retratação da decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo pleiteado, reiterando os fundamentos jurídicos anteriormente expostos. Argumenta que a decisão agravada impôs obrigação de custeio de tratamento fora da rede e da área de cobertura contratada, sem observar os limites contratuais e legais. Reforça que a operadora sequer teve a chance de ofertar o tratamento dentro da rede credenciada. Invoca precedentes do STJ que reconhecem a validade das cláusulas de limitação geográfica e da taxatividade do rol da ANS, requerendo, em última hipótese, que a cobertura seja limitada aos valores praticados em Teresina–PI.

A parte agravada, apesar de regularmente intimada, não ofereceu contrarrazões ao Agravo Interno. 

É o relatório. Inclua-se em pauta VIRTUAL.

 

 

 

VOTO

 

REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Recurso tempestivo e formalmente regular.

Preenchidos os demais requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do recurso.

MÉRITO

No mérito, não assiste razão ao Agravante. 

A priori, insta salientar que decisão monocrática, ora agravada, indeferiu o pedido de efeito suspensivo por ausência de demonstração da verossimilhança das alegações recursais e do perigo de dano irreparável, elementos esses indispensáveis à concessão da medida nos termos do art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I, do Código de Processo Civil.

A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade, ou não, da operadora de plano de saúde com cobertura regional custear tratamento médico de urgência fora da área de abrangência contratada, especialmente quando tal tratamento sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Com efeito, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, mesmo após o julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em que se firmou a taxatividade do Rol da ANS como regra, admite mitigações em hipóteses excepcionais. 

In casu, o laudo médico que acompanha os autos aponta quadro gravíssimo de saúde do menor, diagnosticado com Leucemia Linfóide Aguda de células B, em estágio crítico, com risco de morte iminente decorrente de Síndrome de Lise Tumoral. Portanto, nesse contexto, a urgência e a necessidade da internação em unidade especializada fora do Estado do Piauí, bem como a concessão da tutela antecipada para assegurar a continuidade do tratamento, encontram-se devidamente justificadas nos autos.

Ademais, ainda que o contrato preveja limitação geográfica da cobertura e exclusão de procedimentos não constantes do Rol da ANS, essas cláusulas devem ser interpretadas sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, notadamente à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos dos arts. 421 e 422 do Código Civil, bem como do art. art. 35-C da Lei 9.656/98. 

Nesse sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE ATAQUE AOS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA - REJEIÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. Não se há de falar em não conhecimento do recurso, por ausência de ataque aos fundamentos da sentença, se a parte recorrente expõe de forma clara as razões pelas quais pretende ver reformada a sentença. A cláusula de limitação geográfica de abrangência do plano de saúde não prevalece na hipótese de tratamento de urgência/emergência, tendo em vista que o art. 35-C da Lei nº 9 .656/98 determina que, nesses casos, a cobertura é obrigatória. (TJ-MG - Apelação Cível: 34399503420138130024, Relator.: Des.(a) José de Carvalho Barbosa, Data de Julgamento: 20/09/2024, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/09/2024)

Assim, consoante pacífica jurisprudência, em hipóteses de urgência/emergência e ausência de tratamento adequado na rede credenciada, o dever de cobertura se impõe à operadora de plano de saúde, ainda que fora da área contratada, especialmente quando se trata de preservar a vida e a saúde de menor em estado crítico.

Outrossim, destaco que a concessão de efeito suspensivo no bojo do agravo de instrumento exige a presença concomitante de dois requisitos indispensáveis, nos termos do art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Tais pressupostos, entretanto, não restaram comprovados nos autos pela parte agravante, razão pela qual se impõe a preservação da eficácia da decisão monocrática agravada.

Por fim, reitero que a suspensão da decisão agravada, neste momento processual, revela-se potencialmente gravosa à parte adversa, porquanto é justamente ela quem se encontra em situação de vulnerabilidade concreta e iminente, estando devidamente caracterizado o periculum in mora em seu favor, especialmente diante da urgência do tratamento médico prescrito ao menor, cuja condição clínica demonstra risco substancial à sua integridade e à própria continuidade da vida.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão monocrática impugnada em todos os seus  termos.

É como voto.

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

 Relatora